楊石喬，張放

（1.深圳職業(yè)技術(shù)大學(xué)商務(wù)外語學(xué)院，廣東 深圳 518055；2.深圳大學(xué)外國語學(xué)院，廣東 深圳 518060）

失語癥涉及大腦損傷引起的語言障礙各個方面，不僅影響患者的日常交流、家庭生活和生存質(zhì)量，也會給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)，亟須對失語癥患者及其家人提供會話培訓(xùn)和支持，以幫助其適應(yīng)、回歸家庭和社會生活。

一、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀述評

國外的失語癥研究起步較早，日趨成熟、完善，出現(xiàn)了專業(yè)雜志《失語癥學(xué)》和《美國語言病理學(xué)雜志》，為交流知識和傳播研究成果搭建平臺?！妒дZ癥學(xué)》雜志出版了“失語癥話語”（2011）、“手勢與失語癥”（2013）、“會話與失語癥：分析與干預(yù)的進(jìn)展”（2015）三期?？?。

國外失語癥研究涉及失語癥的臨床、心理學(xué)、語言學(xué)、社會學(xué)和神經(jīng)學(xué)角度，吸引了來自言語和語言病理學(xué)、神經(jīng)學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)語言學(xué)的研究者，使用各種實證研究方法，包括實驗、臨床和單一案例研究、調(diào)查等（Schienberg＆Holland，1980；Peterson，et al.，1981；Glosser，et al.，1986；Milroy＆Perkins，1992；Goodwin，1995；Perkins，1995；Boles，1998；Fex，et al.，1998；Laakso＆Klippi，1999；Heeschen＆Schegloff，1999；Perkins，et al.，1999；Heeschen＆Schegloff，2003；Goodwin＆Goodwin，2003；Wilkinson，2006；Beeke，Wilkinson＆Maxim，2007；Peter，et al.，2011；Barnes，et al.，2013；Wilkinson，2015；Barnes，Scott.2016；Cocks，et al.，2018；Beeke，Suzanne，Capindale，Sam，＆Cockayne，Lin，2020；Tetnowski，et al.，2021）。國外多學(xué)科、多角度、多方法的失語癥研究將我們帶到了該領(lǐng)域研究的前沿。

國內(nèi)失語癥研究主要集中在醫(yī)學(xué)界的神經(jīng)病學(xué)〔1〕、康復(fù)醫(yī)學(xué)〔2〕，以北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高素榮教授團隊為代表，主要對失語癥的臨床癥狀進(jìn)行描述與分類并探討其與病灶部位的關(guān)系。失語癥作為醫(yī)學(xué)問題研究較多，從語言學(xué)角度的研究較少，而語言學(xué)與失語癥研究關(guān)系密切。

國內(nèi)語言學(xué)角度的失語癥研究多為介紹性、綜述性研究（王德春，1995；羅倩等，2000；楊亦鳴等，2005；劉紅艷，2008，2020；吳國良等，2014；周統(tǒng)權(quán)等，2017；馬博森等，2018；王洪磊等，2019；顧曰國，2019；冉永平等，2020；朱祖德等，2020），也有少量實證研究（崔剛，1999a，1999b，2012；趙俊海，2012；劉紅艷，2014；李美霞等，2015；劉建鵬等，2017）。我們對失語癥的語言學(xué)研究特別是會話分析研究尚處于初創(chuàng)階段。國外研究已經(jīng)發(fā)展到應(yīng)用會話分析研究成果對失語癥康復(fù)進(jìn)行干預(yù)，以及應(yīng)用會話分析對失語癥治療效果進(jìn)行評估〔3〕40。我們還有大量的基礎(chǔ)研究工作要做，因此呼吁更多的語言學(xué)研究者參與失語癥研究〔4〕。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，失語癥患者的生存概率越來越大，但是語言障礙可能會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。運用SPPARC模式〔3〕18，開展基于日?；拥氖дZ癥會話分析研究，為失語癥患者及其家人開發(fā)和提供會話評估、干預(yù)或康復(fù)項目，既有理論意義，又有實踐價值。

