黃曉霞　曾清平　嚴(yán)鳳嬌（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

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食管異物患者圍手術(shù)期的護(hù)理

黃曉霞曾清平嚴(yán)鳳嬌
（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

［摘要］總結(jié)20例食管異物患者圍手術(shù)期的護(hù)理。探討術(shù)前做好入院護(hù)理、心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備以及正確評(píng)估、嚴(yán)密觀察病情，能讓患者情緒平穩(wěn)順利手術(shù)。手術(shù)后，通過密切觀察生命體征及病情變化，加強(qiáng)心理護(hù)理和管道的護(hù)理，指導(dǎo)飲食護(hù)理，促進(jìn)患者的康復(fù)，無發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

［關(guān)鍵詞］食管異物圍手術(shù)期手術(shù)護(hù)理

食管異物指各種原因?qū)е庐愇餃粲谑彻埽?］，是耳鼻喉科常見的急癥之一?？砂l(fā)生任何年齡，多見于老年人及兒童。異物多為魚骨頭、雞骨、肉等，其次為金屬類如硬幣、針釘、瓜殼類等。因異物的種類、大小、形態(tài)以及異物停留的位置，病程長(zhǎng)短不一，故臨床表現(xiàn)不盡相同，表現(xiàn)為咽部疼痛、吞咽困難，有繼發(fā)感染者可伴有發(fā)熱，全身不適，白細(xì)胞增高。診治不當(dāng)或處理不及時(shí)，極易引起食道周圍膿腫、縱膈膿腫、食道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。我科自2013年1月至同年8月收治20例食道異物患者，住院期間均無發(fā)生感染?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

本組男11例，女9例，年齡6～85歲，平均年齡56歲。異物種類：魚骨11例，鴨骨2，雞骨5例，剃須刀片1例，豬蹄1例。本組均在全麻食道鏡或胃鏡下行食管異物取出術(shù)。因術(shù)中發(fā)現(xiàn)有3例患者食道穿孔，術(shù)后給予留置胃管，住院期間均無發(fā)生非計(jì)劃性拔管，順利出院。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1入院后護(hù)理入院評(píng)估：本組患者入院后，都進(jìn)行詳細(xì)詢問病史，了解異物種類、大小、形狀、清潔情況、存留時(shí)間、院外處理情況以及程度。檢查疼痛部位，其中有2例患者訴有胸骨后疼痛。詢問是否有吞咽困難、有無嗆咳、咯血或便血史等，以便與氣管異物鑒別［3］。相關(guān)護(hù)理措施：本組11例患者都給予建立靜脈通道，同時(shí)做好相關(guān)血液檢查如血常規(guī)、血型、出凝血常規(guī)、生化組合等。進(jìn)行影像檢查如胸片或胸部CT，以確定異物存留部位。通知患者禁食禁飲，按照全麻手術(shù)要求禁食8 h，禁飲4 h。床邊備急救用物，如氣管切開包，以備搶救使用。

2.1.2嚴(yán)密觀察病情注意患者頸周是否觸及皮下氣腫，有無疼痛加劇、發(fā)熱等食道穿孔相關(guān)并發(fā)癥的癥狀。對(duì)異物嵌頓時(shí)間三天以上、合并感染以及水與電解質(zhì)紊亂者，配合醫(yī)生做好抗菌藥物的使用，靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠的水分與營養(yǎng)，待炎癥控制以及糾正酸堿平衡紊亂后，及時(shí)進(jìn)行異物取出。其中，本組有7例異物嵌頓時(shí)間三天以上。本組有1例患者頸周可觸及皮下氣腫。該患者皮下氣腫的范圍較前無擴(kuò)大，未做特殊處理，讓其自行吸收，因皮下氣腫對(duì)手術(shù)的進(jìn)行無影響。

2.1.3心理護(hù)理患者的心理狀態(tài)是直接影響手術(shù)成功的一個(gè)重要方面［4］。因此，要做好術(shù)前心理護(hù)理。而護(hù)理人員良好的言行是做好心理護(hù)理的前提［5］?；颊咭虍愇锟ㄈ胧彻?，急需手術(shù)治療?；颊呋蚣覍俪１憩F(xiàn)為精神緊張、恐懼。應(yīng)耐心做好解釋工作，說明手術(shù)的目的、過程，消除患者不良心理，解除心理顧慮［6］并指導(dǎo)患者應(yīng)絕對(duì)臥床，防止異物移位加重病情。本組患者經(jīng)過心理護(hù)理后都表示好好配合相關(guān)的治療及護(hù)理，促進(jìn)疾病的早期轉(zhuǎn)歸。本組小兒有3例，囑家屬要做好溝通，避免哭鬧，以免異物移位至氣管，引起患兒窒息。本組無發(fā)生異物移位至氣管的病例。

2.1.4進(jìn)手術(shù)室前準(zhǔn)備患者可活動(dòng)的假牙以及身上的首飾要求取下來，以免造成另一異物。術(shù)前30 min，使用苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜及阿托品或海俄辛抑制或減少唾液分泌的藥物，以利手術(shù)的順利進(jìn)行。在醫(yī)生陪同下將患者送入手術(shù)室，帶胸片或CT結(jié)果入手術(shù)室。為手術(shù)醫(yī)生提供異物存留部位，避免手術(shù)盲目性。本組患者均帶胸片或CT片進(jìn)手術(shù)室。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位全麻下食道鏡或胃鏡術(shù)后清醒者可取自由體位。麻醉未醒者予平臥頭偏一側(cè)位，清醒后予自主體位。

