陳勇明朱燁梁敏婷張碧茹趙萌姍陳芷慧

·經(jīng)驗與教訓·

全身麻醉支撐喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)

陳勇明1朱燁1梁敏婷1張碧茹1趙萌姍1陳芷慧1

引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因很多，最常見的原因是麻醉插管、拔管及安置胃管和頸部外傷等[1]。溫習國內(nèi)近10年文獻，大部分臨床工作者都選擇了表面麻醉下的間接喉鏡、電子喉鏡及直接喉鏡下的環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動復位術(shù)[2-4]。近年來隨著人文醫(yī)學的發(fā)展，全身麻醉下環(huán)杓關(guān)節(jié)復位術(shù)引起了廣大臨床工作者的重視[5]。本文24例患者，治療組11例術(shù)前全部行喉部薄層螺旋CT掃描并三維重建，在全身麻醉支撐喉鏡下行環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)，并與13例對照組表面麻醉下復位術(shù)結(jié)果進行對比，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖1 矢狀位：雙側(cè)杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨間隙不對稱，左側(cè)較右側(cè)窄，提示左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)異常

收集2008～2013年在我科就診的具有完整住院或門診資料，并有門診纖維鼻咽喉鏡或電子動態(tài)喉鏡隨訪資料者共24例。其中男10例，女14例，年齡23～76歲，平均52.55歲。全身麻醉插管史22例，喉閉合性傷1例，胃鏡檢查術(shù)后1例。對照組共13例，其中男6例，女7例，年齡23～58歲，平均40.5歲，12例有全身麻醉插管史，1例胃鏡檢查史。治療組共11例，其中男3例，女8例，年齡25～76歲，平均40.5歲，10例有全身麻醉插管手術(shù)史，1例喉閉合挫傷史。主要癥狀為：聲嘶、嗆咳、說話費力或聲音輕浮無力。24例患者均行電子動態(tài)喉鏡檢查確診，對照組4例、治療組11例喉部薄層CT掃描及三維重建術(shù)，1例甲狀腺手術(shù)患者行肌電圖檢查排除神經(jīng)源性疾病。24例患者全部為單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)全、半脫位。對照組中經(jīng)纖維或電子動態(tài)喉鏡檢查：左脫位7例，右側(cè)脫位6例，其中前下型5例，后上型8例。治療組中經(jīng)纖維或電子動態(tài)喉鏡結(jié)合喉部薄層CT掃描并三維重建檢查：左側(cè)全脫位3例，右側(cè)全脫位6例，其中前下型3例，后上型6例。左右半脫位各1例。（圖1、圖2分別是右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位在冠狀位及三維重建中的表現(xiàn)）。

圖2 三維重建：雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面存在，箭頭所指左側(cè)杓狀軟骨較與右側(cè)相比向內(nèi)前方移位呈半脫位

對照組13例患者從診斷到第1次復位治療時間4～18天，平均9.85天，治療組11例患者從診斷到第1次復位治療時間3～20天，平均11.18天。

1.2 治療方法

對照組13例在1%地卡因表面麻醉下，1例經(jīng)間接喉鏡下異物鉗復位術(shù)，2例纖維鼻咽喉鏡下+異物鉗復位術(shù)，10例電子動態(tài)喉鏡下復位術(shù)。治療組11例全部采用全身麻醉下支撐喉鏡術(shù)式，其中1例采用高頻氧噴射靜脈復合麻醉，其它10例均為氣管內(nèi)插管麻醉。治療組插入支撐喉鏡暴露術(shù)野后固定喉鏡，利用大息肉鉗結(jié)合撥、擠、扭轉(zhuǎn)三種手法，根據(jù)術(shù)前喉部薄層CT及三維重建結(jié)果得出的健側(cè)底角角度、健側(cè)與患側(cè)底角角度差，并以健側(cè)聲帶突的高低、杓會厭襞形狀、聲帶緊張度為對照，調(diào)整杓狀軟骨方向與角度達到關(guān)節(jié)脫位復位之目的。術(shù)后兩組病例均行糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，每日2次。無禁忌癥情況下口服醋酸潑尼松片2片，每日1次，連續(xù)3～7天。

1.3 療效評定

以患者癥狀改善結(jié)合電子動態(tài)喉鏡檢查結(jié)果為療效評定方法。術(shù)后患者聲嘶消失，或聲嘶減輕、說話較術(shù)前有力，結(jié)合電子喉鏡檢查無關(guān)節(jié)脫位體征，視為手術(shù)成功。一般術(shù)后第3天在表面麻醉下行纖維喉鏡或電子動態(tài)喉鏡檢查，未成功者于上次復位術(shù)后第3天再次行復位。