二、基于日?；拥氖дZ癥會話分析研究

失語癥患者在日常生活中的溝通能力比在語言測試中表現(xiàn)出來的語言能力強。越來越多的學(xué)者開始對失語癥患者日常互動交際進(jìn)行會話分析與評估，旨在探究失語癥患者日常會話的特點，并在此基礎(chǔ)上制定與之對應(yīng)的個性化言語與語言康復(fù)策略和措施。Booth＆Perkins使用會話分析進(jìn)行失語癥個案研究，為失語癥患者的照護(hù)者提供個性化建議并評估失語癥的變化〔5〕。Beeke等探討了會話分析作為失語癥研究方法、評估工具和干預(yù)工具〔6〕。Tetnowski等從多案例會話分析角度考察失語癥，發(fā)現(xiàn)會話阻礙源與修正模式是檢驗失語癥患者會話改善的有效指標(biāo)〔7〕。李楓、于國棟將言語治療歸為會話分析應(yīng)用研究的新視角〔8〕。

失語癥會話分析作為一種語料驅(qū)動（corpusdriven）的研究方法，強調(diào)對與失語癥患者會話互動中可觀察行為的描述以及從序列語境中（如會話伙伴的回應(yīng)）尋求互動成功或失敗的證據(jù)。這些證據(jù)包括會話中出現(xiàn)的問題、采取的策略及其取得的結(jié)果。

出現(xiàn)了基于CA（Conversation Analysis）方法的重要臨床評估工具：失語癥患者會話分析檔案〔9〕和對失語癥患者配偶人際關(guān)系與會話支持〔3〕10。這兩種模式都以會話分析作為理論框架，其核心要素都是基于失語癥患者互動交際的個性化特征。我們以對失語癥患者配偶人際關(guān)系與會話支持，即SPPARC模式為例，介紹基于日常生活中互動交際的失語癥會話分析研究路徑，分為準(zhǔn)備、錄制會話、初步觀看視頻與轉(zhuǎn)寫、會話評估、從會話評估到會話培訓(xùn)、會話培訓(xùn)六個步驟〔3〕32。

（一）準(zhǔn)備

會話分析是以語料驅(qū)動的研究方法，一個重要原則是基于自然發(fā)生的、真實生活中的言談互動。失語癥會話分析研究、評估與培訓(xùn)都是基于失語癥患者在家庭日常生活中與配偶或家人的會話互動。為了能錄制盡可能自然的對話，需要在錄制前準(zhǔn)備好三腳架、小型攝像機或智能手機等錄制工具。告知失語癥患者及其家屬為什么需要錄制視頻或錄音以及需要錄制什么內(nèi)容，并征得患者或家屬的書面知情同意。

（二）錄制會話

準(zhǔn)備好錄制工具后，要求錄制至少十分鐘的談話，錄制的時間越長越好。剛開始錄制時，會話參與者可能會比較緊張、拘束。錄制的時間越長，會話參與者就會越自然、放松，我們就越能發(fā)現(xiàn)其中的會話技巧和困難及其會話模式。對于那些說話很少的失語癥患者，由于實際上這些患者并不參與長時間會話互動，無法一次錄制長時間的對話，可以考慮分時段錄制幾個小片段。如每過幾天開始聊天的時候，都進(jìn)行錄制。

（三）初步觀看視頻并轉(zhuǎn)寫

錄制好的視頻需要進(jìn)行初步觀看，看是否合理自然、是否可以用作評估和培訓(xùn)的基礎(chǔ)?？赡軙l(fā)現(xiàn)剛開始都表現(xiàn)得不太自在，但隨著錄制進(jìn)行一段時間后，會逐漸變得自然。但是在某些情況下，可能會覺得整個視頻中失語癥夫婦的談話風(fēng)格好像受到了錄制的影響，不是其通常的談話方式。如果是這樣的話，這種視頻就無法作為評估和培訓(xùn)的基礎(chǔ)，可以重新錄制視頻，或提供一種錄制音頻等更適合的方式。

