鄭少良 李軍禮 陸述強(qiáng) 卓詩勤 福建省寧德市屏南縣醫(yī)院骨科 （福建 寧德 352300）

老年股骨粗隆間骨折患者的內(nèi)固定治療策略研究

鄭少良 李軍禮 陸述強(qiáng) 卓詩勤 福建省寧德市屏南縣醫(yī)院骨科 （福建 寧德 352300）

目的：分析對(duì)股骨粗隆間骨折老年患者實(shí)施治療時(shí)施予不同內(nèi)固定術(shù)的臨床效果。方法：篩選60例因患股骨粗隆間骨折進(jìn)入本院接受治療的老年患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分組，一組給予股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療（P組，30例），一組給予動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)治療（D組，30例），比對(duì)兩組治療的效果。結(jié)果：P組術(shù)中失血量明顯較D組少，手術(shù)、住院、骨折愈合的時(shí)間明顯較D組短；術(shù)后1年，P組Harris評(píng)分明顯較D組高，P組治療總有效率明顯較D組高，且P組并發(fā)癥發(fā)生的概率是6.7%，與D組的20.0%比對(duì)明顯較低（P＜0.05）。結(jié)論：老年股骨粗隆間骨折患者的內(nèi)固定治療中，相較于DHS術(shù)，PFNA術(shù)效果更為優(yōu)越，術(shù)后恢復(fù)更快。

老年股骨粗隆間骨折 內(nèi)固定治療 效果

對(duì)于老年人而言，股骨粗隆間骨折屬于常見的一種髖部骨折，多因跌倒、交通事故所致，常見的表現(xiàn)是大粗隆部腫脹、有明顯壓痛、行動(dòng)受到限制等。近年來，隨著老年化進(jìn)程的不斷加快，此病發(fā)生率不斷呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)[1]。對(duì)于此疾病的治療，傳統(tǒng)臨床上以保守治療為主，但有較多的并發(fā)癥，恢復(fù)極為緩慢。因此，在對(duì)患者實(shí)施全面身體檢查，明確沒有明顯手術(shù)禁忌癥存在的前提下，還是應(yīng)該及時(shí)施予手術(shù)治療。近年來，本院在治療此類患者的方式中，常用的有兩種，即股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)、動(dòng)力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）內(nèi)固定術(shù)，為了對(duì)比這兩種內(nèi)固定術(shù)的效果，本次研究對(duì)60例患者進(jìn)行分組對(duì)照，分別采用以上兩種手術(shù)展開治療，比對(duì)其臨床效果，現(xiàn)對(duì)研究進(jìn)行如下呈現(xiàn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2014年12月到2015年12月在本院治療的老年股骨粗隆間骨折患者60例作為此次研究對(duì)象，男性35例，女性25例，年齡62～78歲，平均年齡（70±3.5）歲，37例患者為右側(cè)，23例患者為左側(cè)，23例為Ia型，17例為Ib型，7例為Ic型，6例為Id型，7例為II型。所選患者均在相關(guān)臨床上檢查下被明確確診為股骨粗隆間骨折，已將病理性、陳舊性骨折、合并其他嚴(yán)重機(jī)體疾病、存在手術(shù)禁忌癥等患者排除在外。研究前已將此次研究詳細(xì)告知患者，都同意參與到其中，為了便于對(duì)照分析的進(jìn)行，隨機(jī)將60例患者分組P組30例與D組30例，客觀性比對(duì)其一般資料，未見突出的差異，（P＞0.05），可在下文進(jìn)行比對(duì)分析。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入醫(yī)院后，均及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)檢查與常規(guī)性對(duì)癥藥物治療，對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行盡快安排。

P組接受PFNA手術(shù)治療：行常規(guī)性消毒與麻醉后，在C型臂X射線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，滿意后，作一縱行切口于大粗隆間頂端，將導(dǎo)針置入股骨髓腔，應(yīng)用17mm的空心鉆對(duì)近端髓腔進(jìn)行擴(kuò)張，順著導(dǎo)針將PFNA主釘插入，將導(dǎo)針拔出，于C型臂X射線機(jī)透視下將導(dǎo)針打入股骨頭頸內(nèi)，正位保持在股骨頭中線稍下偏的位置，側(cè)位保持在股骨頸正中處，順著導(dǎo)針將螺旋刀片打入到股骨頭內(nèi)到達(dá)位置后對(duì)刀片進(jìn)行鎖定，將遠(yuǎn)端交鎖螺釘、尾冒擰入，應(yīng)用生理鹽水對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行沖洗，對(duì)引流管進(jìn)行放置后，逐層對(duì)切口進(jìn)行關(guān)閉，術(shù)畢。

