陳了之　　曹隆和　　陳崇喜　　林　森溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江瑞安　325200

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兩種不同方法取出喉咽異物的臨床效果比較

陳了之曹隆和陳崇喜林森▲
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江瑞安325200

[摘要]目的比較間接喉鏡與電子喉鏡兩種不同方法取出喉咽異物的臨床效果，為臨床上選擇不同方式取出喉咽異物提供相關(guān)依據(jù)。方法選取2014年1～12月于我院治療的97例喉咽異物患者，隨機(jī)分成間接喉鏡組55例和電子喉鏡組42例，記錄兩組數(shù)據(jù)手術(shù)操作時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后使用抗生素時(shí)間、一次性取出成功率、麻藥使用情況、黏膜損傷率等并分別進(jìn)行比較分析。結(jié)果除治療費(fèi)用較高外，電子喉鏡組手術(shù)操作時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、一次性取出成功率、麻藥使用情況、黏膜損傷率等指標(biāo)均優(yōu)于間接喉鏡組，兩組數(shù)據(jù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論電子喉鏡下喉咽異物取出對(duì)黏膜損傷小、手術(shù)時(shí)間短、一次性異物取出成功率高等，可以作為取出患者喉咽異物的首選方法，值得推廣的一種微創(chuàng)手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]間接喉鏡；電子喉鏡；異物；喉咽

咽部異物是耳鼻咽喉科常見的急癥，由于患者盲目吞咽食物以至異物埋藏較深，或者由于異物過于細(xì)小或部位隱匿難以被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者刺痛感覺很明顯而多次就診。通過直視或間接喉鏡下可以發(fā)現(xiàn)和取出絕大多數(shù)異物，然而位于喉咽異物，異物易在舌根、會(huì)厭谷和梨狀窩等處停留[1]。特別是患者體形肥胖、頸部短粗、舌體肥大、張口困難、老年性癡呆、配合差等，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)和取出困難。雖然我們可以采用多種方法取出，臨床上最常用的方法還是使用間接喉鏡或電子喉鏡，本文通過比較間接喉鏡和電子喉鏡兩種不同方法治療喉咽異物，為臨床醫(yī)師在處理喉咽異物時(shí)提供幫助?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～12月期間我科收治的確診為喉咽異物的患者97例，其中男52例，女45例，年齡17～72歲。所有患者均有明確異物誤咽病史，癥狀典型且異物刺痛感明顯，經(jīng)或薄層CT仔細(xì)檢查確診為喉咽異物[2]（封三圖2、3），病程均在1周之內(nèi)，在所有異物中魚刺類異物最多，其次為竹簽、木刺類、瓜子殼類，雞、鴨骨片、谷殼異物，甘蔗渣、清潔球的鋼絲，存留時(shí)間數(shù)分鐘至7 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為喉咽部異物；②患者均在間接喉鏡或在電子喉鏡下順利完成；③手術(shù)操作、數(shù)據(jù)記錄均由同一個(gè)手術(shù)操作小組完成；④儀器設(shè)備為耳鼻咽喉科常規(guī)使用的間接喉鏡、間接喉鉗等器械及綜合治療臺(tái)和Olympus OTV-S7電子鼻咽喉鏡及其配套異物鉗，連接電腦攝錄系統(tǒng)，另配計(jì)算機(jī)圖文。排除個(gè)人條件特別差的患者，如放療后張口受限，老年性癡呆者，間接喉鏡下拉舌等難以配合不能暴露異物者等。97例患者隨機(jī)分為間接喉鏡組55例和電子喉鏡組42例，兩組患者的性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

55例在間接喉鏡下行異物取出術(shù)，42例在電子喉鏡下行異物取出術(shù)，操作前均采用局部麻醉，患者取坐位，使用1％呋嘛收縮鼻腔黏膜，鼻腔、咽喉黏膜表面麻醉采用1％丁卡因，重復(fù)表面麻醉1～2次，間隔3～5 min，1％丁卡因使用量一般情況下控制在1 mL左右。有些患者麻醉效果差不能配合治療的則需噴4～5次，但總量不超過6 mL。充分麻醉后，所有患者治療都由同一醫(yī)師操作完成，間接喉鏡下未能成功取出者改為電子鏡。選擇較為通暢一側(cè)鼻腔放入配套異物鉗的電子喉鏡，抵達(dá)至異物所在位置，將異物鉗頭伸出管道遠(yuǎn)端出口約1～2 cm，調(diào)整方向，打開鉗口夾住異物，然后經(jīng)鼻使異物順利取出。對(duì)于經(jīng)鼻腔難以暴露或者較大的異物，可改經(jīng)口入路，喉咽異物取出后一般留觀30～60 min便可離開。所有喉咽異物均順利取出，術(shù)后患者異物刺痛感消失，兩組術(shù)后患者黏膜有損傷者采用抗生素口服預(yù)防感染，術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間以患者吞咽疼痛等癥狀消失，間接喉鏡檢查未見喉咽黏膜異常計(jì)算。另外以喉咽黏膜有無出血判斷喉咽黏膜損傷，手術(shù)操作時(shí)間計(jì)算包括麻醉和操作時(shí)間。患者術(shù)前往往會(huì)由于恐懼、緊張、擔(dān)心，檢查治療時(shí)配合差，故應(yīng)與患者以及家屬術(shù)前充分溝通，分析間接喉鏡和電子喉鏡兩種不同方法取異物的優(yōu)劣勢(shì)，消除患者疑慮和焦躁情緒，積極配合操作，使操作順利完成，并獲得知情同意以及簽字后開始手術(shù)操作。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者均在治療結(jié)束后1周內(nèi)隨訪，比較兩種不同治療方式的術(shù)中黏膜損傷情況、一次性異物取出成功率、麻藥使用情況、治療費(fèi)用、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間比較

