凌 紅，馮 彬，劉 麗

（江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

規(guī)律性尿激酶聯(lián)合肝素封管預(yù)防血液透析患者長期留置導(dǎo)管功能不良的療效觀察

凌 紅，馮 彬，劉 麗

（江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

目的 探討規(guī)律性尿激酶聯(lián)合肝素封管對血液透析患者長期留置導(dǎo)管功能的改善作用。方法 選取2013年2月至2015年2月在醫(yī)院血液凈化中心使用靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析患者46例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組23例。對照組采用肝素封管，觀察組采用規(guī)律性尿激酶聯(lián)合肝素封管，兩組均給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理。觀察6個(gè)月后導(dǎo)管功能情況及透析相關(guān)指標(biāo)，并記錄藥品不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 長期留置導(dǎo)管后，觀察組導(dǎo)管堵塞、溶栓后未通、導(dǎo)管感染及拔管發(fā)生率分別為4．35%，0，4．35%，0，顯著低于對照組的21．70%，13．04%，17．39%，8．70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)；觀察組透析血流量水平及尿素清除指數(shù)(Kt／V)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 采用規(guī)律性尿激酶聯(lián)合肝素封管能改善血液透析患者長期留置導(dǎo)管的功能，提高透析的有效性，安全性好，配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作，有利于延長導(dǎo)管的使用壽命并減少感染，值得臨床推廣。

規(guī)律性應(yīng)用；尿激酶；肝素；血液透析；長期留置導(dǎo)管；優(yōu)質(zhì)護(hù)理

血液透析是腎功能衰竭及尿毒癥患者的主要治療方法之一，是延長患者生命的有效措施。部分糖尿病、冠心病等慢性病患者血管破壞嚴(yán)重，不適宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人造血管搭橋術(shù)透析，臨床常使用留置導(dǎo)管方式作為透析通路。留置導(dǎo)管在臨床使用過程中常發(fā)生導(dǎo)管堵塞等問題，影響管路通暢，降低導(dǎo)管的使用壽命，并影響透析充分性，采用肝素液進(jìn)行封管時(shí)，導(dǎo)管堵塞情況仍有發(fā)生[1]。尿激酶作為一種溶栓藥，可治療多種血栓疾病，配合恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對于維持導(dǎo)管功能正常也具有一定作用。為此，筆者觀察并總結(jié)了規(guī)律性尿激酶聯(lián)合肝素封管對血液透析患者長期留置導(dǎo)管功能不良的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次接收透析治療，每周維持性血液透析至少3次，每次4～4．5 h；無意識障礙；自愿簽署知情同意書；病情穩(wěn)定，1個(gè)月內(nèi)無感染、無消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用抗凝藥物；出血傾向血液病。

病例選擇：選擇我院2013年2月至2015年2月收治的采用靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者46例。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各23例。觀察組中，男13例，女10例；年齡55～81歲，平均（68．18±13．36）歲。對照組中，男14例，女9例；年齡54～84歲，平均（69．29± 15．50）歲。兩組患者性別、年齡、導(dǎo)管留置平均時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者均進(jìn)行血液透析，每次4 h，透析結(jié)束后使用5%PVP－1溶液分別消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈端，并使用無菌生理鹽水20 mL快速注射到動(dòng)靜脈端，將導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈。對照組采用常規(guī)肝素封管：肝素注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格為每支2 mL∶1．25萬U）25 000 U／mL封管；觀察組采用肝素＋規(guī)律性尿激酶封管，在上述操作基礎(chǔ)之上加用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10920040，規(guī)格為每支10萬U）5 000 U／mL，每2周予尿激酶1次。連續(xù)觀察6個(gè)月。

兩組患者均配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作。透析治療前，護(hù)理者應(yīng)告知患者治療的目的、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生不良事件情況，并注意觀察導(dǎo)管部位周圍的皮膚是否存在感染及出血等情況發(fā)生。監(jiān)測血壓，血壓升高的患者必須先予降壓處理，待血壓正常后才可進(jìn)行治療；透析操作中，護(hù)理者及患者必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌治療要求，護(hù)理者應(yīng)嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口，快速操作，減少導(dǎo)管口直接暴露在空氣中的時(shí)間；透析結(jié)束后，必須將管中殘留血液沖洗干凈，更換新的肝素帽，及時(shí)清理導(dǎo)管動(dòng)靜脈端口和導(dǎo)管皮膚出口的血痂，防止阻塞導(dǎo)管的發(fā)生；日常護(hù)理中，要密切觀察患者不良事件的發(fā)生情況，如果發(fā)生肝素及尿激酶的主要不良反應(yīng)，如有嚴(yán)重出血傾向應(yīng)立即停止治療，并予抗纖維蛋白溶解藥。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察6個(gè)月后導(dǎo)管功能情況，包括導(dǎo)管堵塞、溶栓后未通、導(dǎo)管感染及拔管；透析相關(guān)指標(biāo)，包括透析血流量及尿素清除指數(shù)(Kt／V，Kt／V＝殘腎Kt／V＋腹膜Kt／V，殘腎Kt／V＝[（24 h尿量×尿尿素氮／血尿素氮）×每周透析天數(shù)]／[體重×0．6（男）或0．55（女）]，腹膜Kt／V＝[（24 h透析液排出量×腹透液血尿素氮／血尿素氮）×每周透析天數(shù)]／[體重×0．6（男）或0．55（女）])；并記錄藥品不良事件發(fā)生情況，包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血、置管周圍滲血。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血液透析導(dǎo)管功能