D組給予DHS內(nèi)固定術(shù)治療：作與P組一致的手術(shù)準(zhǔn)備、切口、牽引復(fù)位后，于大粗隆下安放定位器，將克氏針鉆入，對(duì)進(jìn)釘位置進(jìn)行確定，在C型臂X射線機(jī)下觀察正、側(cè)位，對(duì)克氏針進(jìn)入股骨頭頸中的情況進(jìn)行確定，滿意后，沿著克氏針進(jìn)行擴(kuò)孔，對(duì)進(jìn)針深度進(jìn)行測(cè)量后，將適合于患者的滑動(dòng)螺釘擰入，至股骨軟骨下5至10mm，置入將合適的套管鋼板，順次將皮質(zhì)骨螺釘打入，并進(jìn)行固定后，將加壓尾釘擰入，對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的情況進(jìn)行檢查，再次用C型臂X射線機(jī)觀察，滿意后，以生理鹽水沖洗切口，施予止血措施，將引流管置入后，逐層對(duì)切口進(jìn)行關(guān)閉，完成治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者實(shí)施為期12個(gè)月的隨訪。①記錄并比較兩組手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年Harris評(píng)分等，Harris評(píng)分100分是總分，分?jǐn)?shù)越高，顯示髖關(guān)節(jié)功能越好[2]。②判定兩組臨床效果：“治愈”：患者骨折全部愈合，痛感全部消失，髖關(guān)節(jié)的功能已經(jīng)恢復(fù)正常；“顯效”：患者骨折愈合較為良好，痛感基本上消失，髖關(guān)節(jié)功能與骨折前接近；“有效”：患者骨折愈合為一般，偶有痛感出現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)功能有一定改善；“無效”：骨折未愈合，疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)功能沒有明顯改善。治療總有效率是治愈率、顯效率、有效率之和。③觀察兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次以SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)與恢復(fù)情況

P組手術(shù)時(shí)間是（67.4±6.8）min，術(shù)中失血量是（182.5±22.7）mL，術(shù)后住院的時(shí)間是（15.3±3.3）d，骨折愈合的時(shí)間是（10.2±1.5）周；D組手術(shù)的時(shí)間是（85.1±9.3）min，術(shù)中失血量是（265.7±33.5）mL，住院時(shí)間是（19.3±3.5）d，骨折愈合的時(shí)間是（14.2±1.6）周。兩組進(jìn)行比對(duì)，P組術(shù)中失血量明顯較少，手術(shù)、住院、骨折愈合的時(shí)間明顯較短（P＜0.05）。術(shù)后1年，P組Harris評(píng)分是（91.3±5.2）分，D組是（80.6±5.6）分，兩組進(jìn)行比對(duì)，P組明顯較高（P＜0.05）。

2.2 比對(duì)兩組臨床效果

P組“治愈”的有12例，“顯效”的有15例，“有效”的有2例，1例為“無效”，治療總有效率是96.7%（29/30）；D組7例為“治愈”，5例為“有效”，12例為“顯效”，6例為“無效”，治療總有效率是80.0%（24/30）。兩組治療總有效率進(jìn)行比對(duì)，P組明顯較高（P＜0.05）。見案例1、2（圖a、b、c、d）。

案例1：患者1，男，65歲，行DHS，術(shù)前X射線片（圖a），術(shù)后X射線片（圖b）；

案例2：患者2，男，60歲，行PFNA，術(shù)前X射線片（圖c），術(shù)后X射線片（圖d）。

2.3 比對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后P組1例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，發(fā)生并發(fā)癥的概率是6.7%（2/30）；D組2例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，2例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，1例出現(xiàn)股骨頭壞死，1例出現(xiàn)肢體縮短，發(fā)生并發(fā)癥的概率是20.0%（6/30）。兩組進(jìn)行比對(duì)，P組明顯較低（P＜0.05）。

