雷田兵，羅模桂，劉官智

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

更昔洛韋聯(lián)合強(qiáng)的松和人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹42例

雷田兵，羅模桂，劉官智

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

目的 探討更昔洛韋聯(lián)合強(qiáng)的松和人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的療效。方法 將帶狀皰疹患者按就診順序隨機(jī)分為兩組，觀察組42例，予以更昔洛韋和強(qiáng)的松（0．5 mg／kg·d）聯(lián)合小劑量丙種球蛋白（2．5～5 g）治療；對(duì)照組38例，僅予更昔洛韋和強(qiáng)的松治療。觀察兩組患者的止皰時(shí)間、開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、完全脫痂時(shí)間、住院時(shí)間，治療第4天、第8天及1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)的疼痛情況[疼痛視覺(jué)模擬（VAS)評(píng)分]及療效。結(jié)果 觀察組較對(duì)照組在皮損止皰時(shí)間、開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、完全脫痂時(shí)間、住院時(shí)間均明顯減少（t＝4．93，6．12，2．82，3．20，P＜0．05)；觀察組較對(duì)照組在治療第4天、第 8天、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)的 VAS評(píng)分明顯減少（t＝2．40，3．34，3．12，3．31，P＜0．05)，后遺神經(jīng)痛減少；觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（2＝3．90，P＜0．05）。結(jié)論 更昔洛韋聯(lián)合強(qiáng)的松和小劑量人免疫球蛋白可明顯提高中老年重癥帶狀皰疹患者的療效，促進(jìn)皮損的恢復(fù)，減少后遺神經(jīng)痛發(fā)生。

更昔洛韋；強(qiáng)的松；人免疫球蛋白；帶狀皰疹

帶狀皰疹為皮膚科十分常見(jiàn)的疾病，患者年齡越 大，病情越重，恢復(fù)越慢，治療效果越差，越易遺留瘢痕、后遺神經(jīng)痛等相關(guān)后遺癥。如何在早期采取積極有效的治療尤為重要，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于更昔洛韋聯(lián)合人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的報(bào)道不多?，F(xiàn)將我科采用更昔洛韋加強(qiáng)的松聯(lián)合人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的療效總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年10月至2015年6月在我科收治的50歲以上、出疹前3 d就診、病情較重的住院患者80例。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肝、腎疾患或全身衰竭；活動(dòng)性胃潰瘍；嚴(yán)重糖尿病、高血壓等糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)少于500／μL，血小板計(jì)數(shù)少于25 000／μL；既往有阿昔洛韋、更昔洛韋過(guò)敏。采用前瞻性分析方法按患者就診順序隨機(jī)分為2組。觀察組 42例，年齡50～91歲，平均74．3歲；平均病程(1．5±1．1)d；平均疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分(6．52±1．37)分。對(duì)照組38例，年齡50～97歲，平均72．5歲；平均病程(1．4±1．3)d；平均VAS評(píng)分(6．75±1．52)分。兩組患者性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

觀察組采用更昔洛韋注射液（山西亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063087，規(guī)格為每支5 mL∶0．25 g）0．25 g靜脈滴注，每12 h 1次，同時(shí)住院當(dāng)天加用靜注人免疫球蛋白（貴州泰邦生物制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20023034，規(guī)格為每瓶2．5 g∶50 mL）2．5～5 g，每日1次，靜脈滴注。對(duì)照組采用更昔洛韋0．25 g靜脈滴注，每12 h 1次，抗病毒療程為7～10 d。年齡較大、腎功能輕度異常者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量，體重較輕者根據(jù)情況酌情減量。兩組均予強(qiáng)的松片(0．5 mg／kg，每日1次)口服5～7 d。兩組患者在此基礎(chǔ)上加用甲鈷胺、維生素B1肌肉注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)予紅光、窄波理療等處理。1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

皮損恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間：記錄2組患者皮損止皰時(shí)間、開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、完全脫痂時(shí)間及住院時(shí)間。

疼痛評(píng)估：采用國(guó)際通用的VAS法進(jìn)行評(píng)定。分別觀察兩組患者在治療第0，4，8天及1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分及后遺神經(jīng)痛情況（VAS評(píng)分＞4分為后遺神經(jīng)痛）。

