馮海龍 張豫峰(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科 河南鄭州 450052)

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腹腔鏡與開放手術(shù)修補高齡患者食管裂孔疝的療效比較

馮海龍 張豫峰
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科 河南鄭州 450052)

【摘要】目的 比較分析腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療高齡患者食管裂孔疝的臨床療效?方法 選取2011年3月至2014年2月收治的食管裂孔疝高齡患者38例?其中22例接受腹腔鏡手術(shù)治療,16例接受開放手術(shù)治療?比較兩組手術(shù)時間?術(shù)中出血量?術(shù)后拔管時間?術(shù)后住院時間?術(shù)后并發(fā)癥及隨訪等情況?結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時間?術(shù)中出血量?術(shù)后拔管時間?術(shù)后住院時間?術(shù)后并發(fā)癥均明顯優(yōu)于開放手術(shù)組(P＜0.05)?結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療高齡患者食管裂孔疝與開放手術(shù)相比,具有療效顯著?創(chuàng)傷小?恢復(fù)快?并發(fā)癥少等優(yōu)點?

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù);開放手術(shù);高齡患者;食管裂孔疝

食管裂孔疝是指食管腹段?食管胃底連接部?胃體?網(wǎng)膜組織及橫結(jié)腸等通過食管裂孔凸入胸腔而形成的一種疾病?據(jù)相關(guān)統(tǒng)計,食管裂孔疝占膈疝的90%以上,屬最為常見的一種膈疝?國內(nèi)外報道其發(fā)病率有一定差異,國外研究發(fā)現(xiàn)40歲以上者有30%的食管裂孔疝尸檢率,而國內(nèi)本病占5%～20%[1]?隨著人口老齡化的發(fā)展,高齡患者所占比例明顯上升[2]?該病發(fā)病初期臨床癥狀輕微,不易察覺;后期因胃內(nèi)容物反流刺激食管黏膜或胃底?胃體及網(wǎng)膜等疝入胸腔,癥狀較重,內(nèi)科保守常不能解決根本,對常規(guī)內(nèi)科保守治療仍不能緩解者,需行手術(shù)治療?隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,有關(guān)腹腔鏡下行食管裂孔疝修補術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)和報道也越來越多?尤其在國外,腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)如同腹腔鏡下膽囊切除術(shù)一樣成熟地應(yīng)用于臨床?本研究回顧性分析38例分別采用腹腔鏡手術(shù)治療和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的高齡食管裂孔疝患者的臨床資料,比較兩種術(shù)式臨床療效,具體表述如下?

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月至2014年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的38例食管裂孔疝高齡患者臨床資料?入院時患者以反酸為主要表現(xiàn)8例,胸腹部疼痛不適8例,進(jìn)食哽噎不暢10例,胸悶?咳喘12例?合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病9例,合并心血管系統(tǒng)疾病14例,合并糖尿病2例,合并重度貧血2例?全部患者均行上消化道鋇餐造影?電子胃鏡及CT檢查診斷為食管裂孔疝?其中腹腔鏡手術(shù)組患者22例,男7例,女15例,年齡57～88歲,平均(72.1±9.5)歲,食管裂孔滑動性疝(Ⅰ型)3例(13.6%),食管旁裂孔疝(Ⅱ型)6例(27.3%),混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)11例(50.0%),巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)2例(9.10%);開放組患者16例,男3例,女13例,年齡56～83歲,平均(66.6±8.8)歲,食管旁裂孔疝(Ⅱ型)4例(25.0%),混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)9例(56.3%),巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)3例(18.7%)?兩組患者臨床癥狀持續(xù)2～20 a,經(jīng)內(nèi)科抗酸治療不能緩解或停藥后癥狀復(fù)發(fā),結(jié)合美國相關(guān)組織規(guī)定的食管裂孔疝的手術(shù)適應(yīng)證[3-4],兩組患者手術(shù)適應(yīng)證明確且在年齡?性別?病情表現(xiàn)及臨床合并癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?

