殷亞俊, 毛小亮, 童繼春, 朱 征, 王燁銘

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 常州, 213003)

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DSA引導下置入縱膈引流管對胸內食管胃吻合口瘺的治療作用

殷亞俊, 毛小亮, 童繼春, 朱 征, 王燁銘

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 常州, 213003)

食管癌; 賁門癌; 胸內吻合口瘺; 縱膈引流管; DSA

食管癌、賁門癌是中國常見的消化道惡性腫瘤，根治性手術治療是首選治療方法。2012年1月—2015年12月本院食管、賁門癌根治術后出現胸內食管胃吻合口瘺并發(fā)癥者共8例，經DSA引導下置入縱膈引流管治療效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共8例，均為男性，平均年齡63歲，其中食管癌術后發(fā)生胸內食管胃吻合口瘺5例，賁門癌術后發(fā)生胸內食管胃吻合口瘺3例。食管-胃吻合方式：食管癌手術均經右胸弓上吻合，賁門癌手術均經左胸弓下吻合。吻合口瘺發(fā)生時間：7例發(fā)生于術后第5～9天，1例發(fā)生于術后第28天。所有病例均于DSA透視下行泛影葡胺上消化道造影或亞甲藍口服確診為胸內吻合口瘺。臨床表現：高熱、心率增快、胸悶氣急，急性病面容，胸腔閉式引流出現膿胸渾濁引流液、氣體等，胸部聽診可發(fā)現一側呼吸音減低或消失，心率增快；輔助檢查：胸片或胸部CT可顯示胸腔積液、液氣胸、縱膈包裹性積液，血液學檢查提示白細胞及中性粒細胞百分率升高，水電解質紊亂。

1.2 方法

8例患者經確診食管胃吻合口瘺后，立即予禁食及胃腸減壓，保持引流管通暢。通過術中留置或者術后造影置入的空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管給予患者腸內營養(yǎng)支持，間斷血漿及白蛋白支持；依據引流液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結果選擇敏感抗生素加強抗感染治療；維持水、電解質及酸堿平衡；胸腔及縱膈感染予及時有效的胸腔、縱膈沖洗引流，根據胸部CT檢查常規(guī)置入低位較粗(28號)胸腔閉式引流管，并在DSA引導下經鼻并通過吻合口瘺口置入縱膈沖洗引流管(復爾凱營養(yǎng)管)，每日可使用生理鹽水或抗菌藥物進行膿腔沖洗1～2次，邊沖洗邊引流，并鼓勵患者積極咳嗽排痰，促進肺復張。

2 結 果

8例胸內食管胃吻合口瘺患者，經早期發(fā)現并在DSA引導下經鼻并通過吻合口瘺口置入縱膈沖洗引流管，經反復縱膈、胸腔沖洗引流、禁食、持續(xù)胃腸減壓、腸內營養(yǎng)支持、加強感染等治療后均恢復良好，順利治愈，病愈時間為25 d～3月。

3 討 論

食管癌、賁門癌術后胸內吻合口瘺是術后最為嚴重的并發(fā)癥之一[1]，上消化道內容物經瘺口流入胸膜腔，導致嚴重胸腔感染，感染嚴重者，病情迅速進展至感染性休克及多臟器功能衰竭，死亡率高[2]。早期胸內吻合口瘺一般瘺口較大，病情進展快，感染癥狀重，易導致感染性休克、呼吸衰竭；中晚期吻合口瘺的瘺口相對較小，膿液包裹分隔，感染中毒癥狀相對較輕，機體呈現慢性營養(yǎng)消耗狀態(tài)。胸內吻合口瘺的發(fā)生主要考慮與吻合口周圍血供不佳、吻合技術不熟練、吻合口張力過大、吻合口周圍感染、慢性病(如2型糖尿病等)或機體營養(yǎng)狀況不良等因素有關[3]。

