張 穎，蘇延峰，張新奇，吳 靜，韓冬瑞，唐潔瓊

門診突發(fā)心肌梗死猝死1例的急救護(hù)理

張 穎，蘇延峰，張新奇，吳 靜，韓冬瑞，唐潔瓊

心肌梗死猝死；護(hù)理；急救

醫(yī)院非急診區(qū)域發(fā)生猝死等意外事件的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于正常人群［1］，筆者所在醫(yī)院于2016-05-08搶救1例門診心電圖室檢查突發(fā)急性心梗猝死患者，經(jīng)就地及急診搶救患者恢復(fù)意識(shí)，收住心內(nèi)科繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，79歲，于5月8日因上腹部疼痛1 d于消化科門診就診，9：10在心電圖室行心電檢查過(guò)程中突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸心跳停止，門診醫(yī)師立即給予持續(xù)胸外按壓，后于9：23送入急診繼續(xù)搶救，立即給予建立靜脈通道，持續(xù)胸外按壓，鹽酸腎上腺素1 mg靜脈注射，面罩吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，9：26心電監(jiān)護(hù)提示室顫，立即給予200 J電除顫，繼續(xù)胸外按壓，血壓測(cè)不到，心律未轉(zhuǎn)復(fù)，給予多巴胺200 mg加入液體內(nèi)靜脈滴注，給予可達(dá)龍300 mg加入5%GS液體內(nèi)靜脈注射，并以1 mg/min持續(xù)靜脈滴注，再次給予200 J電除顫，患者心律轉(zhuǎn)為室速，復(fù)查心電圖示：廣泛前壁及高側(cè)壁心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 16.81×109/L，肌鈣蛋白13.3240 μg/L，CK-MB92.0μg/L，MYO919.90μg/L，血糖17.69 mmol/L，10：40患者出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，給予200 J電除顫轉(zhuǎn)復(fù)，但仍時(shí)有陣發(fā)性室速發(fā)生，給予可達(dá)龍、去甲腎上腺素6 mg加入液體泵入，SpO294%，血壓維持90/60 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），患者意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約4 mm，對(duì)光反射遲鈍，心率127次/min，給予環(huán)磷胸苷腺苷、門冬氨酸鉀鎂、胰島素等營(yíng)養(yǎng)心肌、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、抗心律失常藥物，低分子肝素0.4 ml皮下注射抗凝，11：50患者意識(shí)恢復(fù)，能語(yǔ)言交流，自訴胸悶、憋氣，無(wú)明顯胸痛、咳嗽，患者血壓96/66 mmHg，SpO296%，心率82次/min，律齊，患者病情趨于穩(wěn)定，急診觀察搶救，于5月9日15：20收住病房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。

2 護(hù)理

2.1 早期識(shí)別猝死先兆，盡早CPR是搶救成功的關(guān)鍵 多數(shù)心臟停搏在心跳停止前都可出現(xiàn)先兆現(xiàn)象，如口唇發(fā)紫、心跳突然變慢、血壓下降、頻發(fā)早搏、點(diǎn)頭嘆氣樣呼吸等。心臟停搏到CPR的間隔時(shí)間和心臟停搏到除顫的間隔時(shí)間是決定生存率的重要因素［2］。該患者檢查時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失、意識(shí)不清，心電圖室醫(yī)師立即快速反應(yīng)給予胸外按壓，同時(shí)通知急診科，急診護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診搶救室的過(guò)程中，不間斷持續(xù)胸外按壓。在除顫儀到達(dá)之前，目擊者及時(shí)實(shí)施傳統(tǒng)的CPR則其生存率提高2～3倍［3］。及時(shí)行胸外心臟按壓，可以提供一定的心臟灌注，改善心肌細(xì)胞的代謝狀態(tài)，使vF由細(xì)顫變?yōu)榇诸?，使心肌?xì)胞對(duì)除顫的反應(yīng)更好，能增加患者在后續(xù)急診搶救室行高級(jí)生命支持術(shù)時(shí)的自主循環(huán)恢復(fù)率。

2.2 除顫和復(fù)律 80%～90%非外傷性的心臟停搏是由室顫所致，室顫最為有效的治療是除顫。除顫應(yīng)在3 min內(nèi)完成，每延遲1 min，除顫生存率下降7%～10%。如除顫在心臟停搏1 min內(nèi)進(jìn)行，生存率可達(dá)90%。該例患者進(jìn)入搶救室，先后三次除顫，并給予藥物支持，使患者成功復(fù)律。

