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·法醫(yī)學(xué)·

顱腦損傷后失語法醫(yī)臨床學(xué)鑒定3例

Three Cases Report of Aphasia after Craniocerebral Injuries in

Forensic Clinical Identification

龍貴峰1，楊玉潔2，李凡1

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；失語癥；構(gòu)音障礙；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

作者單位：1.三門峽市中級(jí)人民法院，河南三門峽 472000

2.河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南洛陽(yáng) 471003

顱腦損傷后失語是因腦語言功能區(qū)損害引起的語言功能受損或喪失，表現(xiàn)為語言的表達(dá)和理解能力障礙，患者能聽到語言或看到文字，但不能理解聽到的語言和看到文字的意義，不會(huì)說話或說出的話不能正確表達(dá)意思，使聽者難以理解。在法醫(yī)實(shí)踐中，顱腦損傷后失語的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)有所見。由于對(duì)失語缺少客觀檢查手段，在當(dāng)事人不配合的情況下，如何鑒別失語的類型和程度、是否偽裝失語成為法醫(yī)學(xué)鑒定的疑難問題?，F(xiàn)結(jié)合3例顱腦損傷后失語案例鑒定，探討法醫(yī)學(xué)鑒定中與失語相關(guān)的問題。

1案例報(bào)告

案例1：周某，男，26歲，農(nóng)民。1997年6月21日因故與他人發(fā)生糾紛，被對(duì)方用鋤頭柄末端打擊左顳部，當(dāng)即倒地，左顳部傷口流血不止，被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。急診手術(shù)見：左顳翼點(diǎn)后方顱骨粉碎骨折，破碎骨折片刺破硬腦膜后嵌于額葉后部腦組織內(nèi)，局部腦組織受壓凹陷，住院治療4個(gè)多月后出院。曾進(jìn)行過傷殘等級(jí)法醫(yī)鑒定，根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-1996)》，鑒定意見：患者顱骨缺損、腦組織挫傷存在運(yùn)動(dòng)性失語，評(píng)定構(gòu)成5級(jí)傷殘。傷后6月重新鑒定。查體：左顳部可見8.5 cm長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，局部有骨質(zhì)缺損。CT檢查示：左額葉外側(cè)后下部腦組織軟化灶形成。詢問其名字時(shí)，個(gè)體可點(diǎn)頭示意但不能回答；能執(zhí)行檢查者提出的執(zhí)行行走的語言命令；書寫不成，執(zhí)筆不能書寫自己的姓名；看到寫有“一”和數(shù)字“1”的文字，能伸出一個(gè)手指示意，但不能回答讀出數(shù)字；讓其書寫“一”或“1”，個(gè)體持筆畫成弧形，難以形成正確的筆劃。結(jié)合其顱腦損傷的解剖部位，認(rèn)定其傷后存在完全性運(yùn)動(dòng)性失語、失寫，據(jù)此維持5級(jí)傷殘的鑒定意見。

案例2：于某，男，53歲，大學(xué)文化程度。1998年7月24日，于某騎自行車橫穿公路時(shí)被出租車撞倒，致頭部左側(cè)受傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙，左耳流血。被送往醫(yī)院后，意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，入院診斷：①左顳頂急性硬膜外血腫；②顱底骨折；③左顳頂部線形骨折。急診行“左顳頂部硬膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)中、見腦膜中動(dòng)脈主干破裂出血，清除硬膜外血腫80 mL，術(shù)后左瞳孔回縮為直徑3.0 mm。病程記錄中7月30日：右側(cè)肢體偏癱，右下肢肌力2級(jí)，右上肢肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常；8月9日：患者運(yùn)動(dòng)性失語，右上肢肌力0級(jí)，右下肢3級(jí)；8月18日：右下肢肌力已恢復(fù)至5級(jí)；8月27日：說話聲嘶，構(gòu)聲遲緩；8月30日聲嘶較前明顯好轉(zhuǎn)，能說話，纖維喉鏡檢查無異常；9月2日：神清，反應(yīng)遲鈍，思維障礙，右上肢肋力0級(jí)，不說話。出院后初次法醫(yī)學(xué)鑒定：運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)偏癱，評(píng)定為三級(jí)傷殘。10個(gè)月后復(fù)核鑒定：患者被扶送入檢查室，表情淡漠，不說話查體：左顳頂部有一長(zhǎng)14 cm弧形手術(shù)瘢痕，局部可觸及2處凹陷；右上肢肌張力降低，肌力0級(jí)，其他肢體肌力檢查不配合。詢問、書寫、計(jì)算等測(cè)試均不配合。查閱送鑒病歷資料，調(diào)查走訪經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士和被鑒定人的鄰居，均證明于某可以說話，言語欠流利，傷后說話少。因于某顱腦損傷后遺留右上肢癱、顱骨缺損及言語欠流利等，根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GA35-1992，綜合評(píng)定于某肢體癱瘓傷殘等級(jí)構(gòu)成五級(jí)傷殘，傷殘最高等級(jí)與失語無關(guān)。

