李海波, 翁益平, 蔣西嘉, 張?jiān)评? 徐南偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

?

RMAST微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果評(píng)價(jià)

李海波, 翁益平, 蔣西嘉, 張?jiān)评? 徐南偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

微創(chuàng)通道; 腰椎間盤(pán)突出; 髓核摘除

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是腰腿痛常見(jiàn)的病因之一，早期多采用保守治療，當(dāng)保守治療失敗，就應(yīng)考慮手術(shù)[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括椎板切除、椎板開(kāi)窗髓核摘除減壓等。本科采用微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術(shù)治療16例腰椎間盤(pán)突出癥患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2016年3月本科采用微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術(shù)治療16例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中男9例，女7例；年齡25～60歲，平均43.6歲；突出節(jié)段：腰4/5共10個(gè)，腰5/骶1共6個(gè)。本組患者癥狀包括反復(fù)發(fā)作的下腰痛或下肢放射痛麻，嚴(yán)重者出現(xiàn)行走無(wú)力困難，經(jīng)正規(guī)保守治療效果不佳。術(shù)前均行頸椎MRI、CT檢查并攝腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片，結(jié)合體格檢查明確與癥狀相符的單純腰椎間盤(pán)突出癥。排除腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等情況。無(wú)下肢癱瘓、大小便功能障礙。無(wú)明顯重大的肺、肝、腦、腎臟等系統(tǒng)性疾病。

1.2 手術(shù)操作步驟

本組患者使用RMAST脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng)?；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉實(shí)施成功后取俯臥位，腹部懸空，骨突及會(huì)陰部置軟墊保護(hù)。用一6號(hào)針頭C臂機(jī)定位責(zé)任椎間隙。常規(guī)消毒、鋪巾，開(kāi)始手術(shù)。腰后正中線(xiàn)旁開(kāi)1 cm處做一長(zhǎng)約3 cm小切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，沿骶棘肌間隙鈍性分離，直至椎板，插入套管逐級(jí)擴(kuò)大，選擇合適直徑的可擴(kuò)張通道管，固定自由臂，連接冷光源。顯露椎板以及外側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再次透視核實(shí)責(zé)任椎間隙。保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在其內(nèi)側(cè)行椎板開(kāi)窗，予以摘除脫出髓核，清理椎間隙內(nèi)髓核，探查擴(kuò)大神經(jīng)根管，徹底減壓受壓迫的馬尾神經(jīng)，沖洗、止血，放置硅膠引流管一根后依次縫合切口各層，術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)前術(shù)后各使用一劑抗生素預(yù)防感染。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間。囑患者門(mén)診定期隨診，分別記錄術(shù)前、術(shù)后3 d及門(mén)診隨訪時(shí)疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分，記錄術(shù)前、術(shù)后隨訪各時(shí)間點(diǎn)的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[2], 應(yīng)用改良MacNab分級(jí)評(píng)定法[3]對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)時(shí)間40～75 min, 平均55 min, 術(shù)中失血量15～35 mL, 平均22 mL。本組病例手術(shù)順利，無(wú)傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間4～12 d, 平均6.4 d。本組病例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均14.6個(gè)月，至末次隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例?；颊咝g(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪的VAS評(píng)分依次為(8.1±0.6)、(3.8±0.5)、(3.2±0.3), 術(shù)前及末次隨訪ODI指數(shù)依次為(75.6±14.2)、(18.3±6.5)%。術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，末次隨訪時(shí)ODI指數(shù)較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。改良MacNab療效評(píng)定為優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率為93.8%。

3 討 論

手術(shù)治療是保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥患者最有效的緩解癥狀的方法，后路椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除被認(rèn)為是治療單純腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)典術(shù)式[4]。研究[5-7]長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者遺留下腰痛，可能系醫(yī)源性損傷所致，與手術(shù)廣泛剝離、椎板拉鉤牽拉椎旁肌肉有關(guān)。

RMAST脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng)由一組底部可擴(kuò)張的通道管組成，手術(shù)時(shí)僅需切開(kāi)3 cm左右的皮膚切口，借助肌肉擴(kuò)張管從肌間隙鈍性分離至手術(shù)部位，放置工作通道，進(jìn)行椎板開(kāi)窗、髓核切除等操作。使用微創(chuàng)通道系統(tǒng)能充分利用重要的神經(jīng)血管和肌肉解剖間隙入路，避免廣泛剝離牽拉椎旁軟組織，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后椎旁肌肉萎縮及腰背部疼痛的發(fā)生，縮短恢復(fù)時(shí)間[8-9]。本組患者術(shù)中平均出血量為15～35 mL, 平均22 mL, 術(shù)后住院時(shí)間4～12 d, 平均6.4 d, 顯著低于李立人等[10-14]報(bào)道的出血量和住院時(shí)間?；颊遃AS疼痛評(píng)分由術(shù)前(8.1±0.6)分顯著下降至術(shù)后3 d的(3.8±0.5)分，腰痛和坐骨神經(jīng)痛改善明顯。術(shù)后住院時(shí)間的縮短反映微創(chuàng)通道手術(shù)能保留腰椎后方棘突韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[15-17]。

