趙　琳河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院中西醫(yī)風(fēng)濕科，河南新鄉(xiāng)　453000

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X線、CT、MRI診斷強(qiáng)直性脊柱炎的意義

趙琳
河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院中西醫(yī)風(fēng)濕科，河南新鄉(xiāng)453000

[摘要]目的通過探討X線、CT、MRI在強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)病變的表現(xiàn)，評(píng)價(jià)三種檢查方式在強(qiáng)直性脊柱炎影像學(xué)診斷中的意義。方法收集86例強(qiáng)直性脊柱炎患者分別行骶髂關(guān)節(jié)X線、CT、MRI檢查的影像學(xué)資料，探討三種影像學(xué)檢查方法在強(qiáng)直性脊柱炎患者中的不同表現(xiàn)來檢測(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變程度（診斷AS的主要依據(jù)），由此判斷分析早、中、晚強(qiáng)直性脊柱炎。結(jié)果早期AS患者共有46例，X線與CT、MRI分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.28，P＜0.01；χ2=10.38，P＜0.01）；晚期AS患者共有40例，X線與CT、MRI分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05或χ2=0.01，P＞0.05）。結(jié)論目前AS骶髂關(guān)節(jié)病變影像學(xué)檢查中X線平片易漏診，在骶髂關(guān)節(jié)Ⅰ、Ⅱ級(jí)早期病變分析定性方面，CT及MRI的診斷意義要比X線平片顯著；在Ⅲ、Ⅳ級(jí)晚期病變中，三者相差不大；在Ⅰ、Ⅱ級(jí)早期病變中，CT與MRI比較各有其優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)直性脊柱炎；X線；CT；MRI

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，大多數(shù)患者的骶髂關(guān)節(jié)均有不同程度的損傷或破壞[1]。流行病學(xué)研究顯示[2]，該病多發(fā)生于年輕男性，男女比例約為（2～3）∶1，有學(xué)者總結(jié)得出發(fā)病年齡越早致殘率越高[3]，而且起病隱匿，患者早期常無明顯的臨床癥狀[4]。臨床表現(xiàn)主要為中軸關(guān)節(jié)炎，從頸椎至足跟交替疼痛以及可能出現(xiàn)的手腕膝踝等外周關(guān)節(jié)腫痛，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)脊背畸形?；颊呷绻辉缙谠\斷與治療，發(fā)展預(yù)后和轉(zhuǎn)歸就會(huì)很差，影響其生活質(zhì)量。因此早期明確診斷對(duì)于正確治療和改善預(yù)后極其重要[5，6]，而采用影像學(xué)檢查對(duì)早期患者進(jìn)行明確診斷尤為重要[7]。目前對(duì)AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷主要以X線平片及CT為主，而MRI在診斷骶髂關(guān)節(jié)病變方面比X線和CT有著更多的優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)86例AS患者給予臨床研究，分別探討X線、CT及MRI三種檢查方式在強(qiáng)直性脊柱炎影像學(xué)診斷中的意義，為明確和提高其臨床診斷提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年3月～2014年9月我科門診和住院診治的86例強(qiáng)直性脊柱炎患者（均符合AS國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)）的影像學(xué)資料，其中癥狀程度：早∶晚= 46∶40；男：女比例：25∶13；年齡16～38歲，平均（24.38±7.15）歲；病程1～10年，平均（6.35±2.16）年。所有入組患者分別進(jìn)行X線片、CT掃描和MRI檢查以明確診斷。

1.2三種影像學(xué)檢查方法

對(duì)收集的86例研究對(duì)象分別進(jìn)行X線、CT、MRI的檢查方法來確診。所有患者先做X線平片，然后CT掃描，最后做MRI檢查。醫(yī)生可讓患者先采取平臥位，根據(jù)檢查需要變換體位。X線檢查患者的骶髂關(guān)節(jié)前后位，CT掃描骶髂關(guān)節(jié)可選擇軸位，同時(shí)仔細(xì)觀察骶髂關(guān)節(jié)間隙的病變程度來判斷是否存在狹窄、增寬或強(qiáng)直。對(duì)于X線、CT檢查發(fā)現(xiàn)早期病變（Ⅱ級(jí)以下者，包括Ⅱ級(jí)）的患者再選擇骶髂關(guān)節(jié)的MRI檢查。

1.3影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)WHO關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)）[8]，確診為強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變。檢查結(jié)果分為5級(jí)[9]：0級(jí)，圖像無明顯異常，檢查結(jié)果正常；Ⅰ級(jí)，可疑，圖像顯示，骶髂關(guān)節(jié)面毛糙，髂骨或骶骨骨小梁增粗、紊亂，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下小囊變；Ⅱ級(jí)，輕度異常，骶髂關(guān)節(jié)面出現(xiàn)骨質(zhì)破壞（如蟲蝕樣），關(guān)節(jié)面下可見增生硬化區(qū)域，且小囊變愈發(fā)明顯，關(guān)節(jié)間隙基本正常，未見寬窄變化；Ⅲ級(jí)，中度異常，在Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯增寬或變窄，出現(xiàn)部分關(guān)節(jié)強(qiáng)直；Ⅳ級(jí)，重度異常，大部分或全部關(guān)節(jié)強(qiáng)直、融合，關(guān)節(jié)間隙消失。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1早期AS患者做X線、CT、MRI檢查的分析比較