初步觀看視頻之后，下一步就是對視頻語料進(jìn)行轉(zhuǎn)寫（transcription）。轉(zhuǎn)寫是會話分析研究中一個非常重要的環(huán)節(jié)。經(jīng)典轉(zhuǎn)寫慣例源自該理論創(chuàng)始人之一Gail Jefferson，并一直沿用至今。隨著會話視頻在研究中的使用，在此基礎(chǔ)上相繼出現(xiàn)了Goodwin開創(chuàng)的會話注視轉(zhuǎn)寫慣例也非常經(jīng)典〔10〕，為學(xué)界一直沿用，以及Mondada倡導(dǎo)的會話互動的多模態(tài)轉(zhuǎn)寫模式〔11〕。研究者可根據(jù)研究需要采用適合自己研究的轉(zhuǎn)寫模式。

通過轉(zhuǎn)寫，我們可以更加清楚地展示話題的發(fā)展以及會話中的各種細(xì)節(jié)，如重疊、停頓等，更好地幫助失語癥患者及其配偶發(fā)現(xiàn)和了解他們的會話模式，而且在紙上看比起在視頻上看，更能將其會話模式“物化”〔3〕80。這種轉(zhuǎn)寫而來的會話語料是失語癥會話評估和干預(yù)的基礎(chǔ)。

（四）會話評估

會話評估主要集中在與失語癥最為相關(guān)的三個會話領(lǐng)域：阻礙與修正、話輪與序列、話題與整體會話結(jié)構(gòu)。通過評估這些領(lǐng)域，可以發(fā)現(xiàn)失語癥患者及其配偶或家人如何適應(yīng)失語癥，以及會話的哪些方面存在問題。會話評估構(gòu)成個性化會話培訓(xùn)項目的基礎(chǔ)。

1.阻礙與修正（Trouble and Repair）

修正是指說話人處理會話中遇到的各種聽、說或理解障礙的方法〔12〕。修正分為啟動和完成兩個不同的部分。修正啟動就是其中一個說話者表示他或她在談話的某個方面遇到了問題。修正完成就是其中一個說話者實際上修正了這個問題。如果啟動或完成是由談話中出現(xiàn)問題的說話人進(jìn)行的，它被稱為“自我啟動”和“自我完成”（或“自我修正”）。如果修正是由另一個人進(jìn)行的，這些行為被稱為“他人啟動”和“他人完成”（或“他人修正”）。因此，這些修正元素可以出現(xiàn)在各種組合中，例如：自我啟動∕自我修正，自我啟動∕他人修正，他人啟動∕自我修正，他人啟動∕他人修正。

不同組合的修正模式在出現(xiàn)頻率上不一樣。自我啟動∕自我修正是日常會話中最常見的修正模式，說話者針對自己說話中出現(xiàn)的問題進(jìn)行修正，通常能在問題出現(xiàn)的同一話輪內(nèi)快速完成修正。自我啟動∕他人修正，可能發(fā)生在會話中出現(xiàn)詞匯搜索困難的時候。當(dāng)說話者開始嘗試搜索一個詞匯或名稱出現(xiàn)困難時，由另一說話者說出。他人啟動的自我修正可能會比較敏感，因為他人發(fā)起修正的原因可能是由于說話者的話語難以理解，可能含蓄地表明，說話者構(gòu)建話輪的方式有問題或難以勝任。而他人啟動的他人修正，即說話者不僅對一個人的談話進(jìn)行修正啟動，而且還完成修正，這種修正可能最為敏感，可以被視為對被修正人能力提出問題，日常生活中往往會避免。

失語癥會話中，由于失語癥對患者語言能力的損害，往往導(dǎo)致修正成為失語癥患者及其配偶或家人之間對話的一個普遍而又顯著特征。失語癥會話中的修正啟動可能頻繁出現(xiàn)，修正序列持續(xù)很長，最后互動雙方甚至放棄修正或修正不成功，并可能引發(fā)能力方面的敏感問題。

Lock等在書后制作了附件1《SPPARC會話評估分析表》〔3〕127-129，列出了19種會話行為。每種行為還對應(yīng)一個評論欄，可以對會話行為作出評論。評論可以從該行為在語料中發(fā)生的頻率、位置以及行為特征的角度進(jìn)行，這樣將有助于凸顯特定的會話模式與風(fēng)格，為制定個性化康復(fù)培訓(xùn)項目作準(zhǔn)備。

