付曉莉　　張健康.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原　03000；.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科，山西太原　03000

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不同乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析

付曉莉1張健康2
1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科，山西太原030001

[摘要]目的探討不同乳頭括約肌切開術(shù)（EST）對膽總管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。方法回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2010年9月～2015年1月間215例因膽總管結(jié)石行ERCP術(shù)治療患者的住院資料，根據(jù)不同乳頭括約肌切開術(shù)分為大、中、小切開三組，比較三組膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。結(jié)果EST小切開組有4例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為5.0％；EST中切開組有13例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為17.3％；EST大切開組有11例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為18.3％，總的結(jié)石復(fù)發(fā)率為13.0％。結(jié)論EST小切開組的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生率明顯低于EST大、中切開組，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]乳頭括約肌切開術(shù)（EST）；膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)；復(fù)發(fā)

膽石癥是我國的多發(fā)病和常見病，目前的內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療膽石癥的重要微創(chuàng)方法，其中內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是其重要技術(shù)。EST術(shù)后有急性胰腺炎、出血、穿孔等近期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有反流性膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等。其中結(jié)石復(fù)發(fā)成為遠(yuǎn)期的主要并發(fā)癥，多數(shù)患者經(jīng)歷多次ERCP，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。本研究主要從EST切開方式與膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，探討減少膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的切開方式，目前關(guān)于此項(xiàng)研究尚少，因此本研究旨在為臨床提供客觀依據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院自2010年9月～2015年1月因膽總管結(jié)石行ERCP術(shù)住院患者，8例失訪，2例死亡，215例中男104例，女111例，根據(jù)EST術(shù)切開方式分為大、中、小3組，統(tǒng)計(jì)三組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率，具體如表1所示，三組患者的性別、年齡、膽總管最大直徑、結(jié)石數(shù)量等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：ERCP術(shù)后6～12個(gè)月電話、門診隨訪，經(jīng)腹部彩超、CT、MRCP及肝功能異常確診膽總管結(jié)石；排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管囊性擴(kuò)張；②慢性胰腺炎；③膽道惡性占位；④畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)；⑤肝硬化及凝血功能異常；⑥肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑦膽道探查術(shù)。

1.2器械設(shè)備

采用日本產(chǎn)OlympusTJF260電子十二指腸鏡、Olympus和COOK公司生產(chǎn)的膽道造影導(dǎo)管帶乳頭切開刀、膽管擴(kuò)張球囊、取石網(wǎng)籃、取石球囊、膽管支架、鼻膽管等。

表1　三組患者的臨床資料分布

1.3方法

為避免不同術(shù)者操作的影響，均選擇同一醫(yī)師操作手術(shù)，術(shù)前禁食8 h，術(shù)前10 min口服利多卡因膠漿，局麻患者術(shù)前30 min予山莨菪堿針10 mg，地西泮10 mg，哌替啶50 mg肌注；全麻患者應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉，術(shù)前10 min口服利多卡因膠漿，術(shù)前30 min予山莨菪堿針10 mg。將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，仔細(xì)觀察形態(tài)，經(jīng)十二指腸鏡內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，進(jìn)入乳頭開口部、膽管部注入造影劑，觀察結(jié)石的位置、數(shù)量、大小等。再根據(jù)十二指腸乳頭形態(tài)、結(jié)石大小等分別做大、中、小切開。大切開是指乳頭開口切至乳頭根部；中切開指乳頭開口切至乳頭的4/5；小切開指乳頭開口切至乳頭1/2～3/5。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

EST小切開組有4例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為5.0％；EST中切開組有13例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為17.3％；EST大切開組有11例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為18.3％，總的結(jié)石復(fù)發(fā)率為13.0％。根據(jù)表2不同乳頭括約肌切開術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.270，P＜0.05），以小切開EST為研究組，大、中切開為對照組，小切開組復(fù)發(fā)率低于大、中切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.241，P＜0.05）。見表2。