案例3：李某，女，41歲，大學(xué)文化。2014年4月9日因交通事故受傷，傷后昏迷，經(jīng)保守治療清醒后出現(xiàn)言語不能。診斷為彌漫性軸索損傷、頭部廣泛擦挫傷、頸椎損傷、骨盆骨折和右股骨骨折等。MRI檢查示：右側(cè)額葉異常信號(hào)，考慮為腦挫傷后遺、梗死。查體：神智清楚，言語不能，僅能發(fā)出“啊、哦”聲音。親屬代訴有：語言障礙，偶有吞咽嗆咳。張口、伸舌困難，親屬代訴喂食半流質(zhì)食物。詢問問其名字可點(diǎn)頭或簡(jiǎn)單回答啊，可遵照指令執(zhí)筆書寫自己的姓名。結(jié)合其右側(cè)額葉存在異常MRI信號(hào)，認(rèn)定其傷后存在有中度運(yùn)動(dòng)性失語，根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB/T 18667-2002)4.7.1，評(píng)定其傷殘等級(jí)構(gòu)成七級(jí)傷殘。

2討論

2.1顱腦損傷后失語是指涉及腦皮質(zhì)區(qū)(語言中樞)受損后出現(xiàn)語言理解、形成和表達(dá)異常語言中樞多位于大腦優(yōu)勢(shì)半球，如運(yùn)動(dòng)性語言中樞(Brocs區(qū)，額葉額下回后部的44、45區(qū))，感覺性語言中樞(Wernicke區(qū)，顳葉顳上回后部的42區(qū)、顳中回合顳下回21、22區(qū))，視覺聯(lián)絡(luò)區(qū)、角回、緣上回等[1]。顱腦損傷后失語可伴有患者肢體、智能、認(rèn)知、精神、視覺和聽覺功能異常。由于大腦語言中樞結(jié)構(gòu)和聯(lián)絡(luò)機(jī)制復(fù)雜性，使顱腦損傷后失語的鑒定成為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的難點(diǎn)和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。結(jié)合上述3例顱腦損傷后失語的鑒定(復(fù)核)的實(shí)際，認(rèn)定顱腦損傷后失語，需認(rèn)真科學(xué)的鑒定：①傷者要有明確的顱腦損傷史，如交通事故、外傷等；②手術(shù)直視或醫(yī)學(xué)影像資料(CT、MRI)提示額葉后部、顳葉后部等語言相關(guān)腦皮質(zhì)區(qū)有挫傷、挫裂傷、出血或腦軟化灶等與失語相關(guān)的病理改變[2]；③病歷資料審查，尤其注意臨床治療過程中有無記錄失語及其時(shí)間、過程和特征表現(xiàn)。一般失語者，顱腦損傷較重，臨床治療時(shí)間較長(zhǎng)，傷者在治療過程中與醫(yī)護(hù)人員、家屬等語言交流困難的記載；④排除傷者智力、精神和發(fā)音肌肉功能障礙、癔癥等；⑤調(diào)查走訪知情人。

