田曉鋒, 劉林霞, 馬潔云, 朱建平, 曹廣鑫

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院, 江蘇 南通, 226361)

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內(nèi)鏡下黏膜切除聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療大腸扁平息肉的效果分析

田曉鋒, 劉林霞, 馬潔云, 朱建平, 曹廣鑫

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院, 江蘇 南通, 226361)

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù); 氬離子凝固術(shù); 大腸扁平息肉; 治療

研究[1]顯示, 80%左右的大腸癌是由息肉惡變而來。腸息肉根據(jù)息肉的性狀可以分為帶蒂息肉、亞蒂息肉、扁平息肉。本院2015年1月—2016年6月對內(nèi)鏡下診斷為大腸扁平息肉的56例患者行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)聯(lián)合氬離子凝固術(shù)(APC), 取得良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

56例患者，男40例，女16例，年齡33～85歲，平均62.4歲，其中有2枚或2枚以上扁平息肉患者有11例，共檢出69處扁平息肉，息肉大小1.0～4.0 cm, 廣基。息肉位于直腸22枚，乙狀結(jié)腸14枚，降結(jié)腸7枚，橫結(jié)腸息肉12枚，升結(jié)腸息肉14枚。

1.2 器械準(zhǔn)備

OlympusCV290內(nèi)鏡系統(tǒng)、ERBE ICC300D高頻電刀、ERBE APC2氬氣刀設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀、熱活檢鉗、透明帽、注射針、圈套器、鈦夾推送器、鈦夾等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前查患者血常規(guī)、凝血 3 項、心電圖等，正常者方可預(yù)約行內(nèi)鏡下治療。腸道準(zhǔn)備：空腹至少6 h后口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散并于2 h內(nèi)服完；術(shù)前0.5 h口服二甲硅油去除腸腔氣泡；術(shù)前20 min肌注安定5 mg和山莨菪堿10 mg(有前列腺增生或有青光眼患者注射鹽酸屈他維林注射液40 mg)。所有病例均經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查診斷后收治入院，治療前詳細(xì)向患者和家屬交代術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險和并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.4 方法

常規(guī)腸鏡檢查，內(nèi)鏡至病變部位后用生理鹽水反復(fù)沖洗，使病變部位充分暴露，行內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)電子染色，觀察腺窩開口形態(tài)，明確病灶與正常組織的分界，注射針從病變組織邊緣1～2 mm, 沿著中心點斜行刺入[2]，注射1∶20 000腎上腺素生理鹽水加美蘭混合液，使其充分抬起(抬起征陽性方可繼續(xù)治療)，后經(jīng)活檢腔道置入圈套器，透明帽負(fù)壓吸引后收緊圈套器，避免圈套肌層，并向腸腔中央將病變組織提起，將病變切除，配合吸引和旋轉(zhuǎn)鏡身，盡量一次性完整切除病變，對于大于1 cm息肉則選擇純切模式(功率60 W), 較大的息肉可行分片切除(EPMR), 切除后予APC對創(chuàng)面和切緣行預(yù)防性燒灼(可起到防止邊緣殘留和創(chuàng)面止血的作用)，處理創(chuàng)面的裸露的血管或者出血[3]。對于活動性出血，予熱活檢鉗電凝或APC燒灼后予鈦夾夾閉創(chuàng)面?；厥諛?biāo)本后送病理組織檢查。術(shù)后半流少渣飲食3 d, 避免劇烈運動，給予補液、止血及預(yù)防性抗感染等治療。

2 結(jié) 果

56例患者切除過程順利, 69處息肉一次整塊切除58例，分片切除11例，一次整塊切除率為84.1%, 僅1例術(shù)后3個月復(fù)查局部有殘留(活檢病理提示低級別上皮內(nèi)瘤變)，局部予APC燒灼，3月后復(fù)查正常。本組56例患者中，有8例切除過程中創(chuàng)面有少量出血，予APC和局部噴灑血凝酶后止血, 2例(3.5%)術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面出血，經(jīng)內(nèi)鏡下局部噴灑血凝酶和局部注射1∶20 000腎上腺素溶液后出血停止; 3例術(shù)后第1天主訴腹部脹痛不適，經(jīng)對癥治療，第2天緩解。56例患者中, 55例進(jìn)行隨訪，隨訪6個月，隨訪率為98.2%, 除1例因其他疾病死亡外，隨訪病例均未見復(fù)發(fā)，術(shù)后均未見腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中41例再次內(nèi)鏡復(fù)查，創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后病理報告, 22處息肉病理組織提示高級別上皮內(nèi)瘤變(重度不典型增生和原位癌變)，高級別上皮內(nèi)瘤病變率31.9%, 1例病理組織提示浸潤性腺癌，患者轉(zhuǎn)外科行根治手術(shù)。