2.2.2病情觀察及時(shí)向術(shù)者了解手術(shù)過程是否順利，異物是否取出或殘留異物。觀察唾液性狀，注意患者術(shù)后有無發(fā)生嘔血、便血、心悸、血壓下降等出血情況。頸部觸及皮下氣腫、胸骨后疼痛、發(fā)熱等，可考慮食道穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組術(shù)后無發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，食道穿孔可引起危及生命的并發(fā)癥，死亡率為9%～33%［7］。本組2例患者發(fā)生食管壁粘膜劃破，未達(dá)食道肌層。術(shù)后第2 d，本組7例患者體溫升到38.8℃以上，持續(xù)3 d，予物理降溫，增加補(bǔ)液及使用抗生素等對(duì)癥支持治療后，體溫逐漸下降，均無感染發(fā)生，患者治愈出院。

2.3管道護(hù)理

本組有2例疑有食管穿孔者，術(shù)后予停留胃管。因手術(shù)醫(yī)生比較了解食道穿孔的情況及具體的位置，因此此類患者的胃管置入由手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行較佳。停留胃管者應(yīng)做管道的固定，標(biāo)志及做好管道的護(hù)理。術(shù)后第2 d，患者出現(xiàn)饑餓，口腔咽喉干燥疼痛。有的患者想擅自拔除胃管，偷偷進(jìn)食物與水。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情，多與患者交談，了解他的想法，應(yīng)給患者講解胃管放置的目的及增加巡視病房的次數(shù)，告訴患者拔除胃管和進(jìn)食的危害性，告知家屬不要在患者面前進(jìn)食以免產(chǎn)生不良影響和刺激。有的患者擔(dān)心活動(dòng)后引流管會(huì)滑脫，因而不敢翻身活動(dòng)，應(yīng)留出足夠活動(dòng)的長(zhǎng)度，以免發(fā)生脫管。停留胃管禁食者要保持有效的胃腸減壓，觀察并記錄胃液的量、色、性質(zhì)。停留胃管鼻飼者保持胃管通暢，予腸內(nèi)營養(yǎng)液，如能全力經(jīng)胃管滴入，使用微量輸液泵控制滴速，使用恒溫器控制能全力溫度，減少患者腹脹、腹瀉等不適。掌握鼻飼液溫度在38℃～40℃，抬高床頭30°～45°，鼻飼前檢查胃內(nèi)儲(chǔ)留量，若殘余量超過100 mL，停鼻飼1次，防止食物返流影響傷口愈合，以50 mL每2 h開始逐步過度至300 mL每2 h，由少到多直至由口進(jìn)食。鼻飼前后用20 mL溫開水沖洗鼻飼管。邱明玲等人認(rèn)為鼻飼流質(zhì)即可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)［8］。

本組3例食道穿孔的患者未發(fā)生自行拔管或脫管的情況。一般停留胃管者術(shù)后5～7 d可考慮拔除胃管。拔除胃管前應(yīng)做食道照影檢查，照片結(jié)果提示造影劑無外滲時(shí)方可拔管。

2.4飲食護(hù)理

取出異物后，如無明顯的食管粘膜損傷，可于術(shù)后禁食6 h后遵醫(yī)囑給予流食（如米湯、牛奶、水蛋等）或半流食（湯粉、湯面、蛋糕等）飲食。食道穿孔者則應(yīng)鼻飼或禁食補(bǔ)液?；颊呓称陂g按醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持，同時(shí)定時(shí)按醫(yī)囑檢查生化組合，了解其血糖及水電解質(zhì)情況。停留胃管者術(shù)后5～7 d胃管拔除后，患者都迫不及待要進(jìn)食，應(yīng)告訴患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，循序漸進(jìn)，從流質(zhì)漸向半流質(zhì)、軟食過度，少食多餐，以減少食物對(duì)食管黏膜的刺激和損傷或并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)食高蛋白高熱量高維生素飲食。

2.5疼痛護(hù)理

疼痛受多因素的影響如機(jī)體狀態(tài)、家庭、心理因素等，而疼痛同時(shí)又可以影響疾病的進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸、手術(shù)的效果等［9］。故應(yīng)做好疼痛的護(hù)理。本組10例患者對(duì)傷口疼痛都可以耐受。疼痛不可忍受者，及時(shí)予心理護(hù)理措施，必要時(shí)可給予適當(dāng)?shù)闹雇?。本組有1例患者術(shù)后傷口疼痛難忍，予樂松60 mg口服后疼痛可緩解。

3　小結(jié)

圍手術(shù)期的護(hù)理在疾病康復(fù)過程中起到重要作用［10］。術(shù)前對(duì)患者的病情要進(jìn)行全面正確地評(píng)估，針對(duì)準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，采取有效的護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確為患者提供良好的技術(shù)服務(wù)。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物，糾正水與電解質(zhì)紊亂。做好心理護(hù)理。加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)老年人進(jìn)食不宜過于匆忙，尤其食用帶有骨刺類的食物時(shí)，要仔細(xì)咀嚼，以防誤咽。有義齒者進(jìn)食應(yīng)當(dāng)心，不要進(jìn)粘性較強(qiáng)食物。牙齒有損壞者及時(shí)修整，睡前取下，誤咽異物后切勿強(qiáng)行用吞咽饅頭、韭菜等食物，以免加重?fù)p傷增加手術(shù)難度，應(yīng)立即就診［11］。應(yīng)防患于未然。本組發(fā)生的2例食道穿孔均因匆忙進(jìn)食后發(fā)生異物嵌頓自行強(qiáng)吞硬食物引起。術(shù)后不可進(jìn)食過早。合并食管壁損傷者予鼻飼飲食并保留胃管，有效地減少了食管穿孔的可能。

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