2.2顱腦損傷后失語鑒別對(duì)于失語鑒定與鑒別[3]：①通過與被鑒定人對(duì)視交談，如先呼其正確姓名，如點(diǎn)頭，再錯(cuò)叫其姓名，如搖頭，表明被鑒定人感覺性語言功能存在；②讓被鑒定人識(shí)別“一至十”漢字和“1～10”數(shù)字，如能夠準(zhǔn)確識(shí)別，說明被鑒定人視覺性語言功能存在，無失讀癥；失認(rèn)癥是感覺到的物象與以往記憶的材料失去聯(lián)絡(luò)而變得不認(rèn)識(shí)，即認(rèn)識(shí)不能。③讓被鑒定人書寫“一至十”、“1～10”、自己姓名等，鑒別其有無失寫癥；④引導(dǎo)被鑒定人說話，依次構(gòu)聲發(fā)單字音、雙字詞至四字成語，從說短句到說長(zhǎng)句子，敘述一段話等，注意觀察表情變化，有無停頓、別扭、結(jié)巴、重復(fù)等，以了解傷者運(yùn)動(dòng)性失語狀況及其程度。在當(dāng)事人的配合下，從語言感受(語言和文字的理解)和語言表達(dá)(說話和書寫能力)方面鑒別有無失語和失語的類型，如運(yùn)動(dòng)性、感覺性、失寫、失讀、失用、失認(rèn)等。而偽裝者，一般會(huì)出現(xiàn)不配合測(cè)試，或者存在夸大病情程度的現(xiàn)象，增加了失語檢驗(yàn)鑒定的難度[4]。

2.3顱腦損傷后失語損傷程度和傷殘等級(jí)評(píng)定①《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》沒有對(duì)顱腦損傷后失語做專門表述，可參照5.1.2 f、g、h、i款的規(guī)定，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫(裂)傷、顱內(nèi)出血、外傷性腦梗死，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，評(píng)定為重傷二級(jí)；②《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB/T 18667-2002)規(guī)定：完全性失語，構(gòu)成2級(jí)傷殘；嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性失語或嚴(yán)重感覺性失語，構(gòu)成4級(jí)傷殘；根據(jù)失語、失用、失認(rèn)、失讀、失寫的程度不同，分別構(gòu)成5～10級(jí)傷殘。對(duì)比現(xiàn)行(新)標(biāo)準(zhǔn)與舊鑒定標(biāo)準(zhǔn)的差異，GB/T 18667-2002 標(biāo)準(zhǔn)把失語分為：完全性、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)(感覺)、中度運(yùn)動(dòng)(感覺)性和輕度失語4個(gè)級(jí)別，而舊標(biāo)準(zhǔn)(GA35-1992)則分為：完全性、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)(感覺)和輕度失語3個(gè)級(jí)別③《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB/T16180-2014)規(guī)定：完全感覺性或混合性失語，構(gòu)成2級(jí)傷殘；2項(xiàng)或2項(xiàng)以上完全性失語、失用、失認(rèn)、失讀、失寫，構(gòu)成3級(jí)傷殘；完全運(yùn)動(dòng)性或多項(xiàng)不完全性失語、失用、失認(rèn)、失讀、失寫，分別構(gòu)成5～7級(jí)傷殘。顱腦損傷后失語的鑒定標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化，而且具有一定的時(shí)效性，在本文中3個(gè)案例為顱腦損傷后失語首次等級(jí)的鑒定，依據(jù)被鑒定人案件的屬性，是根據(jù)鑒定當(dāng)時(shí)有效的鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

參考文獻(xiàn)：

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通信作者：李凡(1964-)，男，博士，教授，E-mail：fanlfy@haust.edu.cn

作者簡(jiǎn)介：龍貴峰(1965-)，男，河南新密人，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作。

收稿日期：2015-11-29

中圖分類號(hào)：R89

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.023

文章編號(hào)：1672-688X(2016)01-0063-02