吉紅燕

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

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動靜脈內(nèi)瘺感染的原因分析及護(hù)理對策

吉紅燕

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

關(guān)鍵詞:血液透析; 動靜脈內(nèi)瘺; 感染; 護(hù)理

動靜脈內(nèi)瘺是利用自體動靜脈血管吻合形成的內(nèi)瘺，具有使用方便、使用壽命長、血流量充足、對患者生活影響小等優(yōu)點，是維持性血液透析患者的首選血透管路。動靜脈內(nèi)瘺感染是動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥之一[1-2], 本研究對維持性血液透析發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺感染患者進(jìn)行原因分析，并針對相關(guān)原因?qū)嵤┳o(hù)理對策，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月—2015年10月本院血液凈化中心使用自體動靜脈內(nèi)瘺的血透患者72例，男41例、女31例，年齡32～82歲，平均57歲，內(nèi)瘺使用年限>15年者3例、>10～15年者11例、5～10年者34例、<5年者24例，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎37例、糖尿病腎病10例、高血壓腎損害17例、多囊腎3例、痛風(fēng)腎損害3例、其他2例。本組患者使用金寶AK-95S、費森尤斯4008B、貝朗Dialog透析機(jī)器，透析治療模式為3次/周，4 h/次，血流量200～300 mL/min。

1.2方法

對72例行動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的臨床資料進(jìn)行線性回顧性分析，逐例查閱患者的臨床資料，收集檢查及檢驗結(jié)果，確定動靜脈內(nèi)瘺感染病例，分析相關(guān)原因，實施相應(yīng)護(hù)理對策。動靜脈內(nèi)瘺感染的臨床表現(xiàn)為: 瘺管局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有時伴有內(nèi)瘺閉塞，全身癥狀可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱，重者可引起敗血癥、血栓性靜脈炎。

2結(jié)果

本組72例動靜脈內(nèi)瘺患者中，發(fā)生8例內(nèi)瘺感染(占11.1%)，其中男6例，女2例，年齡36～79歲，平均59.1歲，內(nèi)瘺使用時間6～56個月，平均27.1個月，原發(fā)病為3例高血壓腎損害、2例慢性腎小球腎炎、2例糖尿病腎病、1例多囊腎。8例患者中，有2例發(fā)生內(nèi)瘺血管破裂大出血，按壓內(nèi)瘺閉塞后重新行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，其中1例發(fā)生敗血癥，其余6例經(jīng)積極治療祛除感染內(nèi)瘺能正常使用。內(nèi)瘺感染原因為: 3例內(nèi)瘺側(cè)皮膚不清潔，2例皮膚對膠布、碘伏過敏，2例反復(fù)在同一部位穿刺，1例血管條件差。

3護(hù)理對策

3.1內(nèi)瘺穿刺方法不當(dāng)?shù)膶Σ?/p>

每次血液透析前采取望、觸、聽的方法評估內(nèi)瘺情況，觀察內(nèi)瘺處皮膚有無皮疹、紅腫和硬結(jié)，內(nèi)瘺震顫、血管雜音、皮溫有無異常[3]，內(nèi)瘺有無感染、狹窄等，切勿盲目進(jìn)針，對穿刺困難者，可于血管上方短時輕扎止血帶，或先行熱敷，使靜脈充盈后再穿刺。采用科學(xué)的護(hù)士排班制度，設(shè)立包干責(zé)任制護(hù)士結(jié)合固定部分高級責(zé)任護(hù)士模式，有計劃、科學(xué)地使用動靜脈內(nèi)瘺，按照紐扣式、繩梯式方法穿刺，避免采用局域式穿刺方法[4], 使穿刺點均勻散布在血管上，避免產(chǎn)生血管狹窄；在不影響血流量的情況下，動脈穿刺針應(yīng)指向近心端，拔針時先確保穿刺針斜面向上，避免斜面?zhèn)任欢鴦潅芗捌つw[5]; 不斷改變穿刺點，2次穿刺之間距離應(yīng)大于0.5 cm, 護(hù)士對同一患者穿刺不能超過3次；禁止在血腫、感染或破損皮膚處進(jìn)行穿刺，提高穿刺成功率，減少血管損傷和感染。