關(guān)于阻礙與修正，會話評估分析表列出了10種具體行為的評估內(nèi)容，包括失語癥患者自我啟動∕自我修正、失語癥患者自我啟動∕配偶修正、配偶對失語癥患者的言語發(fā)起修正∕失語癥患者完成修正、配偶啟動∕完成對失語癥患者話語的修正、失語癥患者啟動對配偶談話的修正∕配偶或失語癥患者完成修正、修正序列未完成、失語癥患者談話中的阻礙源模式、長修正序列、糾正序列、修正序列中的有用策略。譚淑文、馬文探討了醫(yī)生對失語癥患者阻礙源的應(yīng)對策略〔13〕。

2.話輪與序列（Turns and Sequences）

會話分析研究方法中，對會話關(guān)注的重點不是單詞、短語或句子，而是話輪（turn），以及由話輪構(gòu)成的序列（sequence）。Sacks等指出，話輪是由一個或多個話輪構(gòu)建單位（TCUS）組成〔14〕，這些話輪構(gòu)建單位可以由單詞、短語、從句或句子組成。話輪構(gòu)建單位可能完成的第一個位置就是該話輪的轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)位置（TRP）。在話輪的轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)位置，另一名說話者可以接過話輪進(jìn)行發(fā)言，而不被認(rèn)為是對當(dāng)前說話者的打斷。一般說來，會話中的不同說話者總是輪流說話（turn-taking），話輪之間只有相對較小的重疊或間隙。

Schegloff＆Sacks指出某些類型的話輪可以在序列中暗示將會出現(xiàn)一種特定類型的話輪，即一個話輪會使下一話輪的出現(xiàn)變得相關(guān)，這種話輪序列被稱為相鄰對（Adjacency Pair）序列〔15〕，如提問-回答，問候-問候，提供-接受或拒絕等。相鄰對的前一話輪是相鄰對前件（First Pair Parts，F(xiàn)PPS），后一話輪是相鄰對后件（Second Pair Parts，SPPS）。

失語癥患者的語言障礙會對其話輪構(gòu)建與輪流說話產(chǎn)生巨大影響。失語癥患者可能在會話中由于找詞困難或命名困難而出現(xiàn)較多的沉默，沉默出現(xiàn)的間隙（gap）如果被會話伙伴填補，就很容易失去發(fā)言權(quán)（話輪）。另外，失語癥患者的沉默，可能明顯地延遲了其完成話輪構(gòu)建單位（TCU）的進(jìn)程，可能使失語癥患者覺得尷尬或成為其煩惱。

為了應(yīng)對失語癥對語言損害導(dǎo)致的會話沉默問題，失語癥患者可能經(jīng)常使用一些特別的話輪結(jié)構(gòu)模式，如“是”或“不是”。Goodwin的研究就涉及到一位嚴(yán)重失語癥患者，其語言里僅剩下“yes”“no”和“and”3個詞。但是通過這3個詞，患者會把會話中的其他單位聯(lián)系在一起（and），并構(gòu)建對他人的回應(yīng)，yes和no是相鄰對后件的典型例子〔16〕。此外，失語癥患者有時還經(jīng)常使用最小回應(yīng)話輪（minimal turns）參與會話，如“mm hm”〔17〕，“嗯、哦”，或點頭、搖頭等，這些最小回應(yīng)話輪可以使失語癥患者便于參與會話，同時又把發(fā)言權(quán)（話輪）傳遞給會話參與者，維持和推動會話的進(jìn)展。

話輪與序列評估部分包括5項具體評估內(nèi)容：話輪模式∕配偶談話中的序列構(gòu)建、話輪模式∕失語癥患者談話中的序列構(gòu)建、配偶在失語癥患者話輪結(jié)束前說話、失語癥患者在配偶話輪結(jié)束前說話、配偶話輪之后出現(xiàn)停頓〔3〕129-130。