食管癌、賁門癌術后胸內吻合口瘺的早期診斷、早期治療是治療成敗的關鍵[4]。目前主要治療方法包括外科治療及保守治療。外科治療主要包括清除胸腔內壞死組織和肺表面覆蓋的纖維素和膿苔，促使肺復張；反復沖洗胸腔，預防術后吻合口及胸腔再感染；游離暴露瘺口，剪除瘺口周圍失活、壞死組織, 3-0可吸收薇橋縫線縫合瘺口；游離有血供的肌瓣轉移、包埋吻合口；吻合口旁下方放置T管引流，預防局限性感染包裹[5-7]。本組患者無外科治療經驗，但作者認為發(fā)生胸內吻合口瘺后保守治療目前仍是主要治療方法，有效引流、加強抗感染和積極營養(yǎng)支持治療是保守治療總原則。保守治療中傳統(tǒng)方法為“三管一禁法”(腸內營養(yǎng)管、胸腔閉式引流管、胃腸減壓管+禁食)。本組的8例患者，作者在“三管一禁法”的基礎上根據患者瘺口的部位及大小及膿腔特點等，在DSA引導下經鼻并通過吻合口瘺口置入縱膈沖洗引流管，經保守治療均獲得了成功。

本組病例實踐表明, DSA引導下經鼻-食管-吻合口瘺口置入縱膈沖洗引流管治療食管癌、賁門癌術后胸內吻合口瘺與其他方法相比更具有優(yōu)勢, DSA透視下通過口服泛影葡胺進行上消化道造影并結合不同的透視角度能準確顯示瘺口位置、大小及胸腔內膿腔部位、大小等，依據透視下造影情況能準確的經鼻-食管-吻合口瘺口將置入最佳位置，并且可以引導經胸壁將粗胸腔閉式引流管放置于膿腔最低位[8-10]。縱膈沖洗引流管既可灌洗縱膈及胸腔，亦可接持續(xù)低負壓吸引膿液及壞死組織，灌洗液可用生理鹽水或敏感抗生素液(吸出的膿液進行細菌培養(yǎng)加藥敏，根據藥敏結果選用敏感抗生素)；尤其對于造影顯示膿腔分隔或膿腔未予脊柱旁、心隔角等胸腔隱蔽部位，不易行胸腔閉式引流的患者，可在DSA引導下經鼻-食管-吻合口瘺口向膿腔內置入縱膈沖洗引流管進行沖洗及低負壓吸引，部分患者可在緊鄰胸管旁置入多孔豬尾巴導管至膿腔內進行沖洗引流，根據引流液量及顏色調整沖洗次數和沖洗量，經積極沖洗引流能明顯減輕患者全身感染中毒癥狀。如果懷疑引流管位置不佳，可反復至DSA透視下調整各引流管的位置，以確保各引流管通暢。若造影檢查提示膿腔已明顯縮小并局限，可逐步向外退管，待膿腔消失、上消化道造影提示造影劑無外溢后予拔管，逐步恢復進食后觀察有無異常。充分的營養(yǎng)支持治療是胸內吻合口瘺愈合的保障，常規(guī)術中置入空腸營養(yǎng)管或營養(yǎng)管拔除后在DSA造影檢查時重新置入，安全方便，腸內營養(yǎng)成分更全面，且能維持腸黏膜結構和功能的完整性，保護屏障功能，促進腸蠕動功能的恢復[11]。另外，抗菌藥物的合理使用及各并發(fā)癥的有效防治能獲得更好的協(xié)同治療效果。

綜上所述，早期發(fā)現、早期處理是食管癌、賁門癌術后胸內吻合口瘺治療的關鍵，經DSA引導下置入縱膈內引流管，沖洗引流徹底，療效確切，且成功率高，促進吻合口瘺口愈合，是治療食管癌、賁門癌術后胸內吻合口瘺的有效方法。

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2016-09-15

毛小亮, E-mail: 15961222722@163.com

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1672-2353(2016)23-093-02

10.7619/jcmp.201623028