劉 恒，王建偉

·綜 述·

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型及治療的研究進(jìn)展

劉 恒，王建偉

隨著人工髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)不斷完善，人體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)逐漸增多，醫(yī)生必須面對(duì)股骨假體周圍骨折并發(fā)癥的治療。術(shù)后股骨假體周圍骨折一般是由創(chuàng)傷、患者老齡化等導(dǎo)致，復(fù)雜性更強(qiáng)，發(fā)生率逐漸增高。受到患者活動(dòng)量和生存期的限制，在治療中存在很多困難,術(shù)后股骨假體周圍骨折治療失敗率也很高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此在治療中需要全面分析骨折類型，選擇合理治療方法，提高治療效果。本文主要綜述髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療進(jìn)展，為治療提供參考。

股骨骨折； 髖關(guān)節(jié)置換； 分型； 治療

股骨假體周圍骨折是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一，近幾年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例逐漸增加，股骨假體周圍骨折并發(fā)癥發(fā)生率約在9.5%，股骨假體周圍骨折在治療中存在很多困難，尤其是存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者。目前治療方法有很多，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療等，傳統(tǒng)治療難度較大，處理中需要準(zhǔn)確判斷假體的穩(wěn)定性，很多情況下醫(yī)師需要同時(shí)解決骨丟失問(wèn)題。本文主要綜述髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療進(jìn)展。

1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折分型和特點(diǎn)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)后股骨假體周圍骨折固定存在很多困難，骨折部位存在不同程度骨丟失，處理中需要考慮假體穩(wěn)定性，在治療中需要全面兼顧假體、骨量和骨折情況。當(dāng)前分型方法有很多，目前常用在臨床治療中的分型方法包括Vancouver分型、Johansson分型和AAOS分型，其中Vancouver分型是主要采用的分型方法[1]，綜合考慮患者股質(zhì)量、部位等，為臨床治療提供解剖學(xué)對(duì)線、假體正常使用、骨折愈合等信息。蘆浩等[2]在研究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折治療中采用Vancouver分型，根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能、骨折疼痛等情況開展手術(shù)治療，制定個(gè)體化的治療方法，優(yōu)良率達(dá)到70%。石小軍等[3]在治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折中同樣采用Vancouver分型，分為C型、B3型和B2型，分別采用相應(yīng)治療方法，隨訪4～5年，Harris評(píng)分平均為86.5分，術(shù)后未出現(xiàn)感染、再骨折等情況，取得很好臨床效果。

2 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折分型和治療方法

THA術(shù)后股骨假體周圍骨折治療目前沒有形成統(tǒng)一治療方法，在傳統(tǒng)治療中，一般是通過(guò)Vancouver分型進(jìn)行相應(yīng)的治療。THA術(shù)后股骨假體骨折多是B型[4]，占88%；B1型骨折多采用手術(shù)治療，B2型骨折在治療中常采用假體翻修術(shù)治療；B3型患者多存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，在治療中難度很大；一般C型骨折患者單獨(dú)進(jìn)行治療。

3 THA術(shù)后股骨假體周圍骨折治療方法

當(dāng)前關(guān)于THA后股骨假體周圍骨折治療方法有很多，需要根據(jù)實(shí)際情況，采用合理治療方法。

3.1 鎖定加壓鋼板治療 在股骨假體周圍骨折治療中，無(wú)法采用普通鋼板固定，近幾年不少研究采用鎖定加壓鋼板治療THA后股骨假體周圍骨折。有學(xué)者[5-6]在治療C型THA后假體周圍骨折中采用鎖定加壓鋼板治療，分別采取切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和經(jīng)皮固定治療，術(shù)后隨訪2年，患者骨折愈合，治療優(yōu)良率在57.1%以上，指出采用鎖定加壓鋼板治療C型股骨假體周圍骨折創(chuàng)傷小、恢復(fù)好。楊昌宇[7]在治療THA后股骨假體周圍骨折中，分別采取鎖定鋼板和記憶合金狀環(huán)保器內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪9～22個(gè)月，術(shù)后鎖定鋼板內(nèi)定治療髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(84.67±8.96)顯著高于環(huán)保器內(nèi)固定治療(72.12±8.78)，P<0.05，指出采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療能夠提高治療效果。

