婁君 沈陽市德濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科 （遼寧 沈陽 110042）

更換永久人工心臟起搏器臨床分析

婁君 沈陽市德濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科 （遼寧 沈陽 110042）

目的：分析永久人工心臟起搏器更換原因及評價舊電極的參數(shù)功能。方法：起搏器更換病例共59例，男36例，女23例，年齡（70±8）歲（29～87歲），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯27例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征32例。單腔起搏器36例，雙腔起搏器23例，起搏器平均使用時間（86±11）個月（48～142個月），共更換電極10例次，更換過程中Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者均預(yù)置臨時起搏器加以保護(hù)。結(jié)果：起搏器更換術(shù)原因為起搏器電池自然耗竭46例次，電池提前耗竭13例。電極導(dǎo)線更換原因：起搏器由單腔換為雙腔時更換電極6例，起搏閾值過高、電極阻抗過低、膈肌收縮及囊袋感染各1例。更換起搏器時心室、心房起搏閾值（（1.1±0.4） V、（1.2±0.5） V）與首次植入時的閾值（（0.5±0.2）V、（0.6±0.3）V）相比較明顯高（P＜0.01）。更換時心室、心房電極阻抗（（640.7±171.5）Ω、（637.2±143.6）Ω），R波、P波振幅（（11.0±3.4）mV、（3.8±1.8）mV）與首次植入時（（596.3±169.5）Ω、（623.7±135.1）Ω），（（10.3±3.8）mV、（3.7±1.7）mV）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＞0.05）。結(jié)論：起搏器更換主要原因為電池自然耗竭，電池提前耗竭與不能按時隨訪有關(guān)；起搏器更換時大部分電極可以繼續(xù)使用；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者在更換時需置入臨時起搏器加以保護(hù)。

心臟起搏器 永久 臨時 電極導(dǎo)線 更換

永久人工心臟起搏器在臨床中的應(yīng)用已經(jīng)有幾十年的歷史，特別是在緩慢性心律失常的治療中其已成為一種不可或缺的重要手段。隨著起搏器植入數(shù)量的不斷增加，患者生活質(zhì)量逐漸提高，患者壽命得以延長，永久起搏器的更換也逐漸增多。本研究針對59例次起搏器更換術(shù)的資料進(jìn)行回顧性研究，旨在分析永久人工心臟起搏器更換原因及評價舊電極的參數(shù)功能，為心臟起搏器更好地在臨床上應(yīng)用提供幫助。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1999年9月～2008年3月在本院行起搏器更換術(shù)的59例患者，男36例，女23例，年齡（70±8）歲（29～87歲）。其中Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）27例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）32例。單腔起搏器36例，雙腔起搏器23例，起搏器平均使用時間（86±11）個月（48～142個月），共更換電極導(dǎo)線10例次，更換過程中Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者均預(yù)置臨時起搏器加以保護(hù)。

1.2 方法

根據(jù)心電圖檢查和起搏器程控儀測試符合更換條件的，予以起搏器更換術(shù)。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，更換術(shù)中均預(yù)置臨時起搏器加以保護(hù)。使用BIOTRONlC ERA 300型起搏器分析儀直接測量原心房心室電極參數(shù)，起搏閾值≤1.5 V，電極阻抗300～1000Ω者繼續(xù)使用原電極連接新的起搏器；若測試起搏閾值＞1.5 V，電極阻抗過高或過低則包埋舊電極，行鎖骨下靜脈穿刺植入新電極；針對囊袋感染的1例患者，切開感染的囊袋將電極與起搏器分離并取出起搏器，同時進(jìn)行局部清創(chuàng)；將起搏器消毒處理后換用新的電極在對側(cè)成功植入。由VVI型更換為DDD型起搏器者，新植入心房電極和原心室電極一起與新起搏器連接。由DDD型更換為VVI型起搏器者，將原心房電極包埋原心室電極與新起搏器連接。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

起搏器更換共63例次，平均使用時間（86±11）個月（48～142個月）。其中起搏器電池自然耗竭46例次（78%），電池提前耗竭13例（22%）；更換電極10例次，其中起搏器由單腔換為雙腔時更換電極6例，起搏閾值過高、電極阻抗過低、膈肌收縮及囊袋感染各1例（表1）。更換起搏器時測試心室及心房起搏閾值均比首次植入時明顯增高（P＜0.01）；更換時的心室及心房電極阻抗、R波及P波振幅與首次植入時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.討論

