何蕓嫻, 田　宏, 李　娟, 張小賀, 李　青, 王　夏

(解放軍第302醫(yī)院 國際肝病科, 北京, 100039)

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1例原發(fā)性肝癌經(jīng)皮射頻消融術后出血致急性肺損傷患者的護理

何蕓嫻, 田宏, 李娟, 張小賀, 李青, 王夏

(解放軍第302醫(yī)院 國際肝病科, 北京, 100039)

關鍵詞:原發(fā)性肝癌; 射頻消融術; 急性肺損傷; 護理

原發(fā)性肝癌在中國是最常見的惡性腫瘤之一，病死率高[1], 近年來，隨著治療手段及治療儀器的發(fā)展，肝癌的治療可采用手術治療(為首選)、介入治療、X線刀治療、冷凍治療、微波治療和無水乙醇癌內(nèi)注射治療等方法。隨著射頻消融術(PRFA)的發(fā)展，PRFA已成為手術不可切除的肝癌、中晚期肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌的首選治療方法之一[2-5]。急性肺損傷(ALI)是臨床常見的急危重癥，其發(fā)病機制尚未完全闡明，由于缺乏早期、敏感的診斷指標，且無特異、有效的治療措施，其病死率極高[6-8]。射頻消融術后出血而導致急性肺損傷在臨床較少見，本科自2012年開始對不能手術切除的肝癌患者行射頻消融術，僅1例患者發(fā)生ALI, 現(xiàn)將該例患者的護理過程報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

患者男，57歲，原發(fā)性肝癌，先后5次肝動脈栓塞術，行1次射頻消融術，于本院復查核磁提示肝右葉上段邊緣富血供結(jié)節(jié)?，F(xiàn)Child評分8分B級，ECOG評分0分，根據(jù)BCLC評分系統(tǒng)屬于中晚期，經(jīng)內(nèi)科保肝治療后，患者達到肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識診療標準，超聲科及介入科建議在超聲造影引導下，針對富血供病灶區(qū)行熱消融治療，給予患者PRFA治療。

1.2術前準備和轉(zhuǎn)歸

術前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h, 術晨留置靜脈留置針。根據(jù)腫瘤情況選擇合適的射頻針，手術順利，患者安返病房。術后患者膈動脈破裂出血致右側(cè)胸腔大量積血，壓迫肺組織，加上出血后組織灌注不足，患者出現(xiàn)缺氧，呼吸困難。遵醫(yī)囑予止血、擴容、輸血、補液增加組織灌注；糾正缺氧狀況，面罩吸氧、胸腔穿刺行閉式引流解除肺組織壓迫；嚴格控制液體量，警惕肺水腫；加強營養(yǎng)支持。該患者經(jīng)積極的治療及護理，7 d后可下床活動，15 d后恢復出院。

2護理

2.1術后出血

2.1.1出血原因：由于病灶位置、治療目的及肝功能儲備的特殊性，PRFA后發(fā)生并發(fā)癥的概率變大，出血是其嚴重并發(fā)癥之一，積極治療出血后仍不能掉以輕心，因為若出現(xiàn)ALI，同樣會危及患者生命。該患者肝癌中晚期，肝硬變后肝功能受損到一定程度，凝血因子合成減少，此外肝腫瘤位置表淺、操作者技術不夠熟練等因素均可導致出血。

2.1.2觀察病情：術后密切觀察患者的生命體征，對可疑出血者必須采用彩超或CT明確是否出血，必要時行穿刺明確是否出血。發(fā)現(xiàn)出血后，應進一步明確出血部位，從根本上解決出血問題，才能挽救患者生命。該患者自覺不適，無發(fā)熱、腹痛，有惡心、胸悶、呼吸困難，無心慌，有一過性冷汗，術后收縮壓76～120 mmHg, 舒張壓43～80 mmHg, 呼吸30～36次/min, 心率85～107次/min, 急查血回報提示白細胞14.39×109/L、中性粒細胞百分比0.89、血紅蛋白127.00 g/L、血小板101.00×109/L?；颊呱裰静睿闹洌氀?，右下肺叩呈濁音，右肺未聞及明顯呼吸音；右側(cè)腹平、略飽滿，全腹輕壓痛，右腹明顯，無反跳痛，移動性濁音陰性。急診肌酐64 μmol/L、鈉132 mmol/L、鉀4.6 mmol/L、血氨51 μmol/L、D-二聚體測定0.81 mg/L、纖維蛋白原0.52 g/L、活化部分凝血活酶時間>180 s、TT凝血酶時間32.7 s、活動度17.7%、凝血酶原時間37.2 s、國際標準化比值3.00、活化部分凝血活酶比率>5。

2.1.3診斷：因患者血象明顯升高，不除外感染，故予頭孢曲松抗感染。但上述血常規(guī)變化及癥狀、體征改變原因更多考慮為肝癌破裂出血，理由如下: ① 精神差、心率增快; ② 四肢冷，貧血貌; ③ 血常規(guī)示W(wǎng)BC、PLT異常增高，但血色素無明顯變化，雖PLT可能受當日輸血小板影響，但無法解釋白細胞變化，如是感染引起白細胞顯著升高，則通常會有發(fā)熱、寒顫等表現(xiàn)。故考慮腫瘤出血可能性較大，立即予建立靜脈通路、申請床旁超聲，在此過程中，復查血壓76/43 mmHg，心率101次/min。床旁超聲提示右側(cè)大量積液，局部5 mL注射器診斷性穿刺抽出不凝血，明確為右側(cè)血胸、失血性休克。原因考慮: ① 射頻術后肝癌出血、膈肌損傷; ② 射頻術中傷及膈肌、肺臟，造成血氣胸。

