廣東省深圳市第二人民醫(yī)院（518035）趙江麗 張秋平 李祎 張囡囡

造血干細(xì)胞移植是目前治療惡性血液病的重要方法，在移植過(guò)程中需要給患者使用超大劑量的化療藥物進(jìn)行預(yù)處理，同時(shí)給予大量的輸液及靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸注，預(yù)處理后造血干細(xì)胞的回輸以及回輸后營(yíng)養(yǎng)支持和輸注血制品等，均需要一條重要靜脈輸液系統(tǒng)。植入式靜脈輸液港是一種能夠完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置[1]，簡(jiǎn)稱為輸液港，主要由中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)和注射座兩部分組成，臨床上用于需要長(zhǎng)期反復(fù)輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、化療的患者以及長(zhǎng)期需要進(jìn)行支持治療的腫瘤病人[2]?；仡櫸铱茝?011年3月～2015年10月期間進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者的輸液通道情況，分析植入式靜脈輸液港在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2015年10月期間共進(jìn)行造血干細(xì)胞移植92例，急性白血病49例，慢性粒細(xì)胞白血病18例，再生障礙性貧血3例，多發(fā)性骨髓瘤6例；其中自體造血干細(xì)胞移植16例，異基因造血干細(xì)胞移植68例，單倍體移植5例，臍帶血移植3例；其中男性60例，中位年齡32歲，女性32例，中位年齡31歲。

1.2 植入方法 所有的患者都使用由美國(guó)巴德公司所生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管的植入式靜脈輸液港。由血液科醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，邀請(qǐng)介入科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診后簽署留置靜脈輸液港知情同意書(shū)，在介入科行靜脈輸液港植入術(shù)。其中經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺58例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺34例。

1.3 病人進(jìn)入層流病房時(shí)輸液港的留置時(shí)間7～10天3例（3.26%），切口處未拆線；15～30天15例（16.3%），30天以上74例（80.44%），切口均已拆線。

2 輸液港的使用及護(hù)理

2.1 病人進(jìn)入層流室前，拔除輸液港蝶翼針，用1∶2000洗必泰液行全身藥浴。

2.2 輸液港穿刺針的選擇 靜脈輸液港選擇使用蝶翼針，蝶翼針是一種專(zhuān)用的無(wú)損傷針，是與輸液港所配套的專(zhuān)用注射針，針尖是經(jīng)過(guò)特殊設(shè)計(jì)的斜面，這種針尖不易對(duì)輸液港注射座的硅膠穿刺膜造成損傷，對(duì)于病人穿刺針的型號(hào)需要依據(jù)輸液港注射座的儲(chǔ)液槽深度以及每位患者的皮下脂肪的厚度進(jìn)行選擇[3]。在滿足病人輸液要求的情況下，盡量選擇型號(hào)小的穿刺針，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血。

2.3 輸液港無(wú)損傷針的穿刺固定 造血干細(xì)胞移植病人在經(jīng)過(guò)預(yù)處理后，白細(xì)胞數(shù)值幾乎接近零，無(wú)任何抵抗力。在穿刺輸液港無(wú)損傷針時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，用75%酒精清潔輸液港周?chē)つw，用0.2%安爾碘對(duì)注射部位消毒3次，消毒范圍以注射座為中心直徑并超過(guò)所使用的透明貼膜。

鋪無(wú)菌治療巾，準(zhǔn)備好穿刺針、生理鹽水、注射器（10ML以上）、輸液接頭、無(wú)菌透明貼膜。戴上無(wú)菌手套，用非主力手的中指、拇指以及食指組成三角形，把輸液港的注射座拱起，并確定這三指所組成的三角形中心，用無(wú)損傷針頭接抽采用20mL生理鹽水的注射器，注射器進(jìn)行排氣后，主力手持針頭從中點(diǎn)處垂直輕柔插入注射座內(nèi)，盡量避免穿刺上次穿刺的針眼，有落空感或針頭觸及硬物感時(shí)即提示針頭已進(jìn)入注射座內(nèi)，回抽血液確認(rèn)針頭位置無(wú)誤，使用生理鹽水對(duì)輸液港進(jìn)行沖洗，夾住延長(zhǎng)管分離注射器，末端接輸液接頭，再將無(wú)菌小紗布?jí)|在穿刺針蝶翼的下方[4]，防止蝶翼部與皮膚摩擦，可根據(jù)針頭長(zhǎng)短確定墊紗布的厚度，用透明貼膜固定穿刺針及延長(zhǎng)管，并注明穿刺日期及簽名。