3 討 論

大腸腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變，研究[4]表明90%的大腸癌為息肉惡變，內(nèi)鏡下及早發(fā)現(xiàn)大腸息肉并予徹底切除，對降低大腸癌的發(fā)病率有重要作用[5]。內(nèi)鏡下對大腸扁平息肉切除效果最為確切的方法有兩種，即黏膜下剝離術(shù)(ESD)和黏膜下切除術(shù)(EMR)，ESD具有完整的切除較大病變，并且可以達(dá)到準(zhǔn)確的組織學(xué)分期和預(yù)防復(fù)發(fā)[6], 但大腸管壁薄、折疊及迂回扭曲等特點，故其對操作者要求高，操作時間長，操作難度大，費用高，穿孔率及出血率等主要并發(fā)癥明顯高于EMR[7-8]。日本消化內(nèi)鏡協(xié)會總結(jié)報道142 294例大腸病變, EMR并發(fā)癥發(fā)生率為0.14%[9], 遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于ESD術(shù)。Tsuda 等[10]綜合分析30家日本機構(gòu)1367例ESD治療結(jié)直腸病變病例，遲發(fā)型出血率為1～2%, 穿孔率為5.9%。本組56例病例臨床實踐表明, EMR聯(lián)合APC術(shù)對病灶組織的整塊切除率越高，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率越低。69處病灶(<4 cm)一次整塊切除率約為84.1%, 與文獻(xiàn)[11]報道的ESD治療大腸病變整塊切除率為73.3～98.6%相近。術(shù)后1個月后復(fù)查，創(chuàng)面愈合良好。

氬離子束的電傳導(dǎo)將高頻電流傳遞至目標(biāo)組織，非電極接觸方式的高頻電凝固治療目標(biāo)組織，起到止血和凝固破壞病變組織的效果。氬離子凝固術(shù)具有視野寬廣、不接觸息肉或創(chuàng)面、有效止血、不易穿孔等優(yōu)點，是一種新型的安全的有效的治療方法，但有報道APC術(shù)治療腸息肉的息肉殘留率為8.3%[12]。本組病例采取黏膜切除聯(lián)合氬離子凝固術(shù)，其中8例在切除過程中創(chuàng)面有少量出血，予APC和局部噴灑血凝酶后止血，本組術(shù)后出血僅2例，術(shù)后未見穿孔等并發(fā)癥。如何才能降低術(shù)后并發(fā)癥和提高一次治愈率，作者認(rèn)為有: ① 注意調(diào)節(jié)鏡身，盡量使病灶處于易于操作的最佳位置。② 黏膜下注射使病變組織充分抬起(抬舉征陰性放棄內(nèi)鏡下治療)，配合吸引和旋轉(zhuǎn)鏡身，盡量一次性完整切除病變。③ 對較大的病灶，切割時間較長，術(shù)中應(yīng)反復(fù)行黏膜下注射, >1 cm的病變盡可能選擇純切模式(功率60 W)。④ 收緊圈套器，并向腸腔中央將病變組織提起，防止圈套肌層。⑤ 如遇到活動性出血，應(yīng)用熱活檢鉗準(zhǔn)確夾住出血部位，并稍向上提拉，然后進(jìn)行電凝止血。切不可盲目止血，斷端血管電凝后可能會縮回肌層內(nèi)，后面止血會更困難，也會增加穿孔的概率。⑥ EMR術(shù)后予APC對創(chuàng)面和切緣行預(yù)防性燒灼，能有效降低出血和復(fù)發(fā)率。⑦ 創(chuàng)面盡可能予鈦夾夾閉，能有效地減少出血及術(shù)后遲發(fā)性穿孔等并發(fā)癥。

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2016-09-17

江蘇省南通市指導(dǎo)性科技計劃(HS149042); 江蘇省南通市衛(wèi)生局青年基金(WQ2015051)。

曹廣鑫, E-mail: cgxagb@163.com

R 730.269

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1672-2353(2016)23-091-02

10.7619/jcmp.201623027