療效判定[1]：痊愈為皮損和疼痛全部消失；顯效為皮損消失，疼痛減輕70%以上或僅有皮膚感覺(jué)異?；蚵槟靖校缓棉D(zhuǎn)為皮損消失，疼痛減輕30%以上，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效為皮損消失，自覺(jué)癥狀及疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行В饺@效。記錄并比較2組患者2個(gè)月后臨床療效情況。監(jiān)測(cè)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后血常規(guī)、肝腎功及尿常規(guī)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 皮損恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間

觀察組多數(shù)患者在第2天病情開(kāi)始控制，新發(fā)皮損較對(duì)照組明顯減少；對(duì)照組多數(shù)患者在第3至4天病情開(kāi)始控制。觀察組較對(duì)照組在皮損止皰時(shí)間、開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、完全脫痂時(shí)間、住院時(shí)間均明顯減少（P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者皮損恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（s，d）

表1 兩組患者皮損恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（s，d）

組別觀察組（n＝42）對(duì)照組（n＝38）t值P止皰時(shí)間1．36±0．66 2．36±1．10 4．93＜0．05開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間2．40±0．83 3．68±1．02 6．12＜0．05完全脫痂時(shí)間9．52±2．48 11．16±2．68 2．82＜0．05住院時(shí)間8．21±1．85 9．82±2．58 3．20＜0．05

2．2 疼痛評(píng)估

觀察組多數(shù)患者在第2天疼痛開(kāi)始緩解，對(duì)照組多數(shù)患者在3至4 d開(kāi)始緩解。治療后4 d，8 d，1個(gè)月、2個(gè)月觀察組較對(duì)照組VAS評(píng)分明顯降低（P＜0．05）。治療1個(gè)月后后遺神經(jīng)痛觀察組8例，對(duì)照組15例（χ2＝4．06，P＜0．05），2個(gè)月后觀察組 4例，對(duì)照組11例（χ2＝4．84，P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(s，分)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(s，分)

2．3 臨床療效

觀察組有效率總明顯高于對(duì)照組（χ2＝3．90，P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2．4 不良反應(yīng)

觀察組有2例頭昏、頭痛，2例發(fā)熱（低熱、中度發(fā)熱各1例），2例胃腸道不適，1例心悸；對(duì)照組有1例頭昏，1例惡心，1例腰痛。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，χ2＝0．82，P＞0．05。經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，均不影響患者治療。治療前后所有患者未見(jiàn)明顯血液分析、肝腎功能、尿常規(guī)異常。

3 討論

帶狀皰疹是由水痘－帶狀皰疹病毒引起的皮膚和神經(jīng)炎癥，患者不僅存在細(xì)胞免疫功能低下，而且存在體液免疫功能低下[2]。帶狀皰疹患者年齡越大，免疫功能越低，水痘－帶狀皰疹病毒特異性抗體的滴度越低，修復(fù)功能越差，越易遺留相關(guān)后遺癥，尤以后遺神經(jīng)痛最為難治[3－4]。早期針對(duì)病因治療、減輕神經(jīng)的炎癥、促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)是治療帶狀皰疹和減少后遺神經(jīng)痛的基本思路[5]。

更昔洛韋為阿昔洛韋的衍生物，其體外抗病毒活性是阿昔洛韋的25～100倍，起效更迅速，療效更顯著，安全性較好，不易耐藥，目前已越來(lái)越多的用于治療帶狀皰疹。強(qiáng)的松可加快皮損的控制，減少神經(jīng)的粘連和瘢痕的形成，但有引起病毒擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[6－7]。目前關(guān)于二者聯(lián)用的報(bào)道越來(lái)越多。