早期AS患者共有46例，X線與CT、MRI分別比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.28，P＜0.01；χ2=10.38，P＜0.01），見表1。

表1　3種方法對(duì)檢出早期AS（0～Ⅱ級(jí)）靈敏度的對(duì)比分析

2.2晚期AS患者行X線、CT、MRI檢查比較

晚期的AS患者共有40例，X線檢查可基本確診強(qiáng)直性脊柱炎晚期診斷時(shí)，與CT、MRI比較（發(fā)現(xiàn)其中有1～3例在分級(jí)上出現(xiàn)判斷差異），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05；χ2=0.01，P＞0.05），見表2。

表2　3種方法對(duì)檢出晚期AS（Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)）靈敏度的對(duì)比分析

2.3AS患者典型的X線、CT、MRI

Ⅱ級(jí)（包括Ⅱ級(jí)）以下的AS早期患者應(yīng)先做X線、CT檢查，再加做MRI檢查。X線易出現(xiàn)漏診，對(duì)于AS早期病變?cè)\斷模糊，而CT和MRI對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)早期病變?cè)\斷較準(zhǔn)確，尤其是MRI優(yōu)勢(shì)更為突出。Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)的AS晚期患者所做的X線、CT和MRI檢查兩兩比較相差不大，見封三圖4～6。

3　討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以脊柱為主要病變、常累及骶髂關(guān)節(jié)、引起脊柱強(qiáng)直和纖維化的自身免疫性疾病[10，11]，主要癥狀及體征為髖部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、跛行及畸形[12]。AS患者可在幼年做影像學(xué)檢查表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病情的輕重與骶髂關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此影像學(xué)對(duì)該病的診斷十分重要[13]。強(qiáng)直性脊柱炎的早期常無明顯的臨床癥狀和體征，因此常被患者忽略，導(dǎo)致病情延誤，影響治療效果[14]。歷年的研究顯示[15]，AS病程長(zhǎng)，致殘率較高，如患者不能得到及時(shí)確診并進(jìn)行有效治療，任由病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)引起脊柱強(qiáng)直和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重?fù)p害脊柱、關(guān)節(jié)的生理功能。因此，強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷有助于此類疾病的早期治療[16，17]。診斷AS骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)谂R床中一般采用X線片、CT掃描和MRI檢查，為AS早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷提供重要依據(jù)。因三種影像學(xué)檢查的診斷率、敏感性和特異性有所差異，臨床上對(duì)三種檢查方法的優(yōu)劣進(jìn)行了大量的分析研究[18，19]。

X線片：自倫琴射線被發(fā)現(xiàn)以后，其很快應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。X線下可清楚分辨骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生和硬化，對(duì)骨膜增生、骨內(nèi)及軟骨鈣化也有明確的病變程度分級(jí)應(yīng)用價(jià)值。其中AS中骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)分級(jí)便是依據(jù)X線表現(xiàn)而制定的，骶髂關(guān)節(jié)的腫脹、破壞、退行性變以及強(qiáng)直、脫位方面的表現(xiàn)可較為清晰地通過X線診斷。但X線對(duì)關(guān)節(jié)面的清晰程度顯示具有局限性[20]。X線拍片檢查對(duì)骶髂關(guān)節(jié)早期病變定性能力差、易受干擾存在偽影而造成漏診誤診，因此目前臨床上應(yīng)用不是很廣泛。

CT平掃：運(yùn)用多層螺旋CT進(jìn)行同性掃描和多方位重建，對(duì)關(guān)節(jié)面邊緣毛糙、骨小梁的改變、小囊變區(qū)、蟲蝕樣的骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生硬化等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變顯示清晰，對(duì)關(guān)節(jié)間隙的改變也較敏感，可以清晰顯示其增寬、變窄及骨性強(qiáng)直等改變[21，22]。檢查結(jié)果較X線平片更為準(zhǔn)確，比MRI的檢出率更高。同時(shí)Ⅱ期和Ⅲ期髖關(guān)節(jié)病變比較典型，單憑CT表現(xiàn)也可確診[23]。因?yàn)镃T可準(zhǔn)確顯示骶髂關(guān)節(jié)炎的分級(jí)并在骶髂關(guān)節(jié)炎早期出現(xiàn)的骨皮質(zhì)侵蝕、缺損等方面觀察優(yōu)于MRI，所以在強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷中具有非常重要的價(jià)值。