2.3 建立三條靜脈通道，保證藥物及時(shí)有效 此類患者病情發(fā)展快，用藥復(fù)雜，到達(dá)搶救室在患者未建立中心靜脈通路時(shí)，迅速建立了肘靜脈、頸外靜脈給藥，分別輸入升壓藥物、血管活性藥物、抗心律失常藥物，確保用藥迅速、有效。用胺碘酮控制心肺復(fù)蘇中惡性室性心律失常時(shí)應(yīng)注意，胺碘酮主要不良反應(yīng)為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，注意注射速度、監(jiān)測(cè)血壓，適時(shí)調(diào)節(jié)藥量可以校正。根據(jù)醫(yī)囑正確應(yīng)用強(qiáng)心及升壓藥物，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整升壓藥滴速，使收縮壓維持在90～100 mmHg，避免血壓過(guò)高或過(guò)低，保證藥物的有效濃度，避免藥物因濃度的高低波動(dòng)產(chǎn)生不良影響。

2.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，防治心律失常 復(fù)蘇后的患者病情尚未穩(wěn)定，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。腦缺氧是心跳、呼吸停止后主要致死原因之一 ，可造成不可恢復(fù)的腦損傷。腦組織對(duì)缺氧耐受性最差，缺氧后可致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，危及呼吸、循環(huán)中樞，可再度引起呼吸、心跳停止。在搶救中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，AMI患者易并發(fā)各種心律失常，常見致命性心律失常為室顫，應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)波形，發(fā)生頻發(fā)、多源、多型成對(duì)，連發(fā)或R－on－T現(xiàn)象的室性期前收縮及短陣心動(dòng)過(guò)速常為室顫的先兆。密切觀察心率、心律及QRS波的動(dòng)態(tài)變化，除顫儀備用狀態(tài)，隨時(shí)除顫。

2.5 預(yù)防心源性休克 患者復(fù)蘇成功后易并發(fā)心源性休克，大面積心肌梗死后心肌收縮力減弱，出現(xiàn)心源性休克說(shuō)明心肌喪失40%以上，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率一般在80%以上［4］，極易導(dǎo)致腎功能衰竭的發(fā)生。要嚴(yán)密觀察意識(shí)、周圍靜脈是否充盈及四肢末梢循環(huán)改善指征。末梢循環(huán)可通過(guò)皮膚、口唇的顏色，四肢溫、濕度，指（趾）甲的顏色及靜脈的充盈情況來(lái)觀察。指（趾）甲蒼白、發(fā)紺、末梢血管充盈不佳，即使血壓正常，也應(yīng)警惕有效循環(huán)量不足。指（趾）甲色澤紅潤(rùn)、肢體靜脈充盈良好，則提示循環(huán)功能良好。監(jiān)測(cè)尿量變化，嚴(yán)格記錄24 h出入液量，尿量應(yīng)＞30 mL／h。必要時(shí)測(cè)每小時(shí)尿量、pH值、尿比重。

2.6 心理安撫 患者突發(fā)猝死，家屬毫無(wú)防備情緒激動(dòng)，護(hù)士應(yīng)積極與家屬溝通，協(xié)助激勵(lì)患者求生欲望，密切配合急救。患者搶救清醒后，處于極度緊張、恐懼甚至瀕死狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)安撫患者，消除恐懼，保持鎮(zhèn)靜，避免任何外界刺激和情緒激動(dòng)誘發(fā)再次惡化。

3 討論

猝死在非急診區(qū)域發(fā)生最常見的3個(gè)發(fā)病地點(diǎn)是門診輸液室、門診大廳、心電圖室，該例患者在心電圖室得到快速急救反應(yīng)，到急診搶救室之間無(wú)縫銜接急救，保證了該患者的搶救成功，得益于醫(yī)技護(hù)人員平時(shí)心肺復(fù)蘇技能的培訓(xùn)。在“黃金8 min”內(nèi)對(duì)患者實(shí)施有效的CPR，是提高搶救成功率、降低致殘率的關(guān)鍵［5］。在非急診重點(diǎn)區(qū)域設(shè)立培訓(xùn)應(yīng)急人員，具備熟練復(fù)蘇技能和應(yīng)急能力，保證在第一時(shí)間能快速應(yīng)急，是提高心臟停搏患者的復(fù)蘇成功率及生命質(zhì)量的保證。

［1］曹 濤，孫長(zhǎng)怡，秦 儉，等.醫(yī)院內(nèi)非急診區(qū)域急癥患者的臨床特點(diǎn)與救治［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（12）：

［2］American Heart Association in Collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care：international consensus on science［J］.Circulation，2000，102（suppl 1）：IV11－384.

［3］ECC Committee，Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association 2005 Am erican Heart Assoeiation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2005，112（24S）：IV1－203.

［4］馮 庚.院前急救預(yù)案［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)學(xué)科技大學(xué)出版社，2005：276.

［5］張振宇，俞孝芳.院外猝死臨床特點(diǎn)分析與現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)對(duì)復(fù)蘇效果的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，5（18）：184.

［2016－06－16收稿，2016－07－13修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.035

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院急診科（張穎，蘇延峰，張新奇，吳靜，韓冬瑞，唐潔瓊）