微創(chuàng)通道輔助下行髓核摘除時(shí)，由于手術(shù)視野較小，容易弄錯(cuò)手術(shù)節(jié)段。作者的體會(huì)是：做好術(shù)前、術(shù)中定位很關(guān)鍵，若定位不準(zhǔn)確，需在術(shù)中擴(kuò)大撐開(kāi)或反復(fù)移動(dòng)工作通道管，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加醫(yī)源性損傷。作者術(shù)前通常采用6號(hào)針頭于責(zé)任椎間隙中線(xiàn)旁插入, C臂機(jī)透視，初步確定手術(shù)間隙，術(shù)中再次透視確認(rèn)。作者在開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)之初，曾有1例患者手術(shù)間隙錯(cuò)誤，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。還有就是術(shù)中要逐級(jí)安置擴(kuò)張通道管，每一個(gè)通道管要盡可能插到骨質(zhì)，不斷旋轉(zhuǎn)，盡可能將軟組織推開(kāi)，確保良好的手術(shù)視野。本研究改良MacNab療效評(píng)定為優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率為93.8%。

[1] Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK[J]. Pain, 2000, 84(1): 95-103.

[2] Fairbank J C, Pynsent P B. The Oswestry Disability Index[J]. Spine, 2000, 25(22): 2940-2953.

[3] MacNab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J]. J Bone Joint Surg Am, 1971, 53(5): 891-903.

[4] Massimo M, Olimpio G, Vincenzo S, et al. Minimum 25-year outcome and functional assessment of lumbar discectomy[J]. Spine, 2006, 31(22): 2593-2599.

[5] Wei P M, Gui-lin Zhang M D, Wei T M, et al. Surgical treatment of thoracolumbar fracture through an approach via the paravertebral muscle[J]. Orthopaedic Surgery, 2009, 1(3): 184-188.

[6] Dong-Yun K, Sang-Ho L, Ki C S, et al. Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation[J]. Spine, 2005, 30(1): 123-129.

[7] Chan W P, Yeo W, Tan S B. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy: clinical and quality of life outcomes with a minimum 2 year follow-up[J]. Journal of Orthopaedic Surgery & Research, 2009, 4(1): 20-28.

[8] Fan S W, Hu Z J, Zhao FD, et al. Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion: minimally invasive procedure versus conventional open approach[J]. European Spine Journal, 2010, 19(2): 316-324.

[9] Reinshagen C, Ruess D, Walcott B P, et al. A novel minimally invasive technique for lumbar decompression, realignment, and navigated interbody fusion[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2015, 22(9): 1484-1490.

[10] 李立人, 皮國(guó)富, 劉宏建, 等. 通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2015, 32(11): 2881-2883.

[11] 吳寅良, 王強(qiáng), 朱和平. Quadrant通道下改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)[J]. 臨床骨科雜志, 2014, 17(1): 5-7.

[12] 陳紅峰, 吳小濤. NLRP3炎性體、IL-1和IL-18在突出腰椎間盤(pán)組織中的表達(dá)及意義[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(9): 40-43.

[13] 歐陽(yáng)冰, 蘇建成, 曾月東, 等. 退變腰椎間盤(pán)組織中炎癥因子IL-6、IL-10及MCP-1的表達(dá)變化及意義[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 20(3): 381-383.

[14] 張昊, 張弦, 陳少初, 等. 單側(cè)微創(chuàng)治療41例腰椎退行性變療效分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(5): 739-740.

[15] 施榮茂, 王浩明, 陳道森, 等. 腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動(dòng)態(tài)固定與腰椎融合治療腰椎退行性疾病早期療效的對(duì)比觀察[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 35(12): 1288-1293.

[16] 高共鳴, 農(nóng)魯明, 周棟, 等. 微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的療效分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(23): 98-99.

[17] 張仲傳, 朱勛兵. 低氧誘導(dǎo)因子-1α在腰椎間盤(pán)退變過(guò)程中的研究進(jìn)展[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(2): 276-278.

2016-09-26

翁益平

R 681.5

A

1672-2353(2016)23-101-02

10.7619/jcmp.201623032