起搏器植入后數(shù)年均要面臨一個重要問題——起搏器更換。對于起搏器使用壽命生產(chǎn)廠家都有很明確規(guī)定，包括現(xiàn)有起搏器使用指南也有明確地界定，單腔起搏器使用壽命為8～10年左右，雙腔一般為6～8年[1]。起搏器更換原因主要就是電池耗竭，當(dāng)起搏器電池電壓≤2.4V，電池阻抗升至8000～10000Ω時，起搏頻率下降3～5次/min，脈寬延長0.1～0.2ms時為更換起搏器指征[2]。本院59例起搏器更換者平均起搏器使用壽命為（86±11）個月，電池耗竭是起搏器更換的主要原因，其中達(dá)到規(guī)定使用期限（電池自然耗竭）的共46例占總數(shù)的78%，電池提前耗竭13例占總數(shù)的22%，這與國內(nèi)的報道結(jié)果相似，電池自然耗竭是起搏器更換的主要原因[3]。電池提前耗竭的比例略顯較高，這主要因為部分患者沒有按時隨訪，不能程控起搏器相關(guān)參數(shù)，使起搏器不能發(fā)揮最大功效，而耗電增加，導(dǎo)致電池提前耗竭。故對起搏器術(shù)后的患者隨訪尤為重要，本研究認(rèn)為隨訪時間為術(shù)后3個月、6個月各1次，第7個月后每年1次，到達(dá)質(zhì)保期的前1年開始至少每3月1次，到質(zhì)保期的前半年每月1次；通過隨訪程控起搏器各項參數(shù)，一方面根據(jù)需要調(diào)整相關(guān)參數(shù)，使起搏器能發(fā)揮最大功效，另一方面確保及時發(fā)現(xiàn)電池耗竭和起搏系統(tǒng)異常。本院更換的59例患者中，有27例是Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，為防止起搏器依賴，對這一類患者在更換時預(yù)置臨時起搏器加以術(shù)中保護(hù)，更換時無一例發(fā)生心臟意外事件；更換時如果為完全起搏依賴，無自主心律，測試參數(shù)時很難得到準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，特別是起搏閾值和R波振幅，本組中有2例為此種情況，鑒于更換前起搏器程控各項參數(shù)基本穩(wěn)定，電池符合更換指證，更換后隨訪近4年未見心臟不良事件發(fā)生，起搏器各項參數(shù)指標(biāo)良好。

如前述，由于起搏器電池耗竭原因，對起搏器使用年限有較明確規(guī)定；但對電極導(dǎo)線的使用年限尚無統(tǒng)一的規(guī)定。一般認(rèn)為，針對心室電極導(dǎo)線，若阻抗在穩(wěn)定的脈寬

（0.5ms）和恒定的輸出（5.0V）條件下在300～1000Ω范圍、起搏閾值2.5V以下、自主心律R波振幅大于2.5mV，原電極可繼續(xù)使用；而對心房電極參數(shù)沒有特別界定，有人認(rèn)為參照心室電極，符合上述條件可考慮繼續(xù)使用原心房電極導(dǎo)線[4～6]。本院59例患者更換起搏器時電極導(dǎo)線測試顯示：無論是心房還是心室電極，其阻抗和振幅均與首次植入時差別不大，雖然阻抗比首次植入時略高，但絕大多數(shù)在300～1000Ω范圍內(nèi)；而起搏閾值比首次植入時明顯升高，且有統(tǒng)計學(xué)意義，差異顯著性，但大多數(shù)起搏閾值在2.5V以下；故對多數(shù)患者，起搏器更換時原電極導(dǎo)線可繼續(xù)使用，通過1～5年隨訪，起搏器參數(shù)穩(wěn)定，未見心臟不良情況發(fā)生。本組59例更換起搏器患者中，有10例更換電極導(dǎo)線，其中有6例是由單腔換為雙腔起搏器時，植入新的電極導(dǎo)線；有1例測試電極導(dǎo)線閾值過高（4.0V），而更換心室電極，更換后的閾值為0.5V；有1例測試電極阻抗為205Ω，由于阻抗過低，可靠性能差，也更換了心室電極，更換后阻抗為686Ω；還有1例當(dāng)3.0V起搏時，患者就出現(xiàn)膈肌收縮明顯，雖然各項參數(shù)測試良好，為避免因此帶來的副作用，也為之更換了心室電極；所以在起搏器更換時，除了測試各項參數(shù)符合條件外，還應(yīng)考慮患者的方便和舒適，盡量提高患者的生活質(zhì)量；另1例患者因合并有慢性腎臟疾病需行血液凈化治療，因須肝素化處理，且起搏器更換手術(shù)時間偏長，導(dǎo)致起搏器更換后出現(xiàn)囊袋感染，發(fā)現(xiàn)后立即取出起搏器，將囊袋徹底清創(chuàng)控制感染愈合良好，并將原起搏器嚴(yán)格消毒后換用新電極導(dǎo)線在對側(cè)重新植入[7]。上述更換新電極后，原廢用電極導(dǎo)線均未從心腔拔除，而采用將廢用電極導(dǎo)線遠(yuǎn)心端多余部分剪斷后絕緣處理包埋在囊袋內(nèi)，隨訪多年后未見起搏器不良事件發(fā)生。

表1. 起搏器及電極更換情況

表2. 首次植入與更換時測定參數(shù)比較

臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格掌握起搏器及電極更換指征，做好起搏器的隨訪工作，使起搏器發(fā)揮最大功效，盡量提高起搏器使用者的生活質(zhì)量，希望對此能有所幫助。

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1006-6586(2016)09-0031-03

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