間接喉鏡組手術(shù)時(shí)間（10.26±2.02）min，明顯比電子喉鏡（6.02±1.59）min較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000＜0.05）；間接喉鏡組治療費(fèi)用（80.04±9.10）元，比電子喉鏡組（239.83±27.42）元相對(duì)較低（P=0.000＜ 0.05）；間接喉鏡組抗生素應(yīng)用時(shí)間（5.8±1.2）d，相對(duì)電子喉鏡（3.8±0.7）d要長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000＜0.05），見表1。

表1　兩組手術(shù)操作時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間比較（±s）

表1　兩組手術(shù)操作時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間比較（±s）

間接喉鏡組電子喉鏡組t值P 55 42 10.26±2.02 6.02±1.59 5.835 ＜0.05 80.04±9.10 239.83±27.42 36.269 ＜0.05 5.8±1.2 3.8±0.7 7.065 ＜0.05組別　n　手術(shù)時(shí)間（min）治療費(fèi)用（元）抗生素應(yīng)用時(shí)間（d）

2.2兩組患者一次性異物取出成功率、術(shù)中黏膜損傷、麻藥使用情況比較

電子喉鏡組一次性取出成功率73.8％，明顯高于間接喉鏡34.5％；電子喉鏡組術(shù)中黏膜損傷率23.8％，低于間接喉鏡組45.5％；間接喉鏡組麻藥噴3次以上占65.5％，明顯比電子喉鏡組35.7％高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組操作一次性取出成功率、術(shù)中黏膜損傷、術(shù)中麻藥使用情況比較[n（％）]

3　討論

咽部異物為我院耳鼻喉科夜間最常見急癥，其中魚刺最為常見，主要原因是由于進(jìn)食倉促、進(jìn)食時(shí)講話等原因引起[3]，異物易停留在舌根、會(huì)厭谷和梨狀窩等處。有時(shí)其位置隱蔽難以發(fā)現(xiàn)和異物取出困難，特別是患者體形肥胖、頸部短粗、張口困難、老年性癡呆、咽反射特別敏感配合欠佳等[4，5]。對(duì)于經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異物，囑門診隨訪必要時(shí)可行喉咽部薄層CT檢查。

咽異物應(yīng)當(dāng)及時(shí)取出以解除患者痛苦以及可避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。如果盲目強(qiáng)行吞咽異物，可能使異物刺入喉咽周圍結(jié)構(gòu)組織導(dǎo)致咽旁間隙感染、化膿，甚至食道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床關(guān)注的重點(diǎn)是準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并成功取出，恢復(fù)咽喉正常生理功能是臨床耳鼻咽喉科醫(yī)生所面臨的首要問題，對(duì)于引起的咽喉部炎癥，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。異物取出方法可借助間接喉鏡、直達(dá)喉鏡、電子喉鏡，甚至內(nèi)窺鏡、電子胃鏡等[6]，目前我們臨床醫(yī)師最常用簡(jiǎn)單方便的方法還是間接喉鏡下異物取出。然而傳統(tǒng)額鏡照明下順利取出喉咽部異物會(huì)存在諸多局限性，特別是異物細(xì)小或者位置隱蔽，加上有的患者咽反射特別敏感，間接喉鏡檢查往往無法看到，則異物取出率相對(duì)較低，異物嵌頓可引發(fā)其周圍組織炎癥，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥可能性。特別對(duì)于有些頸部粗短，舌背高拱、咽反射特別敏感配合欠佳以及個(gè)別年齡偏小及高齡患者，間接喉鏡檢查更是難以發(fā)現(xiàn)和順利取出喉咽部異物[7-9]。