表2　不同乳頭括約肌切開術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況（n）

3　討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，EST術(shù)已經(jīng)成為膽總管結(jié)石的首選治療方法，能夠避免開腹手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷及較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，也不受多次手術(shù)后導(dǎo)致膽總管與周圍組織發(fā)生不同程度粘連及年老體弱的限制，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可多次操作等優(yōu)點(diǎn)[1]。但是它不可避免存在早期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，目前關(guān)于EST早期常出現(xiàn)在術(shù)后的24 h內(nèi)，常見的癥狀包括出血、穿孔、急性膽管炎、急性胰腺炎等[2]，發(fā)生率大致為6.3％～11％[3]，EST術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有逆行性膽管炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽道末端狹窄、膽道惡變等[4]。早期并發(fā)癥研究較多，本文主要從EST切開方式與膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行研究。

EST遠(yuǎn)期并發(fā)癥中復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生率為1.9％～24.0％[5-6]。本文膽管結(jié)石總復(fù)發(fā)率為13.0％，在此范圍內(nèi)。目前關(guān)于EST術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外研究頗多，主要因素有膽囊狀態(tài)、十二指腸憩室等，本文主要從EST切開方式研究。

乳頭炎性狹窄是膽總管結(jié)石形成的重要環(huán)節(jié)，單純的小切開治療完全能滿足解除膽總管下端狹窄的要求。故對于經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)的泥沙樣結(jié)石，只需小切開處理，即使術(shù)中不取石，術(shù)后結(jié)石仍可依靠膽汁的排泄自動排凈，同時(shí)小切開所造成的出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)也是最小的[7]。結(jié)合本研究，EST小切開復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生率為5.0％，可能原因有：①十二指腸乳頭處形成瘢痕小，對膽道排空影響較小，膽汁淤滯不嚴(yán)重，因此復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生率低。至于十二指腸乳頭處狹窄并沒有明確原因，文獻(xiàn)中多次凝血反應(yīng)、炎癥介質(zhì)形成、炎癥過程中過度纖維化、出血以及內(nèi)鏡過程中止血可能是十二指腸乳頭處狹窄原因[8]；②不同程度EST對乳頭括約肌有不同的損傷。經(jīng)稀鋇動態(tài)檢測，EST術(shù)后氣體和鋇劑反流的發(fā)生與EST術(shù)中切口大小有明顯的相關(guān)性，即切口越大則反流的發(fā)生率越高[9]，因此EST小切開時(shí)膽道反流不嚴(yán)重，膽管感染發(fā)生率低，因?yàn)槟懙栏腥臼墙Y(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素[10]，所以膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率亦低。而EST大切開結(jié)石復(fù)發(fā)率較高原因：①結(jié)石直徑大，取石過程反復(fù)使用網(wǎng)籃取石、碎石器等器材造成膽管壁損傷，膽管壁炎癥，從而膽汁引流不暢；②大切開完全破壞乳頭括約肌功能，導(dǎo)致十二指腸-膽道壓力梯度消失，十二指腸液反流會造成嚴(yán)重膽道積氣、膽道感染，可促進(jìn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)[11]。③此外，在本研究中，大切開患者中少數(shù)合并有十二指腸乳頭旁憩室（十二指腸乳頭周圍2～3 cm以內(nèi)的憩室[12]），憩室存在增加操作插管難度，且易引起乳頭及周圍炎癥，炎癥的長期刺激使Oddi括約肌功能受到影響，其緊張力、收縮力、節(jié)律明顯減弱，膽道內(nèi)壓力也相應(yīng)改變，導(dǎo)致膽汁排空受阻和/或腸膽反流，易致細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致膽道感染，引起結(jié)石復(fù)發(fā)[13]。在本研究中，EST大切開結(jié)石復(fù)發(fā)率高于EST中、小切開組。且經(jīng)查閱文獻(xiàn)，EST大切開在年輕患者應(yīng)用頗受爭議，因其致乳頭括約肌功能喪失及膽管長期暴露于十二指腸液增加癌變機(jī)率。近些年來，多數(shù)人提倡氣囊擴(kuò)張術(shù)，氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）是在EST的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，對乳頭肌具有保護(hù)作用，因此發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對小，且適應(yīng)于膽管畸形患者、直徑＜10 mm的結(jié)石治療中，取石成功率相對較高[14]。此外，對于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，有學(xué)者認(rèn)為采用氣囊擴(kuò)張術(shù)清除膽總管結(jié)石是一種安全有效的治療方法，它可以完全清除結(jié)石和預(yù)防膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)[15]，且不破壞乳頭括約肌的生理功能，但其壓迫胰管、增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