2.1.4護理與治療：立即囑患者絕對臥床休息，持續(xù)面罩吸氧，遵醫(yī)囑予擴容、止血治療，以酚磺乙胺注射液1 g、維生素K 110 mg、血凝酶1 g莫非氏管靜滴，靜滴卡洛磺納100 mg止血，快速輸入706代血漿并申請紅細胞。急請介入科會診，認為此患者肝癌射頻后血性胸水，不能除外肝外出血，可試行肝動脈造影尋找出血灶。患者家屬同意行下一步介入治療，故及時予肝動脈造影術，術中未見肝臟腫瘤局部有明確出血，進一步發(fā)現(xiàn)膈動脈一分支出血，行彈簧圈止血，后造影提示出血停止。止血后，患者很快恢復灌注，血壓恢復正常。

2.2大量胸腔積液壓迫肺組織

2.2.1病情觀察：患者膈動脈破裂后，大量血液積于右側(cè)胸腔，壓迫肺組織，導致患者喘憋明顯，心率持續(xù)在90～133次/min，收縮壓94～154 mmHg，舒張壓60～79 mmHg, 呼吸15～40次/min，血氧飽和度87%～99%。血氣分析示：酸堿度7.25、二氧化碳分壓29 mmHg、氧分壓82 mmHg、標準碳酸氫根14.1 mmol/L、剩余堿-13.3 mmol/L?；颊吆粑贝?，胸片提示右側(cè)大量胸腔積液，查體示右肺叩實音、雙肺少量濕啰音，雙肺均可聞及呼氣相低哮鳴音，心音有力。由于目前對ALI尚無有效的治療方法，所以必須強調(diào)綜合治療[6]。

2.2.2護理與治療: ① 予胸腔閉式引流。術前，向患者解釋清楚，減輕患者的恐懼感，取得患者的積極配合。術中，調(diào)節(jié)室溫，避免患者著涼，以屏風遮擋患者，協(xié)助擺好體位，穿刺部位常規(guī)消毒。穿刺及治療過程中，密切觀察患者的反應，可握住患者的手，進行非語言安慰。同時注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，防止患者因過度緊張出現(xiàn)休克、呼吸困難等癥狀。發(fā)現(xiàn)患者有胸部劇烈疼痛、呼吸困難、心悸、出冷汗、陣發(fā)性咳嗽等，應立即停止操作，協(xié)助患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5 mL。胸腔抽液首次不超過600 mL, 以后每次不超過1 000 mL。操作過程中需密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗、刺激性干咳甚至暈厥等胸膜反應。每次分離注射器前應將穿刺針尾端的橡皮管及時夾閉，避免氣體進入。術后觀察穿刺部位有無紅腫熱痛、體溫升高、滲血滲液等異常，如有應及時通知醫(yī)生。復張性肺水腫嚴重胸腔積液的患者經(jīng)大量抽液后，肺組織迅速復張可導致單側(cè)肺水腫，多發(fā)生于肺復張后1 h內(nèi)，最遲不超過24 h, 表現(xiàn)為抽液后立即出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸急促、胸痛、煩躁不安、眩暈及心悸等，繼之咳出大量白色或粉紅色泡沫痰，有時伴有發(fā)熱、惡心或嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)休克及昏迷。體格檢查可發(fā)現(xiàn)病側(cè)肺野布滿濕啰音、呼吸頻率加快、心動過速等，應立即給氧糾正低氧血癥，濕化瓶內(nèi)用50%乙醇去泡沫。必要時行機械通氣、補充液體和應用正性肌力藥物等，詳細、準確記錄引流液的量和引流速度[9]。② 調(diào)整抗生素，采用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星，按時輸入抗生素，高度警惕感染。③ 喘定0.25 g入莫非氏滴管3次/d, 面罩吸氧。④ 注意出入平衡，防止復張性肺水腫、心源性肺水腫的發(fā)生。⑤ 監(jiān)測患者生命體征、血常規(guī)、血生化、血氣、胸片。⑥ 加強營養(yǎng)支持。治療2 d后患者憋氣較前明顯緩解。

2.3肝癌PRFA術后致ALI的預防

有文獻報道，當病灶接近膈肌時，PRFA術后可出現(xiàn)右側(cè)胸腔反應性積液，量少可自行吸收，量多則需B超下穿刺放液。該患者PRFA術后胸腔出血，進而導致大量胸腔積液壓迫肺組織，發(fā)生ALI，若不積極行有效治療，很可能導致急性呼吸窘迫綜合征。所以，PRFA術后應嚴密觀察患者病情變化，第一時間止血并做好搶救準備。胸腔積血嚴重壓迫肺組織時，應有效解除壓迫[10-12]。

3小結(jié)

由于病灶位置特殊, PRFA操作難度比較大，術后容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，所以術后應密切觀察患者的生命體征、尿量、面色、意識，及時發(fā)現(xiàn)出血，積極治療原發(fā)病，避免在原發(fā)病的基礎上并發(fā)感染而造成第2次打擊。治療時，糾正組織缺血缺氧，通過胸腔引流解除積血對肺組織的壓迫，術后監(jiān)測肺功能，糾正低氧血癥，正確使用機械通氣，及時改善通氣和組織供氧。醫(yī)護人員應根據(jù)ALI的病理改變和臨床表現(xiàn)進行多靶點的針對性治療，嚴格控制輸入液量，并給予靜脈營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低肝癌PRFA姑息治療術后ALI的發(fā)生率。

參考文獻

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中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-204-03

DOI:10.7619/jcmp.201608076

收稿日期:2015-11-14