1.2 治療方法 ①開放手術(shù)以經(jīng)胸途徑為例:左后外側(cè)切口,左側(cè)第7肋間入胸,切口長約18 cm,烙斷胸膜粘連?打開后縱膈胸膜,切斷下肺韌帶,打開膈肌,游離食管裂孔及賁門,將胃還納入腹腔,4號絲線將賁門漿肌層與食管裂孔邊緣間斷縫合固定,重建食管裂孔,7號絲線間斷縫合膈肌?冷凍第5?6?7?8肋間神經(jīng),沖洗胸腔,左肺膨脹良好?于左側(cè)腋中線第8肋間置閉式引流,逐層關(guān)胸?②腹腔鏡手術(shù)組:患者取頭高腳低“大字形狀"體位,兩腿伸直各外展45°,術(shù)者站于患者兩腿之間,建立氣腹,使用直徑5～10 mm穿刺套管,經(jīng)臍上戳孔置入鏡頭,左鎖骨中線肋緣下與劍突下戳孔為術(shù)者的主操作孔,左腋前線肋緣下戳孔為助手的輔助操作孔?常規(guī)腹腔鏡探查腹腔,確定腸管?系膜等組織臟器無損傷后,應(yīng)用腹腔鏡下簡易肝臟懸吊裝置將肝臟左外葉向右上方牽開,同時向下方牽拉胃體,充分顯露缺損的食管裂孔[5]?于胃小彎上部用超聲刀游離打開小網(wǎng)膜及膈食管筋膜,顯露右膈肌腳,用無損傷抓鉗將疝入的內(nèi)容物從疝囊內(nèi)牽出,使之復(fù)位,超聲刀離斷脾胃韌帶上部,充分顯露左膈肌腳及腹段食管?在食管后方縫合左右膈肌腳2～3針,把食管裂孔縮窄至1.5～2.0 cm,以疝修補將巴德專用疝補片固定于缺損的食管裂孔上?如果食管裂孔缺損不大(≤2.5～3.0 cm),可不縫合左右膈肌腳,直接行補片修補?使補片覆蓋裂孔邊緣至少超過1.5 cm?若合并明顯反流癥狀,在疝修補同時強調(diào)將左側(cè)胃底與左膈肌腳固定1～2針,以恢復(fù)銳性His角?生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū),檢查腹腔無活動性出血,確定無胃瘺后,常規(guī)于左膈下食管裂孔旁放置1根腹腔引流管,清點器械紗布無誤,關(guān)氣撤鏡,逐層縫合各小切口?

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間?術(shù)中出血量?術(shù)后拔管時間?術(shù)后住院時間?術(shù)后并發(fā)癥及有無復(fù)發(fā)等情況?

1.4 隨訪 所有患者出院后1個月內(nèi)門診隨訪1次?以后每6個月～1 a通過門診?信函?電話等進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容主要為術(shù)前癥狀是否緩解或消失,上消化道鋇餐造影或電子胃鏡等檢查以排除有無食管狹窄和食管憩室的發(fā)生,特別是確定有無疝復(fù)發(fā)的情況?

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理,經(jīng)檢驗后發(fā)現(xiàn)本研究中數(shù)據(jù)部分不符合正態(tài)分布,故采用秩和檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義?

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 兩組均順利完成手術(shù),腹腔鏡組手術(shù)時間?術(shù)中出血量?術(shù)后拔管時間?術(shù)后住院時間均優(yōu)于開放組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?見表1?

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/m l術(shù)后拔管時間/d術(shù)后住院時間/d腹腔鏡組22 118.9±52.6 27.5±18.9 5.0±1.0 8.2±2.1開放組 16 183.1±84.0 110.6±64.8 6.9±2.5 12.8±3.3 Z -2.707 -3.789 -2.438 -4.158 P 0.006 ＜0.001 0.016 ＜0.001

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡手術(shù)組有1例并發(fā)低鉀血癥,1例并發(fā)低蛋白血癥,并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%;開放手術(shù)組有1例并發(fā)多器官功能障礙綜合征,1例術(shù)后第1天突發(fā)房顫轉(zhuǎn)入ICU,2例術(shù)后第3天出現(xiàn)胸悶氣喘?意識不清?狂躁,1例術(shù)后第7天出現(xiàn)吞咽困難,并發(fā)癥發(fā)生率為31.9%,術(shù)后給予積極對癥處理,痊愈出院?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?