3.討論

大多數(shù)老年人都有骨質(zhì)疏松存在，一旦有跌倒意外發(fā)生，股骨粗隆間骨折極易出現(xiàn)，對(duì)其生命健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。近年來，隨著交通、建筑行業(yè)的不斷發(fā)展進(jìn)步，因交通、墜落意外所致的骨折發(fā)生率不斷呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，由于粗隆間有豐富的血運(yùn)，因此此類骨折具有較高的愈合率，但髖內(nèi)翻容易出現(xiàn)。對(duì)于股骨粗隆間骨折老年患者的治療，最為主要的是在對(duì)其生命安全進(jìn)行保障的前提下，使其行走的能力可以盡快恢復(fù)，以促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升。因此，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的治療，臨床上更傾向于手術(shù)，在明確沒有手術(shù)禁忌癥存在的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快施予手術(shù)，以對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行有效改善。此類骨折有較多的手術(shù)方法，如人工股骨頭置換術(shù)、DHS內(nèi)固定術(shù)、PFNA內(nèi)固定術(shù)等，具體治療中，臨床上需依據(jù)實(shí)際情況對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行合理選擇[4]。目前，本院在對(duì)老年股骨粗隆間骨折實(shí)施治療時(shí)，常用的手術(shù)是DHS、PFNA兩種內(nèi)固定術(shù)。DHS屬于高強(qiáng)度套管鋼板的一種，可加入滑動(dòng)加壓螺釘，將股骨有頸段與骨干固定在一起，固定效果較為良好，但對(duì)周圍軟組織的損傷較大，可對(duì)血液供應(yīng)造成破壞，使術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間延長(zhǎng)。此種方法是傳統(tǒng)臨床上對(duì)股骨粗隆間骨折實(shí)施治療的常用方法，雖然操作較為簡(jiǎn)單，但穩(wěn)定性不夠理想，對(duì)骨折端進(jìn)行控制旋轉(zhuǎn)的力較差，一般不建議應(yīng)用在有骨質(zhì)疏松、年紀(jì)較大患者的治療中。另外，對(duì)于Ⅱ型股骨粗隆間骨折的治療，DHS固定易出現(xiàn)斷板、斷釘及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，是固定方式的禁忌癥。PFNA屬于髓內(nèi)固定的一種，具有穩(wěn)定的抗旋轉(zhuǎn)能力，能夠?qū)晒切D(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻進(jìn)行有效控制，使骨的密度增加，從而促進(jìn)把持力的增強(qiáng)，使松質(zhì)骨的損失減少。另外，PFNA是一種髓內(nèi)的固定系統(tǒng)，在隨腔中置入主釘，穩(wěn)定性較高，可將髖部應(yīng)力負(fù)重傳遞到股骨干上，使骨距荷載下降，從而促進(jìn)術(shù)后的骨折的愈合[5]。自2006年被引入到骨折的臨床治療中后，PFNA內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用范圍日漸廣泛，在抗壓、抗旋轉(zhuǎn)、抗拉等方面，此種手術(shù)具有重要意義可對(duì)內(nèi)固定后肢體縮短畸形的現(xiàn)象進(jìn)行避免。此種技術(shù)還能夠?qū)钦鄄课贿M(jìn)行穩(wěn)定，使并發(fā)癥的發(fā)生減少，從而促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

本次研究?jī)山M患者分別接受PFNA與DHS治療，結(jié)果顯示，P組術(shù)中失血量明顯較D組少，手術(shù)、住院、骨折愈合的時(shí)間明顯較D組短，術(shù)后一年P(guān)組Harris評(píng)分明顯較D組高，P組治療總有效率明顯較D組高，且P組并發(fā)癥發(fā)生的概率是6.7%，與D組的20.0%比對(duì)明顯較低（P＜0.05）。綜上，對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者實(shí)施內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，臨床上應(yīng)該給予患者全方位的身體檢查，在此基礎(chǔ)上，盡量選用PFNAN內(nèi)固定術(shù)治療，以實(shí)現(xiàn)臨床效果的提升，使患者骨折愈合的時(shí)間縮短，對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量進(jìn)行有效改善。

[1] 馬勇. 不同內(nèi)固定方式結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2014,16(5):815-816.

[2] 費(fèi)國策, 許立新, 張斌, 等. 人工關(guān)節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折對(duì)比研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2016,45(10):1338-1339.

[3] 董必成, 李朝軍, 尹東武, 等. 改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 河北醫(yī)藥, 2015,37(11):1671-1673.

[4] 陳曉陽. PFNA內(nèi)固定治療36例老年股骨粗隆間骨折臨床分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2016,20(28):4033-4034.

[5] 李建斌. 對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行3種內(nèi)固定手術(shù)治療的效果對(duì)比[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2016,14(20):69-70,71.

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