3.話題與整體會話（Topic and Overall Conversation）

話題在會話中起作用的一個重要方式就是話題啟動，一般可以分為兩種類型，即邊界型話題啟動和階梯型話題啟動〔18〕。邊界話題啟動是指一個話題結(jié)束，然后明確地進(jìn)行話題改變。相比之下，階梯話題啟動涉及到一個話題進(jìn)入另一個話題，很難看出會話中某個特定點的話題發(fā)生了變化。

除了話題啟動以外，會話評估可以對整個會話的其他方面進(jìn)行研究，例如可以考察會話參與者對會話貢獻(xiàn)的大小。會話貢獻(xiàn)大小可以從通過發(fā)起話題和提問來控制會話議程的角度進(jìn)行衡量，也可以從話輪大小來評估，即，是否經(jīng)常使用最小話輪或“過渡話輪”，或與另一方相比，經(jīng)常產(chǎn)出短話輪等。還可以觀察會話中的情緒表現(xiàn)，如沮喪、憤怒或痛苦等。

失語癥患者提出話題的頻率通常低于其他會話參與者，即使失語癥患者提出了話題，也可能不會立即被對方理解。這可能是因為會話參與者通常依賴序列語境來理解失語癥患者的談話。由于這些困難，失語癥患者可能會發(fā)現(xiàn)自己在會話中處于相對被動的地位，很難影響會話發(fā)展方向。

失語癥可能是導(dǎo)致對會話議程控制或話輪相對大小方面不平衡的因素之一，但是，失語癥發(fā)作前夫妻話語貢獻(xiàn)平衡模式也應(yīng)該是臨床會話研究探究的相關(guān)因素。

話題與整體會話評估部分包括4項具體評估內(nèi)容：失語癥患者啟動話題、配偶啟動話題、失語癥患者及其配偶的會話平衡、情緒表現(xiàn)〔3〕130-131。

通過評估上述每個領(lǐng)域的不同會話特征，就有可能發(fā)現(xiàn)失語癥患者夫婦或家人是如何適應(yīng)失語癥的，以及會話的哪些方面存在問題。評估涉及尋找失語癥會話的行為模式，包括行為發(fā)生頻率（該行為在會話語料中只發(fā)生一次，還是多次），發(fā)生位置（如取詞困難之后總是會出現(xiàn)他人修正嗎?根據(jù)轉(zhuǎn)寫的行數(shù)或者是在視頻中出現(xiàn)的時間來定位每次行為發(fā)生的位置）和行為特征（如一個或多個會話參與者在執(zhí)行這個行為時是否表現(xiàn)出心煩或苦惱）。

（五）從會話評估到會話培訓(xùn)

完成會話評估后，將會對失語癥患者日常生活中的會話行為有一個較為全面的了解，可以總結(jié)出失語癥患者的會話模式和風(fēng)格，并考慮哪些行為可能適合在會話培訓(xùn)中進(jìn)行干預(yù)處理，使失語癥患者或家人受益。

從會話評估到會話培訓(xùn)，Lock等指出，需要特別注意三個方面。第一，可能會給失語癥患者或家人帶來明顯問題、不適或痛苦的領(lǐng)域，從情感流露或言語評論中可以看出；第二，可能顯示失語癥會話雙方過度依賴某一特定方法的事件模式，比如配偶或家人習(xí)慣性地使用提問；第三，失語癥患者配偶或家人扮演“老師”或“臨床醫(yī)生”角色的例子，這些角色可能不同于他們在患者中風(fēng)之前的角色〔3〕73。

Lock等列出了關(guān)于失語癥會話模式的主要問題，描述了對基于評估發(fā)現(xiàn)進(jìn)行會話培訓(xùn)的可能啟示，有助于從會話評估轉(zhuǎn)向治療或培訓(xùn)〔3〕73-78。如針對失語癥患者自我啟動自我修正，如果患者能在自己話輪內(nèi)有效、快速地完成自我修正，則無需干預(yù)、培訓(xùn)。對于失語癥患者啟動修正，配偶或家人完成修正這一行為模式，取決于失語癥患者是否希望配偶或家人加入并完成修正。如果希望這樣的話，配偶或家人的修正是有效的合作行為。如果不希望的話，失語癥患者可能會對配偶或家人的修正感到惱火。與失語癥患者及其家人一起探討可能會有所幫助。