2.4 輸液港無(wú)損傷針的更換 無(wú)損傷針可連續(xù)使用7天，要做到按時(shí)更換，包括輸液接頭以及透明貼膜，一般可于更換穿刺針前1天，輸液結(jié)束后用生理鹽水脈沖式正壓封管后將蝶翼針拔除，并使用無(wú)菌敷料貼在針眼處壓迫直至不出血，如果血小板＜20×109/L時(shí)，拔針后針眼處應(yīng)該適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)按壓的時(shí)間，從而防止患者皮下出現(xiàn)出血現(xiàn)象。因造血干細(xì)胞移植病人輸液量大且持續(xù)，應(yīng)根據(jù)患者的輸液情況合理安排更換無(wú)損傷針的時(shí)間。

2.5 使用特殊藥物的注意事項(xiàng) 每次輸液完畢，用20mL生理鹽水采用脈沖方式?jīng)_管、正壓封管，抽血或者高粘滯性液體（如白蛋白、成分血、TPN、前列地爾、脂肪乳，甘露醇）時(shí)，以及輸注兩種有配伍禁忌的液體之間，必須使用20mL生理鹽水將導(dǎo)管沖洗干凈后再輸注其他的液體[5]。在長(zhǎng)時(shí)間緩慢輸注特殊藥物時(shí)，可用葡萄糖或生理鹽水維持，以防堵管。

2.6 做好觀察和記錄 在使用輸液港期間，嚴(yán)密觀察輸液港蝶翼針穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，周?chē)つw有無(wú)紅腫、壓痛、淤血、過(guò)敏及皮疹等，輸液是否通暢，觀察透明貼膜是否有卷邊、被汗液浸濕等。

3 效果評(píng)價(jià)

對(duì)92位留置輸液港患者在層流潔凈病房期間輸液港的使用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：在92例行造血干細(xì)胞移植的患者中，其中8例患者輸液港穿刺點(diǎn)或底座周?chē)つw處發(fā)生感染，占8.69%；2例患者手術(shù)切口出現(xiàn)皮下淤血，占2.17%；6例輸液港出現(xiàn)輸液不暢，占6.52%；1例出現(xiàn)完全堵管，占1.08%。

4 并發(fā)癥的處理

4.1 蝶形針穿刺點(diǎn)和輸液港底座周?chē)つw感染 主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)和輸液港底座周?chē)つw發(fā)紅，局部皮膚溫度高，有觸痛和壓痛。8例患者均是在預(yù)處理后白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低時(shí)發(fā)生，嚴(yán)密觀察輸液港局部情況，給予局部使用0.2%安爾碘消毒處理，并尊醫(yī)囑給予使用抗生素治療，隨著造血功能的重建，局部皮膚均恢復(fù)正常。

4.2 手術(shù)切口周?chē)傺?此2例患者在入層流室時(shí)留置輸液港的時(shí)間均在10天內(nèi)，留置輸液港的切口均未拆線。給予冰敷，局部加壓及后期的局部紅外線照射，1例患者在10天后淤血消散，另1例患者在出層流病房時(shí)仍未完全吸收，未予特殊處理，轉(zhuǎn)至普通隔離病房后20天完全吸收。

4.3 輸液不暢 檢查輸液管道有無(wú)打折扭曲，輸液泵故障等外在因素；調(diào)整蝶形針的方向，確認(rèn)位置正確；或讓患者活動(dòng)上肢或改變體位；增加沖管次數(shù)等；經(jīng)過(guò)處理6例患者的輸液港輸注速度均恢復(fù)正常。

4.4 導(dǎo)管完全堵塞 對(duì)本例患者的凝血功能和血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行評(píng)估，用5000u/ml的尿激酶鹽水5ml溶栓，50分鐘后融通導(dǎo)管，回抽到回血，未見(jiàn)血凝塊，棄去回血，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后正常使用，至患者轉(zhuǎn)出層流病房，未再出現(xiàn)導(dǎo)管輸液不暢及堵塞。

5 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植是目前治療惡性血液病安全有效的方法，可使多數(shù)患者獲得長(zhǎng)期生存。在造血干細(xì)胞移植中，建立安全有效的靜脈輸液通道至關(guān)重要，它關(guān)系到預(yù)處理中腸外營(yíng)養(yǎng)供給、造血干細(xì)胞輸入、以及化療藥物安全輸注等[6]。分析92例造血干細(xì)胞移植患者靜脈輸液港的使用情況及效果，輸液港是造血干細(xì)胞移植患者理想的輸液通道，能夠確保靜脈輸液的量和速度，從而保證藥物按時(shí)按量的使用，減少護(hù)士人員的工作量，提高了護(hù)士人員的工作效率以及職業(yè)成就感，減少了病人反復(fù)穿刺的痛苦和難度，輸液港輸液不影響病人的日?；顒?dòng)，提高了病人舒適度和滿意度，值得推廣。另建議化療病人早期留置輸液港，在入住層流病房時(shí)傷口已拆線和痊愈，以減少移植期間輸液港的并發(fā)癥。