2.3 術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況 兩組患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪,隨訪時間6～48個月,腹腔鏡組患者1例于隨訪1 a時復(fù)發(fā),再次行手術(shù)治療,隨訪至今無復(fù)發(fā)?開放組患者2例于隨訪第1個月結(jié)束時出現(xiàn)惡心?嘔吐等消化道癥狀,1例患者于術(shù)后6個月時出現(xiàn)復(fù)發(fā)并胃體扭轉(zhuǎn)疝入胸腔嵌頓出血,再次入院行相關(guān)治療,隨訪未見復(fù)發(fā)?其余患者術(shù)后不適癥狀逐漸緩解或消失,無食管裂孔疝復(fù)發(fā)?食管狹窄和食管憩室?

3 討論

食管裂孔疝高齡患者同時合并心肺系統(tǒng)疾病較多,臨床癥狀也多以胸悶?胸骨后疼痛?氣急及呼吸困難為主,反酸噯氣?進(jìn)食后飽脹感及反流反酸等消化道癥狀表現(xiàn)不明顯?多因病程長?起病隱匿或是典型癥狀被心肺癥狀掩蓋,患者往往誤認(rèn)為是心肺系統(tǒng)疾病而到心內(nèi)科或呼吸內(nèi)科就診?這樣極易引起誤診或漏診,影響患者的診治效果,臨床上特別是遇到突發(fā)食管裂孔疝的高齡患者,胃?網(wǎng)膜等急劇疝入胸腔或后縱膈,呼吸循環(huán)急劇變化,需盡快接受手術(shù)治療,還納疝內(nèi)容物,修補膈肌食管裂孔,恢復(fù)呼吸循環(huán)穩(wěn)定?經(jīng)胸?經(jīng)腹為常用的開放手術(shù)途徑?經(jīng)胸手術(shù)需開胸,心肺干擾大,手術(shù)及麻醉風(fēng)險高,患者及家屬難以接受;經(jīng)腹手術(shù)雖然對心肺打擊不明顯,但在行疝修補時,膈肌食管裂孔不易暴露,稍有不慎很可能會誤傷到周圍的膈肌及血管?本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組手術(shù)時間?術(shù)中出血量?術(shù)后拔管時間?術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于開放手術(shù)組(P＜0.05),因此腹腔鏡手術(shù)相比較于開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷更小?術(shù)中出血更少?術(shù)后恢復(fù)更快?術(shù)后住院時間更短及術(shù)后并發(fā)癥更少等優(yōu)點?此外,腹腔鏡下行食管裂孔疝修補的優(yōu)勢更體現(xiàn)在對膈肌食管裂孔的暴露方面?由于食管裂孔解剖位置深,常常被肝臟左外葉所遮擋,暴露?還納內(nèi)容物成為術(shù)中操作的主要問題,本研究中腹腔鏡組均采用腹腔鏡下簡易肝臟懸吊裝置[5],操作時將肝臟左外葉向右上方牽開,解除肝臟左外葉對膈食管裂孔的遮蓋,充分顯露食管裂孔的位置,擴大術(shù)區(qū)操作空間,同時減少不必要的手術(shù)輔助穿刺錐的置入,所需材料易得,操作簡單?省時?暴露手術(shù)視野良好,手術(shù)更趨于微創(chuàng)化,高齡患者更愿意接受?但是,腹腔鏡手術(shù)的不足之處在于建立二氧化碳?xì)飧顾斐傻母咛妓嵫Y,本研究對象均是高齡患者,心肺系統(tǒng)基礎(chǔ)合并癥較多,對二氧化碳的耐受性差,極易造成高碳酸血癥,我們的處理方法是盡可能降低二氧化碳?xì)飧箟毫?一般不超過10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),原則上只要不影響手術(shù)視野?不妨礙手術(shù)正常進(jìn)行即可?這樣既能有效避免患者術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)高碳酸血癥?呼吸性酸中毒,又能預(yù)防縱膈氣腫或氣胸的發(fā)生?

綜上所述,在修補高齡患者食管裂孔疝中,腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比較具有療效更確切?手術(shù)時間更短?損傷更小?術(shù)中出血更少?住院時間更短及并發(fā)癥更少等優(yōu)點?我們認(rèn)為在積極處理患者合并疾病,加強圍手術(shù)期處理及有腹腔鏡下豐富操作經(jīng)驗的醫(yī)師主刀實施手術(shù)的情況下,對高齡患者行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)安全可靠?臨床效果確切,值得臨床推廣?

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(收稿日期:2015-07-21)

【中圖分類號】R 655.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.01.020