長期留置導(dǎo)管后，觀察組導(dǎo)管堵塞、溶栓后未通、導(dǎo)管感染及拔管發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者血液透析導(dǎo)管功能情況比較[例（%），n＝23]

2．2 透析相關(guān)指標(biāo)

長期留置導(dǎo)管后，觀察組透析血流量水平及Kt／V指數(shù)均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者透析相關(guān)指標(biāo)情況比較（s，n＝23）

表2 兩組患者透析相關(guān)指標(biāo)情況比較（s，n＝23）

組別觀察組對照組透析血流量(mL／min) 255．35±28．90＃170．11±31．35 Kt／V 1．43±0．25＃1．01±0．18

2．3 不良事件

長期留置導(dǎo)管后，兩組患者鼻出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血及置管周圍滲血發(fā)生率與對照組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。導(dǎo)管出口滲血患者經(jīng)壓迫后止血，牙齦出血、鼻出血均為輕度，下機(jī)后自行停止。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例（%），n＝23]

3 討論

臨床常見慢性腎病發(fā)展到終末期，血液透析是延長患者生命的最有效措施。臨床有部分患者無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，靜脈留置導(dǎo)管是該類患者建立長期血管通路的極好補(bǔ)充形式[2]。導(dǎo)管血栓性堵塞是中心靜脈導(dǎo)管留置期間的一種常見并發(fā)癥，影響了透析的療效及導(dǎo)管的使用壽命，成為制約該療法執(zhí)行的主要因素[3]。導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管感染的因素主要為導(dǎo)管內(nèi)血栓和纖維蛋白鞘的形成，反復(fù)堵塞引發(fā)導(dǎo)管感染[4]。目前，臨床常用的處理方式為在封管時(shí)加用肝素。本研究結(jié)果顯示，采用規(guī)律性尿激酶聯(lián)合肝素封管并配合合理的護(hù)理能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生情況。

肝素是臨床常用抗凝劑，由兩種多糖聯(lián)接而成的多聚體，能與抗凝血酶結(jié)合，抑制凝血因子活性，從而發(fā)揮抗凝作用[5－6]。對于長期留置導(dǎo)管患者，采用肝素封管，導(dǎo)管口肝素濃度隨時(shí)間明顯下降，導(dǎo)致血小板或破損的血細(xì)胞黏附于導(dǎo)管的開口處，進(jìn)而形成血栓，造成導(dǎo)管堵塞及感染[7]。

尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，能直接激活纖溶蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)變成纖溶蛋白酶，纖溶蛋白酶能降解血栓中的纖維蛋白原，又能降解血液中的纖維蛋白原，在抗凝的同時(shí)兼具溶栓功效[8－9]。而規(guī)律性地給予尿激酶能使抗凝作用持久而穩(wěn)定，維持導(dǎo)管功能，提高透析效率。

本研究結(jié)果顯示，使用規(guī)律性尿激酶聯(lián)合肝素封管可顯著改善長期留置導(dǎo)管的通暢情況，導(dǎo)管通暢后導(dǎo)管感染發(fā)生率也明顯降低；且透析過程中的血流量及Kt／V明顯增加，提高透析治療的療效；與單獨(dú)使用肝素治療比較，尿激酶聯(lián)合肝素并未增加出血等不良事件的發(fā)生，保證了臨床使用的安全性。

綜上所述，采用規(guī)律性尿激酶聯(lián)合肝素封管能改善血液透析患者長期留置導(dǎo)管的功能，提高透析的有效性，安全性好，配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作，有利于延長導(dǎo)管的使用壽命并減少感染，值得臨床推廣。

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Regular Use of Urokinase Combined with Heparin Tube Sealing in the Prevention of Long Term Indwelling Catheter in Patients with Hemodialysis

Ling Hong,Feng Bin,Liu Li
(Yangzhou Second People′s Hospital,Yangzhou,Jiangsu,China 225000)

Objective To explore the efficacy of regular urokinase combined with heparin tube sealing on the catheter function of patients with hemodialysis．M ethods 46 cases of hemodialysis patients underwent USES long－term central venous indwelling catheter from February 2013 to February 2015 in the blood purification center were randomly divided into the observation group and the control group,23 cases in each group．The control group used heparin sealing tube,and the observation group used heparin ＋ urokinase sealing tube．Both groups received excellent nursing．The related indicators of dialysis and catheter function after 6 months of treatment were observed,and the occurrences of adverse drug events were recorded．Results After long－term indwelling catheter,the incidence rates of catheter obstruction,thrombolysis,catheter infections and decannulation in the observation group were 4．35%,0,4．35%,0,which were significantly lower than 21．70%,13．04%,17．39% and 8．70% in the control group(P＜0．05);the levels of dialysis blood flow and the Kt／V index in the observation group were higher than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05);the incidence rate of adverse reactions in the observation group had no statistically significant difference with the control group(P＞0．05)．Conclusion The application of long－term deep vein indwelling catheter using urokinase combined heparin sealing tube can reduce the problems such as catheter obstruction,improve the effectiveness of dialysis,guarantee the safety of patients,which is worthy of clinical promotion．

regulare use;urokinase;heparin;hemodialysis;long－term indwelling;excellent nursing

R969．4；R973＋．2

A

1006－4931(2016)09－0087－03

凌紅（1968－），女，大學(xué)本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床血液凈化相關(guān)工作，(電子信箱) 13082564689＠163．com。

2015－12－06)