本文通過比較分析依靠間接喉鏡和電子喉鏡兩種不同操作方式取出喉咽異物，發(fā)現(xiàn)兩種方法雖然各有優(yōu)缺點(diǎn)，電子喉鏡相比較而言具有明顯優(yōu)勢(shì)，電子喉鏡柔軟，可多方向、大角度的彎曲，視野廣而清晰，定位準(zhǔn)確，局部刺激小，近距離有放大作用，明顯減輕患者不適感，能夠發(fā)現(xiàn)隱蔽、細(xì)小或可疑的異物[8-11]，比如異物大部分刺入黏膜內(nèi)，黏膜外只露出其極小部分，間接喉鏡下不易察覺，電子喉鏡監(jiān)視系統(tǒng)可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，特別對(duì)于環(huán)后區(qū)異物，我們可結(jié)合吹喇叭動(dòng)作進(jìn)行探查治療，可取得滿意效果。吹喇叭動(dòng)作原理是使肺部氣流排出并積留在咽腔，使咽腔內(nèi)壓力增大，氣流向食管入口擠壓，推壓下咽部組織，從而暴露環(huán)后區(qū)和黎狀窩隱蔽處，所以電子喉鏡配合吹喇叭動(dòng)作能很好地暴露環(huán)后區(qū)等隱蔽部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并取出環(huán)后區(qū)異物[9-15]。通過比較我們還發(fā)現(xiàn)使用電子喉鏡能使操作者手術(shù)操作中異物定位準(zhǔn)確，一次性成功取出喉咽異物率明顯提高，很快解除患者痛苦。異物周圍黏膜損傷比傳統(tǒng)方式損傷明顯減小，可以有效避免喉咽黏膜損傷出血或腫脹，操作時(shí)間較短，術(shù)中不適感明顯減少，使患者配合較好、術(shù)后使用抗生素較短，相對(duì)間接喉鏡組優(yōu)勢(shì)較為明顯，然而電子喉鏡檢查治療費(fèi)用較高以及手術(shù)操作前準(zhǔn)備工作時(shí)間較久等。間接喉鏡檢查由于圖像前后倒置、視野小而不清、方向感差等原因，影響操作者準(zhǔn)確把握異物鉗準(zhǔn)確方向，容易造成患者惡心反射，患者配合欠佳、痛苦難受，因此容易損傷異物旁邊正常黏膜，導(dǎo)致異物周圍黏膜損傷感染。相對(duì)電子喉鏡，間接喉鏡一次性取出成功率明顯降低，往往要反復(fù)多次鉗夾，操作時(shí)間過久容易引起患者出現(xiàn)術(shù)中不適感，順利取出更加需要患者配合，另外麻藥用量相對(duì)較大以致毒副作用增加，增加患者的痛苦，然而收費(fèi)相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)。

近年來隨電子喉鏡在耳鼻咽喉科診斷和治療上廣泛運(yùn)用，應(yīng)用電子喉鏡不僅能清晰地觀察喉咽各部，而且對(duì)發(fā)現(xiàn)喉咽部異物做出可靠的診斷和及時(shí)處理，特別在梨狀窩異物和環(huán)后區(qū)異物診療中發(fā)揮出其優(yōu)勢(shì)，對(duì)于有些咽反射特別敏感患者以及配合欠佳患者我們可改為經(jīng)鼻腔也能順利取出喉咽異物[16-20]。

綜上，相對(duì)間接喉鏡而言，電子喉鏡下喉咽異物取出簡(jiǎn)單易行，患者耐受性好，無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷極小，異物取出成功率高，恢復(fù)快，安全有效，是一種值得推廣的有效取出喉咽異物的微創(chuàng)手術(shù)。

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The clinical effect of indirect laryngoscope and electronic laryngoscope in treating foreign body from laryngopharynx

CHEN Liaozhi CAO Longhe CHEN Chongxi LIN Sen
Department of Otolaryngology, the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Rui'an 325200, China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of indirect laryngoscope and electronic laryngoscope in treating foreign body from laryngopharynx and provide relevant basis for choosing different treatment methods. Methods The clinical datas of the patients were retrospectively analyzed from January to December 2014 in the third affiliated hospital of wenzhou medical university. All of the 97 patients with foreign bodies in laryngopharynx were randomly divided into two groups. The cases in indirect laryngoscope and electronic laryngoscope were 55 cases and 42 cases respectively and the relevant indicators including the time of operation, cost of treatment, time of antibiotics application, one-time success rate, anesthetic usage, the damage ratio of the mucosa and so on were compared. Results The time of operation, cost of treatment, time of antibiotics application, one-time success rate, anesthetic usage, the damage ratio of the mucosa between electronic laryngoscope group and indirect laryngoscope group were statistically significan different（P＜0.05）. In addition to the treatment cost in electronic laryngoscope group was higher, all other indicators were better than the indirect laryngoscope group. Conclusion Electronic laryngoscope has little damage to mucos, short operation time, high successful rate of disposable removal of foreign bodies and has good clinical effect, so it can be the first choice for the treatment of foreign body in laryngopharynx.

[Key words]Indirect laryngoscope; Electronic laryngoscope; Foreign body; Laryngopharynx

收稿日期：（2015-06-25）

通訊作者▲

[基金項(xiàng)目]浙江省溫州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015B31）

[中圖分類號(hào)]R766

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）01-0062-03