也可將鎖定加壓鋼板與其他治療方法結(jié)合在一起，如崔小平等[8]在治療B1型股骨假體周圍骨折中，采用鎖定加壓鋼板結(jié)合環(huán)抱器治療，術(shù)后隨訪3～7個(gè)月，未出現(xiàn)假體松動(dòng)、感染以及下沉等并發(fā)癥，患者均Ⅰ期愈合，指出兩種聯(lián)合固定方法具有微創(chuàng)性，固定可靠。都斌等[9]在治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折中，采用鎖定鋼板半結(jié)合鈦纜環(huán)扎內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪2年，骨折愈合時(shí)間為16周，未出現(xiàn)術(shù)后感染、骨折愈合畸形等并發(fā)癥，指出鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜環(huán)扎內(nèi)固定治療創(chuàng)傷小，固定牢靠，治療效果明顯。龍少林等[10]在治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折中聯(lián)合采用鎖定鋼板和鈦纜系統(tǒng)治療，術(shù)后隨訪優(yōu)良率在87.5%，臨床效果滿意。劉燚等[11]在治療THA后股骨假體周圍骨折中采用Synthes線纜系統(tǒng)置入內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪6～43個(gè)月，Harris評(píng)分(62.67±8.67)顯著高于治療前(22.3±3.6)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，指出Synthes線纜系統(tǒng)置入治療損傷小，安全性高。

3.2 形狀記憶合金環(huán)抱器 形狀記憶合金環(huán)抱器(簡(jiǎn)稱環(huán)抱器)是目前治療Vancouer B型和C型較好的方法，環(huán)抱器內(nèi)固定器具有重量輕、強(qiáng)度高的特點(diǎn)，在人體內(nèi)能夠長(zhǎng)期存在，充分避免骨折愈合后固定物取出出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[12]在治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后B1型和C型股骨假體周圍骨折中均采取形狀記憶合金環(huán)抱器治療，術(shù)后隨訪8～20個(gè)月，骨折臨床愈合平均時(shí)間為(6±2)個(gè)月，患者術(shù)后Harris評(píng)分在(89±4)分，指出人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨假體周圍骨折患者采取環(huán)抱器治療，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，是安全可靠的治療方法。喻忠斌等[13]在治療股骨假體周圍骨折中，依照Vanconver分型，分為B1和C型，采用記憶合金環(huán)抱器治療，術(shù)后得到平均15個(gè)月隨訪，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到骨折前水平，未出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合以及肺栓塞等并發(fā)癥，需要指出的是環(huán)抱器內(nèi)固定治療會(huì)廣泛剝離軟組織，影響局部血運(yùn)，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。

3.3 異體皮質(zhì)骨板 異體皮質(zhì)骨板是近幾年出現(xiàn)的一種生物型鋼板，能夠使用在所有股骨骨折固定中，也可與其他方法結(jié)合使用。THA后若是無(wú)創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)周圍骨折，一般是由骨質(zhì)疏松等原因?qū)е拢藭r(shí)采取異體皮質(zhì)骨板治療。閆文龍等[14]在治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高齡轉(zhuǎn)子間骨折中，患者分別采取生物固定治療和骨水泥固定，指出生物固定治療能夠減少手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，但是也發(fā)現(xiàn)生物固定假體周圍骨折并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要注意異體皮質(zhì)骨板的適應(yīng)性。異體皮質(zhì)骨板也可與其他治療方法聯(lián)合使用，王超等[15]在治療Vancouver B3型股骨假體周圍骨折中，患者采取大粗隆鋼板和異體皮質(zhì)骨板聯(lián)合指標(biāo)，術(shù)后隨訪12～35個(gè)月，患者骨折均愈合，優(yōu)良率在80.77%，未出現(xiàn)感染、松動(dòng)、畸形愈合情況，術(shù)后Harris評(píng)分為(84.70±6.21)，指出采用大粗隆鋼板聯(lián)合異體皮質(zhì)鋼板操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，在采用異體皮質(zhì)骨板中需要注意存在感染血源性傳染病風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 打壓植骨 打壓植骨治療只是對(duì)骨缺損患者行髓腔內(nèi)的碎屑骨打壓植骨，增加接觸面，提高穩(wěn)定性。羅元標(biāo)等[16]在治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后vancouver B1型股骨假體周圍骨折中聯(lián)合采用切開復(fù)位內(nèi)固定和打壓股骨治療，術(shù)后隨訪1年，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，未出現(xiàn)感染情況，治療成功率達(dá)94.7%，具有很好的治療效果。