1.4 統(tǒng)計方法

兩組從確認到第1次復位病程時間采用t檢驗（因病例樣本少，先行小樣本方差齊性檢驗無統(tǒng)計學差異后再行t檢驗），無統(tǒng)計學差異。復位有效率采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

對照組中1次復位成功6例，經(jīng)2次、3次復位成功各3例，1例4次復位未成功后放棄。治療組中1次復位成功10例，1例經(jīng)4次復位未成功后放棄。1次復位成功率χ2=5.37，P=0.02。

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)式包括表面麻醉后間接喉鏡下息肉鉗或異物鉗撥動術(shù)、纖維鼻咽喉鏡或動態(tài)喉鏡下?lián)軇有g(shù)或輔以異物鉗撥動術(shù)以及直接喉鏡下聲帶撥動術(shù)，其共同優(yōu)點在于患者處于清醒狀態(tài)，可以及時通過患者發(fā)聲狀態(tài)幫助術(shù)者來判斷關(guān)節(jié)脫位復位是否成功。但以作者的實踐經(jīng)驗間接喉鏡下操作視野難以控制，準確度較差，操作是否能順利進行不僅依賴術(shù)者的熟練程度，很大程度上要依賴患者忍受程度。有報道認為動態(tài)喉鏡或電子鼻咽喉鏡下行環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)野大，可以通過術(shù)前術(shù)后錄像系統(tǒng)進行直觀比較[3，4]，但筆者通過實踐體會到單純利用電子鏡鏡頭進行撥動存在鏡頭滑動、難以定位、用力不準等問題，若在電子鏡下輔以異物鉗等器械患者配合程度明顯降低，極易出現(xiàn)惡心、吞咽等動作而影響視野，操作帶有相當?shù)拿つ啃?，操作過程中操作次數(shù)會增多，操作次數(shù)的增多勢必加重患者惡心吞咽從而降低成功率?？傊砻媛樽硐逻M行關(guān)節(jié)脫位復位在操作時間稍長、操作次數(shù)多之后，患者耐受程度會明顯降低，從而影響到復位效果，甚至要中止操作，有時甚至會造成黏膜等損傷，同時給患者留下的痛苦記憶會給再次表面麻醉下手術(shù)配合帶來困難。

全身麻醉支撐喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)優(yōu)點是患者舒適無痛苦記憶，喉部暴露好，視野直觀，操作空間大，操作時間充裕，但缺點是不能觀察環(huán)杓關(guān)節(jié)的運動[6]。從解剖上來說，環(huán)杓關(guān)節(jié)有其獨特性，杓狀軟骨在上下、前后、內(nèi)外滑動過程中還配合有向內(nèi)向外的偏跨動作[5]，這也就是說一旦環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，在復位過程中一定要考慮關(guān)節(jié)活動的獨特性而進行精細復位。若要精細復位就需要充裕的操作時間、患者的高度配合，這些在患者全身麻醉下才易做到。有關(guān)學者研究認為術(shù)前喉部冠狀位、矢狀位薄層螺旋CT掃描，加上三維重建不僅可以診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，也可指導術(shù)者的復位技巧提高成功率[7，8]。筆者認為上述學者的研究為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的精細復位提供了良好基礎(chǔ)，而精細復位可以顯著提高1次復位的成功率。如在冠狀位、矢狀位上可以判斷杓狀軟骨前移還是后移位，從而決定了撥動前后方向，同時通過計算患側(cè)杓狀軟骨與底邊線距離從而推斷出需前后撥動的大致距離。再從冠狀位上分析杓狀軟骨是向內(nèi)還是向外移位從而決定是向內(nèi)還是向外撥動軟骨，結(jié)合健側(cè)角與患側(cè)角對比、三維重建上顯示的雙側(cè)杓狀軟骨本身角度偏差，以健側(cè)角及杓狀軟骨角度方向決定復位扭轉(zhuǎn)的方向與大致的角度。最后通過直視目測雙側(cè)聲帶突的高低、杓會厭襞形狀、聲帶緊張度是否對稱等判斷復位是否成功以完成手術(shù)。值得注意的是氣管插管的管徑太粗會影響目測的準確性，因此在保證麻醉安全的前提下可以選擇較正常插管小1號數(shù)的氣管插管。治療組11例患者在全身麻醉支撐喉鏡下完成較精細的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)，1次復位成功率高達90.09%，與對照組的46.15%相比，有明顯差異。當然由于本文兩組病例樣本數(shù)量有限，統(tǒng)計學意義難免牽強，需在今后的工作中繼續(xù)探討，但也說明在薄層螺旋CT掃描及三維重建指導下，全身麻醉下的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)值得在有條件的醫(yī)院開展應用。

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（收稿:2015-09-01）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.021

1南方醫(yī)科大學附屬順德區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

（廣東佛山，528300）

陳勇明,主任醫(yī)師.Email:yong.ming.chen@163.com