史志潔

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改良前房穿刺術在預防小梁切除術后淺前房的應用

史志潔

摘要：目的探討改良前房穿刺術對預防小梁切除術后淺前房的療效。方法將60例60眼原發(fā)性青光眼隨機分為兩組，對照組30例30眼，采用小梁切除術聯(lián)合常規(guī)前房穿刺術及術畢注入平衡鹽溶液(BSS)以形成前房；觀察組30例30眼，采用小梁切除術聯(lián)合改良的前房穿刺術及術畢注入BSS液以形成前房。術后觀察眼壓、濾過泡、前房、角膜等情況。結果對照組術后1～5 d內(nèi)出現(xiàn)淺前房者6眼(20.0%)；術后7 d 28眼均形成大而扁平濾過泡，有2眼淺前房者術后眼壓23 mmHg以上，再次手術后緩解；術后角膜穿刺口局限性角膜水腫8眼；術后前房炎癥反應而引起滲出膜、瞳孔黏連3眼。觀察組出現(xiàn)淺前房者1眼(3.3%)，經(jīng)加固縫合后前房形成良好。術后7 d 30眼均形成大而扁平濾過泡，眼壓均維持在11～18 mmHg。30眼角膜穿刺口均閉合良好；術后有2例局限性瞳孔黏連。結論改良后的前房穿刺術可減少小梁切除術后淺前房的發(fā)生及減輕術后局部炎癥反應，是一種簡單、有效的方法。

關鍵詞：原發(fā)性青光眼；小梁切除術；前房穿刺術；淺前房

作者單位：洛陽市第一人民醫(yī)院眼科，河南洛陽 471000

小梁切除術后淺前房是原發(fā)性青光眼治療術后常見并發(fā)癥之一，可導致角膜損傷、前房炎癥、瞳孔黏連、白內(nèi)障形成，甚至發(fā)生惡性青光眼[1-2]。為了減少小梁切除術后淺前房的發(fā)生，近幾年來前房穿刺術聯(lián)合小梁切除術，減少了術后淺前房的發(fā)生，然而仍有虹膜嵌頓、角膜水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究自2014年12月至2015年12月，在原發(fā)性青光眼小梁切除術中改良前房穿刺術，為術后行前房深度調節(jié)預留了通道，減少了虹膜嵌頓與黏連、角膜水腫等的發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組60例60眼，其中男35例35眼，女25例25眼；年齡(62.6±8.3)歲。其中閉角性青光眼45例，開角性青光眼15例；術前眼壓均控制在21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，隨機分為觀察組與對照組各30例30眼。

1.2手術方法

1.2.1常規(guī)前房穿刺術對照組采用小梁切除術聯(lián)合常規(guī)前房穿刺術及術畢注入平衡鹽溶液(balanced salt solution, BSS)以形成前房；于鼻或顳上方角膜緣內(nèi)1 mm處15°側切口穿刺刀平行于虹膜表面刺入前房，注意穿刺刀方向，勿傷及虹膜及晶狀體。

1.2.2改良前房穿刺術觀察組采用小梁切除術聯(lián)合改良的前房穿刺術及術畢注入BSS液以形成前房；于鼻或顳上方角膜緣內(nèi)1 mm處常規(guī)1 mL注射器拔除注射器針芯，針頭彎曲成約120°弧度行前房穿刺后，緩慢放出約0.2 mL前房房水。

1.2.3前房穿刺術聯(lián)合小梁切除術前房穿刺術后對照組、觀察組行常規(guī)小梁切除術，均沿角膜緣以穹窿部為基底的“L”形結膜瓣，再做以角鞏膜緣為基底的梯形板層鞏膜瓣，4 mm×5 mm，約1/2鞏膜厚度。于鞏膜瓣下切除小梁組織在內(nèi)的深層鞏膜約1.5 mm×2 mm，以及切除相應部位的虹膜組織形成“V”形切口，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針后，于前房穿刺口注入BSS液至前房深度適中，觀察鞏膜瓣濾過情況，調整鞏膜瓣縫線松緊度合適后，縫合結膜瓣切口。

1.3療效判定術后每天做常規(guī)裂隙燈檢查。淺前房標準按Speath分類分為淺1度、淺2度、淺3度。術后1～5 d內(nèi)出現(xiàn)前房消失者定為術后淺前房。眼壓10～21 mmHg為正常眼壓標準。濾過泡分型參照Kronfeld標準。

1.4統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1對照組術后1～5 d內(nèi)出現(xiàn)淺前房者6眼(20.0%)，淺1度1眼，淺2度4眼，淺3度1眼；其中因鞏膜瓣縫線過于松弛引起的淺3度1眼，后經(jīng)加固縫合后前房形成良好；因鞏膜瓣濾過稍偏強的淺2度4眼，而行加壓包扎后前房形成良好；因角膜穿刺口不愈合滲漏的淺1度1眼，經(jīng)縫合1針后前房形成良好。術后7 d有2眼淺前房者因加壓包扎引起黏連，而濾過偏弱，并術后眼壓維持在23 mmHg以上，以再次手術解決高眼壓狀態(tài)[3-4]，其余28眼均形成大而扁平濾過泡。術后角膜穿刺口局限性角膜水腫8眼，均于術后7 d左右恢復基本透明；術后發(fā)生虹膜嵌頓于穿刺口處1眼，虹膜與角膜穿刺口內(nèi)口黏連1眼；術后因發(fā)生較重前房炎癥反應而引起滲出膜、瞳孔黏連3眼。