3.5 微創(chuàng)內(nèi)固定治療 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)力學(xué)性能良好，能夠增加骨質(zhì)疏松穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單，在應(yīng)用中微創(chuàng)內(nèi)固定治療常與其他治療方法聯(lián)合使用，王海章等[17]在治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折中，采用捆綁帶和微創(chuàng)內(nèi)固定治療，患者術(shù)后隨訪Harris評(píng)分為83.4分，均達(dá)到骨性愈合，X線檢查未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，指出微創(chuàng)內(nèi)固定治療具有減少操作的優(yōu)點(diǎn)。胡忠偉等[18]針對(duì)Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者采用AO鎖定鋼板結(jié)合線纜系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定治療，骨折均愈合，未出現(xiàn)假體松動(dòng)、鋼板斷裂等情況，指出AD鎖定鋼板結(jié)合線纜系統(tǒng)固定治療效果顯著。

3.6 翻修手術(shù) 假體翻修術(shù)在治療中要求骨水泥、假體完整取出，一般不會(huì)使用在VancouverB1型股骨假體周圍骨折治療中，在翻修手術(shù)操作中，需要謹(jǐn)慎操作，避免骨量的丟失，一般翻修修手術(shù)比較適合使用在B3骨折等治療中，術(shù)后并發(fā)癥較少。曾勉東等[19]分析人工髖關(guān)節(jié)翻修原因，并分析治療效果，指出翻修手術(shù)指標(biāo)正確，骨缺損處理得當(dāng)能夠極大地改善患者髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后患者Harris評(píng)分為91.3分，取得很好的治療效果。周衛(wèi)等[20]分析大轉(zhuǎn)子延長(zhǎng)截骨結(jié)合生物型加長(zhǎng)柄在翻修人工髖關(guān)節(jié)中的效果，結(jié)果表明患者平均截骨長(zhǎng)度為17cm，截骨處遠(yuǎn)端至末端平均長(zhǎng)度為11.5cm，患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為(75.0±14.9)分，固定良好，近期效果滿意。梁剛等[21]在人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用Wagner SL翻修型股骨柄治療，患者翻修原因包括無(wú)菌性假體松動(dòng)、感染等，術(shù)后可見明顯骨長(zhǎng)入，Harris評(píng)分為(83.78±4.92)分，患者髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，近期效果滿意。

3.7 其他治療方法 宮寧基等[22]在治療THA后股骨假體周圍骨折中采用Cable-Ready索綁內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線顯示骨折愈合，未出現(xiàn)感染、再骨折等并發(fā)癥，Harris評(píng)分為83.4分，優(yōu)良率達(dá)到100%，在治療Vancouver B2和B3型骨折患者中，效果明顯。杜中華等[23]在治療Vancouver B2和B3型股骨假體周圍骨折中采用骨水泥疊加固定假體技術(shù)，術(shù)后X線顯示患者骨折愈合良好，假體穩(wěn)定性良好，未出現(xiàn)感染、斷裂等不良反應(yīng)，Harris評(píng)分為83分，指出骨水泥疊加技術(shù)治療股骨假體周圍骨折中效果良好。趙光榮等[5]在治療THA術(shù)后股骨假體周圍骨折中，按照Vancouver骨折分型，分別采取相應(yīng)的非手術(shù)治療、骨水泥長(zhǎng)柄翻修術(shù)治療、長(zhǎng)柄假體翻修聯(lián)合系統(tǒng)固定治療等，術(shù)后1例緩和因?yàn)榉嗡ㄈ劳觯渌颊呔玫?年以上隨訪，術(shù)后X線檢查愈合良好，術(shù)后Harris評(píng)分在80分9例，指出在THA后股骨假體周圍骨折治療中需要采用個(gè)體化手術(shù)治療方案。

總之，在THA后股骨假體周圍骨折治療中需要綜合分析患者骨折類型、原因，制定個(gè)性化的治療方案，提高治療效果。

[1] 黃海,衛(wèi)小春.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型[J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(8):475-476.

[2] 蘆浩,姜保國(guó),付中國(guó),等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的手術(shù)治療[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012 ,44(6):874-877.

[3] 石小軍,楊靜,康鵬德,等.全涂層遠(yuǎn)端固定長(zhǎng)柄假體治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2013,7(5):597-602.

[4] 王建云,姜世平,何健飛.等形狀記憶合金環(huán)抱器或欽捆綁帶治療靛關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(5):400-401.

[5] 趙光榮,蘭秀夫.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(3):234-237.