MRI檢查：隨著社會(huì)的發(fā)展和相較于X線、CT更為安全的MRI問世及逐步推廣應(yīng)用，MRI在骶髂關(guān)節(jié)方面的研究也逐漸增多。眾多的學(xué)者在近年來經(jīng)常選擇骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查來診斷該病，可以清晰顯示出骶髂關(guān)節(jié)有無積液、軟骨的異常和骨膜增生、骨髓水腫的影像學(xué)變化。因此，MRI不僅能夠顯示出早期強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)軟骨的增生硬化、骨質(zhì)的侵蝕破壞和間隙的病變，而且能夠清晰地顯示出脂肪的沉積和骨髓水腫的情況。由此證明，MRI可用于診斷AS骶髂關(guān)節(jié)早期病變且準(zhǔn)確性較高。

總之，X線平片能夠顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨的增生、硬化和糜爛，關(guān)節(jié)間隙的模糊、狹窄及融合；CT掃描能夠顯示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度的增高、輕度糜爛和破壞及骶髂關(guān)節(jié)間隙的變化；MRI檢查對(duì)骶髂關(guān)節(jié)軟骨表面的病變、骨侵蝕和關(guān)節(jié)軟骨下的骨髓水腫和脂肪堆積均能清楚地顯示出來[24]。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同MRI、CT對(duì)早期AS骶髂關(guān)節(jié)炎檢查效果優(yōu)于X線；MRI檢查在發(fā)現(xiàn)早期炎癥、病變方面優(yōu)于CT及X線；X線及CT在微細(xì)病變及鈣化方面優(yōu)于MRI。在臨床選擇方面：對(duì)于X線與CT檢查，兩者作為早期檢查手段，其具有客觀性強(qiáng)、便于臨床分級(jí)等特點(diǎn)，但由于兩者均存在放射暴露，它們?cè)诩膊“l(fā)生、發(fā)展方面的作用有待于進(jìn)一步考證；此外對(duì)于青少年患者，射線劑量是否會(huì)影響疾病的進(jìn)展還有待于進(jìn)一步研究；同時(shí)它們對(duì)本已存在的免疫異常的機(jī)體是否存在誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，還需進(jìn)行隊(duì)列研究。對(duì)于MRI檢查，它較為安全，也可較為全面地觀察關(guān)節(jié)及周圍組織的炎性病變，但對(duì)骨皮質(zhì)破壞、滑膜反應(yīng)及鈣化觀察效果不佳，另外其較高的經(jīng)濟(jì)代價(jià)也是其臨床應(yīng)用推廣的瓶頸之一。

綜上所述，首先，X線存在漏診的可能：0級(jí)～Ⅱ級(jí)檢測(cè)情況X線與CT、MRI比較得出，不容易診斷早期AS，而CT、MRI可較為清晰顯示早期AS；其次，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)檢測(cè)情況X線與CT、MRI比較得出：三者相差不大，X線在中重度AS檢測(cè)上較為準(zhǔn)確；最后，0級(jí)～Ⅱ級(jí)檢測(cè)情況CT與MRI比較得出：骨質(zhì)侵蝕和骨質(zhì)硬化的檢出率比較CT顯著大于MRI，提示CT相較于MRI具有更高的分辨率，而MRI對(duì)關(guān)節(jié)軟骨異常和脂肪沉積以及骨髓水腫的改變有更好顯示，適用于AS骶髂關(guān)節(jié)病變患者早期診斷。

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The Significance of X -ray，CT，MRI in the diagnosis of ankylosing spondylitis

ZHAO Lin
Department of Chinese and Western Ethicswet，Xinxiang Central Hospital of He'nan Province，Xinxiang 453000，China

[Abstract]Objective To assess the significance of three ways in Ankylosing spondylitis imaging diagnostics，through the performance of X-ray，CT and MRI on the Ankylosing spondylitis patients with Sacroiliac arthritis. Methods A total of 86 cases of patients with sacroiliac joint in ankylosing spondylitis in our hospital were collected，who were given X-ray，CT and MRI examination. These different imaging manifestations were explored，aimed to test the classification of the three methods of inspection（Which were main foundation in the diagnosis），finally analyzed to determine the classification of early or late. Results 46 patients were in the early stage of AS，X-ray of CT，MRI were compared，with statistically significant difference（χ2=9.28，P＜0.01；χ2=10.38，P＜0.01）；40 patients were in the late stage of AS，X-ray of CT，MRI were compared，without significant difference（χ2=0.03，P＞0.05；χ2=0.01，P＞0.05）. Conclusion At present，X-ray plain films would have miss-diagnose in the AS lesions of sacroiliac joint. In the qualitative analysis of sacroiliac joint's early stage lesions（gradeⅠand gradeⅡ），CT and MRI both have their own advantages，being better than X-ray plain film. But in the late stage lesions（gradeⅢand gradeⅣ），all of three methods show no many differences.

[Key words]Ankylosing spondylitis；X-ray；CT；MRI

收稿日期：（2015-10-19）

[中圖分類號(hào)]R593．23；R445．2；R816．8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）01-0122-04