3.2局部或全身感染未得到控制的對策

血液透析穿刺時，避開感染部位，穿刺后針眼處用消毒棉球代替創(chuàng)口貼粘貼，直至內(nèi)瘺針眼處感染全部消失。感染較重、創(chuàng)面較大者，停止使用該內(nèi)瘺，改用臨時性血管通路[6]。絕大多數(shù)抗生素對自體內(nèi)瘺相關(guān)感染有效。局部感染處用碘伏每日2次消毒并遵醫(yī)囑給予抗菌素治療，輕者表面可涂百多邦軟膏，重者可用油紗碘伏紗布覆蓋并定期換藥。護(hù)士戴無菌手套將無菌紗布剪成與感染部位大小相同，置入碘伏中充分浸透，然后將干濕適宜的碘伏紗布敷蓋在感染部位，并敷蓋3～4層無菌紗布，使用無菌紗布包裹，每24 h換藥1次，7～15 d感染部位得到有效控制。若內(nèi)瘺感染血管破潰致大出血，應(yīng)加壓包扎，抬高手臂，嚴(yán)密觀察患者肢體末端血液循環(huán)情況，注意內(nèi)瘺是否通暢，確?；颊呱踩?。本組有2例患者內(nèi)瘺感染大出血壓迫致內(nèi)瘺閉塞，待患者病情平穩(wěn)后行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。

3.3穿刺局部皮膚過敏和瘙癢未及時處理的對策

對固定穿刺針的膠布過敏的患者改用抗過敏紙膠布；對碘消毒劑過敏患者，改用其他不含碘的消毒劑；對穿刺針的塑料柄過敏患者，用膠布將其包裹；對透析結(jié)束后保護(hù)針口的止血貼過敏的患者，改用無菌紗布或輸液貼，因輸液貼的材料以醫(yī)用透氣無紡布與防粘離型紙為基材，可使粘貼部位保持無菌，皮膚不易產(chǎn)生瘙癢及過敏癥狀。對于皮膚干燥導(dǎo)致瘙癢的患者，可外涂潤膚露，避免過度抓撓導(dǎo)致皮膚破損、感染；對毒素、周圍神經(jīng)病變等引起皮膚瘙癢的患者，可降低透析液溫度，適當(dāng)采用血液透析濾過、血液灌流聯(lián)合血液透析、中藥熏洗等方法行對癥治療。

3.4血透室感染控制制度執(zhí)行不嚴(yán)的對策

工作人員進(jìn)入透析區(qū)域前要換工作鞋，穿工作服，洗手，戴帽子、口罩，患者進(jìn)入透析室前要換鞋、洗手、更衣。治療期間保持透析治療區(qū)安靜整齊，避免非工作人員走動。兩班之間要清場，予床單位更換、地面擦拭、物品表面清潔消毒后，開窗通風(fēng)30 min以上。動靜脈內(nèi)瘺穿刺時必須嚴(yán)格消毒，使用含碘消毒劑，以穿刺點為中心，直徑大于10 cm, 消毒2遍。操作過程中避免跨越無菌區(qū)，做到消毒1個部位，穿刺1個部位，及時更換可疑、污染的穿刺針。血液透析穿刺前，工作人員局部使用無菌治療巾，對不同患者進(jìn)行操作時必須更換手套并洗手，透析結(jié)束后，嚴(yán)格消毒穿刺點并貼上無菌止血貼，24 h后揭下，止血貼潮濕或有血跡則隨即更換。

3.5患者健康宣教不到位的對策

教育患者合理飲食，避免因營養(yǎng)不良、貧血導(dǎo)致機(jī)體防御功能低下，密切觀察患者使用免疫抑制劑或激素時的藥物不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者對血管通路的保護(hù)意識，發(fā)生感染預(yù)兆時進(jìn)行預(yù)防性治療，可將健康宣教知識以手機(jī)短信或微信方式發(fā)給患者及其家屬，以提高患者的依從性和遵醫(yī)行為。教育患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，每次透析前確保內(nèi)瘺手臂皮膚清潔[7]，穿清潔內(nèi)衣，保持內(nèi)瘺肢體皮膚的清潔，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕，保持局部清潔干燥，不隨便搔抓皮膚、摳結(jié)痂，以免造成出血和感染, 24 h后擦喜療妥軟膏軟化血管[8]。

4小結(jié)

動靜脈內(nèi)瘺是長期維持性血液透析患者賴以生存的生命線，但此類患者由于機(jī)體抵抗力差、營養(yǎng)不良、貧血、皮膚瘙癢抓撓以及穿刺本身的原因，極易造成穿刺部位皮膚潰爛、感染，嚴(yán)重影響了穿刺的成功率及透析效果。正確維護(hù)和使用動靜脈內(nèi)瘺，對減少并發(fā)癥、提高長期開放率以及改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義[9]。要維持內(nèi)瘺的正常功能，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作，提高穿刺技能，積極對患者進(jìn)行健康宣教，使患者掌握內(nèi)瘺的自我護(hù)理和自我保護(hù)相關(guān)知識，防止感染并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高透析質(zhì)量，延長患者的生存期。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號:R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-139-02

DOI:10.7619/jcmp.201608045

收稿日期:2015-12-20