綜上，EST小切開組的復(fù)發(fā)率明顯低于EST大、中切開組，它可以較少損傷乳頭括約肌功能，術(shù)后放置鼻膽管通暢膽汁引流，促進(jìn)細(xì)小結(jié)石排出。因本文隨訪時(shí)間較短，還需一個(gè)長期大量隨訪樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]姚朝光，尹毅霞，歐琴，等.十二指腸鏡兩種方法治療膽管結(jié)石的比較[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17（2）：86-88.

[2]陳幼祥，呂農(nóng)華，徐萍，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的早期并發(fā)癥分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（4）：297-298.

[3]葉麗萍，林敏華，何賽琴，等.中小切口的乳頭括約肌切開術(shù)加鼻膽管引流在治療膽總管結(jié)石中的價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20（5）：336-337.

[4] Costamagna G，Tringali A，Shah SK，et al. Long term follow -up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis，and risk factors for recurrence[J]. Endoscopy，2002，34（4）：273-279.

[5] Tsuchiya S，Tsuyuguchi T，Sakai Y，et al. Clinical utility of intraductal US to decrease early recurrence rate of common bile duct stones after endoscopic papillotomy [J]. J Gas troenterol Hepatol，2008，23（10）：1590-1595.

[6]全卓勇，彭開勤，張應(yīng)天. Oddi括約肌切開成形術(shù)168例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2002，22（7）：411-413.

[7]羅珉，李培明，李克，等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（2）：157-159.

[8] Veldkamp MC，Rauws EA，Dijkgraaf MG，et al. Iatrogenic ampullary stenosis：History，endoscopic management，and outcome in a series of 49 patients[J]. Gastrointest Endosc, 2007,66（4）：768-770.

[9]葉萍，李兆申，鄒多武，等.稀鋇檢測十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)患者乳頭功能[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（2）：94-97.

[10]宋凌云.內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（29）：153-154.

[11] Enns R，Eloubeidi MA，Mergener K，et al. ERCP-related perforations：Risk factors and management[J]. Endoscopy，2002，34（4）：293-298.

[12]龐爾君，陳巍，楊俊，等.十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病的關(guān)系[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（1）：30-32.

[13]錢東，秦鳴放.膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的病因研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，11（2）：170-171.

[14]單深良，梁華欽，歐希，等.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（17）：2863-2866.

[15] Jeong S，Ki SH，Lee DH，et al. Endoscopic large-balloon sphincteroplasty without preceding sphincterotomy for the removal of large bile duct stones：A preliminary study[J]. Gastrointest Endosc，2009，70（5）：915-922.

Clinical analysis of different EST after ERCP on recurrence of common duct stones

FU Xiaoli1ZHANG Jiankang2
1.Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2.Department of Gastroenterology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract]Objective To explore the different Sphincterotomy（EST）effect on the recurrence rate of common bile dust stones. Methods The hospitalizing data of 215 cases with choledocholithiasis，who were performed ERCP from September 2010 to January 2015 was analyzed retrospectively. Depending sphincterotomy all the data was divided into large，medium and small incision. Then the three choledocholithiasis recurrence rate were compared. Results In EST small incision group，with 4 cases recurrence，the rate was 5.0％.In EST medium incision group，with 13 cases recurrence，the rate was 17.3％. In EST large incision group，with 11 cases recurrence，the rate was 18.3％. The total stone recurrence rate was 13.0％. Conclusion The recurrence rate of common bile dust stones of the small incision is obviously lower than the large，medium incision. It is worth clinical promotion.

[Key words]Papillary muscle incision（EST）; Common bile duct calculi; Endoscopy; Recurrence

收稿日期：（2015-09-06）

[中圖分類號]R657.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0092-03