人免疫球蛋白為健康人血提取而得的血清蛋白被動(dòng)免疫制劑，含有健康人群血清中所具有的各種抗體，目前廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病和感染性疾病，輸入人體后即刻100%的進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮作用。其可能通過(guò)以下機(jī)制產(chǎn)生作用：直接提供中和性抗體和抗毒素，其Fc端與體內(nèi)抗體、病毒表面的Fc受體結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，易于被機(jī)體的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬和清除[8]；阻斷Fas／FasL復(fù)合物的合成，終止角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡的異常循環(huán)，維持角質(zhì)形成細(xì)胞的穩(wěn)定[9]；阻止補(bǔ)體攻擊細(xì)胞靶點(diǎn)、抑制膜攻復(fù)合物的合成，從而抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的組織損傷[10]；含“抗獨(dú)特型”抗體，可結(jié)合和中和致病性抗體，保持免疫內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定[11]；抑制自體反應(yīng)或異常反應(yīng)的單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的活化及增殖，引起免疫細(xì)胞功能的下調(diào)[12]；在膠質(zhì)細(xì)胞及其前體細(xì)胞的抗體介導(dǎo)性的補(bǔ)體損傷過(guò)程中起保護(hù)作用，間接使神經(jīng)髓鞘修復(fù)，減輕疼痛[13]。此外，人免疫球蛋白和激素聯(lián)用還可提高糖皮質(zhì)激素受體的敏感性，減少使用激素時(shí)引起病毒全身播散的風(fēng)險(xiǎn)。人免疫球蛋白在體內(nèi)的半衰期為16～24 d，而帶狀皰疹的自然病程為3周，兩者恰好相符，故人免疫球蛋白單劑量用藥就可有效。從臨床角度看，發(fā)病后越早應(yīng)用療效越好，這樣人免疫球蛋白中的大量抗體就可在早期介入，更有效地中和病毒抗原，封閉免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[14]。

綜上所述，老年患者免疫功能低下，神經(jīng)一旦受損很難修復(fù)。對(duì)于中老年重癥帶狀皰疹患者，早期在抗病毒治療的同時(shí)加用強(qiáng)的松聯(lián)合小劑量人免疫球蛋白可明顯提高帶狀皰疹的療效，促進(jìn)皮損修復(fù)，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生和患者住院時(shí)間。雖然人免疫球蛋白費(fèi)用較高，但其療效肯定，值得中老年重癥帶狀皰疹患者使用，對(duì)于特別嚴(yán)重者還可考慮使用人免疫球蛋白沖擊治療。

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Ganciclovir Combined with Prednisone and Human Immunoglobulin in the Treatment of Serious Herpes Zoster in M iddle－Aged and Elderly Patients

Lei Tianbing,Luo Mogui,Liu Guanzhi

(Zigong Fourth People′s Hospital,Zigong,Sichuan,China 643000)

Objective To evaluate the efficacy of ganciclovir combined with prednisone and human immunoglobulin for treating serious herpes zoster in middle－aged and elderly patients．M ethods Patients with herpes zoster were randomly divided into two groups in accordance with the order of treatment patients,the observation group with 42 patients was treated with ganciclovir plus prednisone (0．5 mg／kg·d)combined with low dose of human immunoglobulin(2．5－5 g),and the control group with 38 patients was treated without using human immunoglobulin．The blister stop time,scab beginning time,complete decrustation time and hospitalization time,as well as the visual analogue scale(VAS)4,8 d,1,2 month after treatment were observed in the two groups．Results The blister stop time, scab beginning time,complete decrustation time and hospitalization time of the observation group were obviously lower than those of the control group(t＝4．93,6．12,2．82,3．20,P＜0．05)．The VAS scores 4,8 d,1,2 month after treatment of the observation group were obviously lower than the control group(t＝2．40,3．34,3．12,3．31,P＜0．05),the neuralgia incidence was also obviously reduced,and the effective rate in the observation group was obviously higher than that of the control group(χ2＝3．90,P＜0．05)．Conclusion Ganciclovir plus prednisone combined with low dose human immunoglobulin can significantly improve the treatment of elderly patients with severe herpes zoster,and promote the recovery of skin lesions,reducing the incidence of postherpetic neuralgia．

ganciclovir;prednisone;human immunoglobulin;herpes zoster

R969．4；R978．7

A

1006－4931(2016)09－0084－04

雷田兵（1980－），男，重慶璧山人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)殂y屑病、帶狀皰疹、皮膚外科，（電子信箱）ltbsuccess＠163．com；劉官智，男，四川自貢人，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槊壹?xì)胞生物學(xué)和組織工程皮膚，本文通訊作者，（電子信箱）13909006201＠139．com。

2015－08－13)