2.2觀察組術后1～5 d內(nèi)出現(xiàn)淺前房者1眼(3.3%)，淺1度，因結膜瓣漏水，經(jīng)加固縫合后，前房形成良好。術后7 d 30眼均形成大而扁平濾過泡。術后7 d眼壓均維持在11～18 mmHg。術后觀察組角膜均未發(fā)生穿刺口局限性角膜水腫，角膜穿刺口閉合良好。術后均未發(fā)生虹膜嵌頓于穿刺口處或虹膜與角膜穿刺口內(nèi)口黏連。術后有2例發(fā)生較重前房炎癥反應引起局限性瞳孔黏連。

2.3兩組結果對比分析術后淺前房發(fā)生比例對照組為20.0%，觀察組為3.3%；術后高眼壓發(fā)生比例對照組為6.6%，觀察組眼壓均正常；術后角膜水腫及較重炎癥反應發(fā)生比例對照組為43.3%，觀察組為6.6%。兩組術后淺前房、高眼壓、術后炎癥反應，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

3討論

小梁切除術后淺前房是青光眼手術后常見的早期并發(fā)癥之一[5]，有效預防術后淺前房是手術成功的關鍵。淺前房的主要原因有脈絡膜脫離、惡性青光眼、濾過過強、傷口滲漏、睫狀體水腫等。為了預防術后淺前房，在切除小梁組織前作者采取改良的前房穿刺術，預留1個前房注入BSS液的切口，而不在鞏膜瓣下注入BSS液。鞏膜瓣下注入BSS液，若注入方向不合適，容易將BSS液通過虹膜根切口注入后房，使晶狀體及虹膜整體前移誘發(fā)術后淺前房，甚至惡性青光眼[6]；鞏膜瓣下注入BSS液時，若術中發(fā)生鞏膜瓣縫線松弛，則需要重新縫合鞏膜瓣，從而增加手術時間；若術后鞏膜瓣縫線松弛，將引起術后濾過偏強繼而淺前房等一系列問題。

為了避免常規(guī)前房穿刺的不利因素，作者采取在鼻或顳上方角膜緣內(nèi)1 mm處使用拔除注射器針芯的1 mL注射器，將針頭彎曲成120°弧度行前房穿刺后緩慢放出約0.2 mL前房房水。改良前房穿刺術有以下特點：①1 mL注射器比較普及，與穿刺刀相

比價格低；②1 mL注射器放液速度緩慢，可以使眼壓緩慢降低，避免眼壓瞬間波動引起的出血。而且，彎曲注射器針頭成120°弧度便于操作，避免因穿刺刀造成的穿刺口過大或傷及虹膜、晶狀體。③1 mL注射器形成的穿刺口明顯小于穿刺刀，術后炎癥反應減輕，不容易引起切口處角膜水腫、切口閉合不良、延遲愈合、切口處虹膜嵌頓或虹膜前黏連，而減少這些并發(fā)癥對糖尿病患者更為重要[7]。有報道前房穿刺術聯(lián)合小梁切除術手術簡單、并發(fā)癥少，而且效果顯著[8-9]。本組又改良了前房穿刺術，術后角膜切口密閉良好恢復快、前房炎癥輕、前房深度容易保持、濾過泡穩(wěn)定，減少了小梁切除術后淺前房的發(fā)生，減輕了術后局部炎癥反應和常見并發(fā)癥，取得了良好的效果。當然，由于本組中樣本量較少，其療效仍需進一步的大樣本研究觀察和改進。

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Applications of Improved Paracentesis of Anterior Chamber in Preventing Shallow Anterior Chamber after Trabeculectomy

SHI Zhi-jie

(Ophthalmology Department,First People’s Hospital of Luoyang,Luoyang 471000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of improved paracentesis of anterior chamber in preventing the forming of shallow anterior chamber after trabeculectomy of primary glaucoma.MethodsIn a randomized control clinical trial,60 eyes of glaucoma patients were divided into two groups. The trabeculectomy combined with conventional paracentesis of anterior chamber were performed in control group of 30 eyes, and BSS was injected into the anterior chamber to form the anterior chamber.The trabeculectomy combined with improved paracentesis of anterior chamber were performed in observation group of 30 eyes.Intraocular pressure, filtering bleb, anterior chamber and cornea were observed after operation in the two groups.ResultsIn the control group, 6 eyes(20.0%) occurred shallow anterior chamber in 1～5 d after operation.At 7 d after operaion 28 eyes were formed with large and flat filtering bleb, except that 2 eyes with shallow anterior chamber occurred postoperative intraocular pressure above 23 mmHg which was relieved after reoperation. 8 eyes occurred localized corneal edema at corneal puncture site.3 eyes occurred exudation membrane and pupil adhesion after anterior chamber inflammation. In the observation group 1 eye(3.3%)occurred shallow anterior chamber which was well formed after reinforced suture. 30 eyes were formed with large and flat filtering bleb at 7 d after operation,and the intraocular pressure was maintained at 11～18 mmHg. The corneal puncture site of 30 eyes were closed well, only 2 eyes occurred localized pupil adhesion.ConclusionThe improved paracentesis of anterior chamber is a simple and effective method to reduce the occurrence of shallow anterior chamber after trabeculectomy and reduce the inflammatory reaction.

Key words:primary glaucoma；trabeculectomy；paracentesis of anterior chamber； shallow anterior chamber

作者簡介：史志潔(1979-)，女，河南洛陽人，主治醫(yī)師，從事眼科臨床工作。

收稿日期：2015-11-24

中圖分類號：R775.2

文獻標志碼：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.009

文章編號：1672-688X(2016)01-0028-03