（六）會話培訓(xùn)

在會話培訓(xùn)項目中，會話分析研究者和臨床醫(yī)生將引導(dǎo)失語癥患者及其配偶或家人通過提高一般會話意識、提高對自己會話模式的意識、改變的策略三個階段來關(guān)注需要干預(yù)或進(jìn)行培訓(xùn)的會話行為模式〔3〕80。

首先是提高一般會話意識，使失語癥患者或家人獲得對會話所關(guān)注的一般領(lǐng)域的意識。例如，如果配偶在失語癥患者話輪完成前開始說話，即“配偶重疊”，已被確定為在培訓(xùn)項目中需要探索的一種模式，那么必須介紹和解釋輪流說話中重疊的一般概念。對一般概念的理解，將為反思他們在會話中的重疊模式提供基礎(chǔ)。

然后是提高對自己會話模式的意識，使失語癥患者夫婦或家人獲得或發(fā)展他們對自己會話模式的意識。例如，如果關(guān)注“配偶重疊”，應(yīng)該提高配偶的意識，即這是一種他或她自己輪流說話的模式，并使配偶能夠更好地了解這種模式對會話的影響。一旦配偶∕夫婦意識到他們自己的會話模式，就能夠?qū)⑦@些模式與已經(jīng)獲得的一般概念知識聯(lián)系起來思考。這有助于他們對是否需要保留或改變這些模式做出明智決定，通過提高參與者對其自己會話模式的意識，使學(xué)習(xí)過程個性化〔3〕82。

第三是改變的策略。如果在觀察和討論會話例子過程中，失語癥患者配偶或家人決定想要改變他們會話的某些方面，那么下一步就是讓參與者確定并使用改變的策略。在這一階段，應(yīng)該謹(jǐn)慎對會話中什么是“好∕予以保留”或“壞∕予以改變”進(jìn)行規(guī)定性描述。失語癥發(fā)生前的會話風(fēng)格和他們現(xiàn)在對會話的感覺舒適度方面都會有所不同。因此，在選擇改變的目標(biāo)時，參與者驅(qū)動非常重要，允許配偶∕夫婦評論其會話中的哪些方面對他們而言是有問題的，并將從干預(yù)中獲益〔3〕85。

這三個階段，可以使失語癥患者及其配偶或家人能夠洞察他們?yōu)榱诉m應(yīng)失語癥而發(fā)展起來的個人會話模式，并對其進(jìn)行反思。這些階段還可以幫助他們確定并積極地嘗試改變的策略。

三、結(jié)語

失語癥影響患者的會話交流、人際交往和人際關(guān)系，進(jìn)而影響其家庭與社會生活。從某種意義上說，失語癥是一種家庭疾病，影響整個家庭。有證據(jù)表明，將會話分析（CA）應(yīng)用于直接針對失語癥患者及其配偶的日常會話康復(fù)或干預(yù)，可以在失語癥患者和他們的重要陪護(hù)人互動中產(chǎn)生真實生活改變〔3〕2?；谌粘；拥氖дZ癥會話分析研究直面失語癥患者及其配偶或家人真實生活互動，研究步驟分為準(zhǔn)備、錄制會話視頻、初步觀看視頻和轉(zhuǎn)寫會話、會話評估、從會話評估到會話培訓(xùn)、會話培訓(xùn)六個步驟。對失語癥進(jìn)行會話分析研究，探討失語癥對患者會話互動造成的影響，并對會話的阻礙與修正、話輪與序列以及話題與整體會話三個主要領(lǐng)域進(jìn)行評估，考察患者如何適應(yīng)失語癥以及會話中存在的問題，在此基礎(chǔ)上開發(fā)對患者奏效的互動方式，構(gòu)建個性化會話培訓(xùn)項目，滿足失語癥患者及其配偶或家人的言語-語言康復(fù)需求，幫助失語癥患者回歸、適應(yīng)家庭和社會生活。