[6] Apivatthakakul T,Phornphutkul C,Bunmaprasert T,et al.Percutaneous cerclage wiring and minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO): a percutaneous reduction technique in the treatment of Vancouver type B1 periprosthetic femoral shaft fractures[J].Arch Orthop & Trauma Surg,2012,132(6):813-822.

[7] 楊昌宇.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折治療效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(19): 112-113.

[8] 崔小平,常峰,陳斌,等.環(huán)抱器與鎖定鋼板治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折的療效分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2012,21(6):428-430.

[9] 都斌,王勇,蔣建農(nóng),等.鎖定鋼板結(jié)合鈦纜環(huán)扎內(nèi)固定治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1209-1211.

[10] 龍少林,賀愛風(fēng),朱福群,等.股骨近端解剖鎖定鋼板結(jié)合鈦纜系統(tǒng)治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1298-1299.

[11] 劉燚,嚴(yán)建軍,崔勝宇,等.Synthes線纜系統(tǒng)置入內(nèi)固定治療全髖關(guān)節(jié)置換后股骨假體周圍骨折[J].中國(guó)組織工程研究,2014,4(13):1988-1993.

[12] Kasis AG,Stockley I,Saleh M.External fixator-assisted acute shortening with internal fixation for leg length discrepancy after total hip replacement[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2008,3(1):35-38.

[13] 喻忠斌,覃松,劉駿,等.記憶合金環(huán)抱器治療股骨假體周圍骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(6):718.

[14] 閆文龍,楊小中,張華,等.生物型與骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折早期療效的比較[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(1):28-32.

[15] 王超,張偉,管大偉,等.大粗隆鋼板結(jié)合異體皮質(zhì)骨板治療Vancouver B3型股骨假體周圍骨折[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,51(2):88-92.

[16] 羅元標(biāo),Yanmujiwa,Kamau,等.切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合植骨治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vanconver B1型股骨假體周圍骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(8):795-796.

[17] 王海章,吳文元,陳著學(xué),等.捆綁帶與倒置LISS鋼板內(nèi)固定治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(19):2112-2114.

[18] 胡忠偉,何偉濤,項(xiàng)葉丹,等.AO鎖定鋼板結(jié)合線纜系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(2):150-151.

[19] 曾勉東,李長(zhǎng)樹,胡漢生,等.人工全髖關(guān)節(jié)置換后33例翻修原因解析[J].中國(guó)組織工程研究,2014 ,5(13):1994-1999.

[20] 周衛(wèi),劉東海,徐振偉,等.大轉(zhuǎn)子延長(zhǎng)截骨結(jié)合生物型加長(zhǎng)柄翻修人工髖關(guān)節(jié)[J].中國(guó)組織工程研究,2014,5(40):6419-6424.

[21] 梁剛,李杰,張志強(qiáng),等.Wagner SL翻修型股骨柄在人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(1):17-21.

[22] 宮寧基,王韶進(jìn),殷慶豐,等.Cable-Ready索綁內(nèi)固定術(shù)治療股骨假體周圍骨折療效分析[J].山東醫(yī)藥,2014,23(22):59-60.

[23] 杜中華,衡德忠,李鵬斌,等.骨水泥疊加技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2014,16(1):51-53.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Research progress of classification and treatment of periprosthetic femoral fractures after hip replacement

LIUHeng1，WANGJian-wei2

(1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210023,China; 2.Department of Orthopedic Joint,Chinese Medicine Hospital of Wuxi,Wuxi 214000,China)

Human hip replacement is increased gradually with the development of artificial hip prosthesis design,and doctors must face treatments for its complications resulting from periprosthetic femoral fractures. Postoperative femoral fracture around the prosthesis is commonly caused by trauma or aging. It is more complicated and its incidence is gradually increased. Because of the restrictions in patients’ activity and survival period,there are a lot of difficulties in the treatment and a high treatment failure rate,which severely threatens patients’ safety. Hence,it is necessary to comprehensively analyze the fracture type,choose reasonable treatment methods so as to improve the effect of treatment. This article mainly reviews the treatment progress of periprosthetic femoral fractures after hip replacement,so as to provide reference for its treatment.

femoral fracture; hip replacement; type; treatment

1009-4237(2016)10-0632-03

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.020

210023 江蘇,南京中醫(yī)藥大學(xué)(劉恒)； 214000 江蘇，無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科(王建偉)

王建偉，E-mail:807670977@qq.com

2016-05-05；

2016-05-27)