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微創(chuàng)術(shù)與病灶清除術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的療效比較

張岱陽(yáng), 羅政

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 脊柱外科診療中心, 湖北 恩施, 445000)

關(guān)鍵詞:脊柱結(jié)核; 開(kāi)放術(shù); 微創(chuàng)術(shù); 臨床療效

脊柱結(jié)核好發(fā)于骨和關(guān)節(jié)結(jié)核中，其病因主要是結(jié)核桿菌感染而導(dǎo)致脊椎骨損害，具有破壞性，多繼發(fā)于肺結(jié)核。近年來(lái)，耐藥菌的不斷出現(xiàn)導(dǎo)致脊柱結(jié)核發(fā)病率逐年升高，脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，有著較高的致殘率[1]。目前，治療脊柱結(jié)核的方法主要是基于抗結(jié)核藥物上的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(即病灶清除術(shù))[2]。作為效果好、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)在脊柱結(jié)核的治療中也得到了廣泛推廣。本研究通過(guò)對(duì)脊柱結(jié)核患者分別施行傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)比兩種手術(shù)的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年4月—2013年12月在本院收治的脊柱結(jié)核患者的臨床資料，其中女29例，男50例，年齡為20～60歲，平均(46.1±7.2)歲；其中22例為腰骶椎，27例為胸腰段及胸椎，30例為頸胸段及頸椎。脊柱結(jié)核的確診依據(jù)手術(shù)病理檢查。每位患者術(shù)前均接受MRI檢查。本研究所納入患者椎體受累的情況為: 12例累及1個(gè)椎體，33例累及2個(gè)椎體, 24例累及3個(gè)椎體，10例累及≥4個(gè)椎體?；颊呔哂械慕Y(jié)核病癥狀為：局部咳嗽、腰背僵以及拾物實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，貧血、消瘦、食欲差、倦怠、乏力、盜汗、低熱等。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 影像學(xué)資料：X線(xiàn)片能將病變部位直觀(guān)、快捷地顯示出來(lái)，存在后突畸形的患者可以測(cè)量出Cobb角。CT主要是觀(guān)察硬化骨及死骨的存在與否。MRI顯示脊柱不穩(wěn)、椎體塌陷、神經(jīng)是否壓迫、椎間盤(pán)及椎體破換、瘺管。② 評(píng)估脊髓神經(jīng)功能的受損情況：參照脊髓受損Frankel分級(jí)評(píng)定受損的程度[3]，該評(píng)測(cè)系統(tǒng)共分為5級(jí)(A～E)，A級(jí)最重，而E級(jí)最輕。③ 實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉(ESR)。④ 臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀(低熱、貧血、盜汗等)顯著，活動(dòng)受限，局部疼痛，竇道和寒性膿腫，以及是否存在脊柱畸形的情況以及脊髓神經(jīng)受損癥狀。

隨機(jī)將患者分成A、B組。A組采用微創(chuàng)手術(shù)法，入組需滿(mǎn)足以下條件：脊柱結(jié)核伴30°內(nèi)后凸畸形者；全身狀況差，不能耐受根治術(shù)；合并輕度的神經(jīng)壓迫的癥狀；清除病灶后竇道、復(fù)發(fā)形成；清除病灶后復(fù)發(fā)；病灶內(nèi)有死骨形成；單純的椎體內(nèi)結(jié)核。其中存在脊髓神經(jīng)受損者17例，C/D級(jí)以下者29例。B組：脊髓神經(jīng)受損者19例，入組條件同A。

1.2治療及標(biāo)準(zhǔn)

2組患者均接受同一組醫(yī)師所施行的治療。A組患者接受脊柱結(jié)核微創(chuàng)術(shù)(MISS)治療。B組患者接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(病灶清除術(shù))。脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)：MRI顯示病變椎體及病灶與正常椎體信號(hào)及周?chē)M織相同；恢復(fù)輕工作和正常活動(dòng)3～6個(gè)月未復(fù)發(fā)；X線(xiàn)片表明病變椎體以及出現(xiàn)骨性愈合的現(xiàn)象，病變區(qū)的輪廓清楚，未有異常陰影；血沉經(jīng)反復(fù)多次的檢查均在正常范圍中；患者局部無(wú)疼痛、食欲正常、無(wú)發(fā)熱、全身狀況良好。

2結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入79例患者，其中A組37例，B組42例。2組患者性別、年齡、BMI、血沉、Frankel分級(jí)以及Cobb角等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般資料的比較

2.22組治愈率的比較

A組37例患者中，有35例治愈，復(fù)發(fā)有2例，經(jīng)二次手術(shù)后治愈，治愈率為94.6%。B組42例患者中，有36例治愈，術(shù)后復(fù)發(fā)有6例，治愈率為85.7%。2組患者的治愈率無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.32組患者手術(shù)前后ESR、神經(jīng)功能Frankel

分級(jí)得分以及Cobb角的比較

2組患者術(shù)前ESR、Frankel分級(jí)得分以及Cobb角度數(shù)比較均無(wú)顯著差異(P>0.05); 術(shù)后，2組的ESR和Frankel分級(jí)得分比較也均無(wú)顯著差異(P>0.05), 但Cobb角度數(shù)的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者手術(shù)前后ESR、Frankel分級(jí)得分以及Cobb角的比較

與B組術(shù)后比較，*P<0.05。

3討論

脊柱結(jié)核是因結(jié)核桿菌而引起的椎體病變，隨著耐藥菌的出現(xiàn)，結(jié)核桿菌所導(dǎo)致的疾病發(fā)生率逐年攀升。而在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核約占一半，居于首位，其中所有脊柱均可受累。診治脊柱結(jié)核若不及時(shí)，容易累及椎管，形成脊髓和神經(jīng)壓迫。治療脊柱結(jié)核目前是以藥物的治療為基礎(chǔ)，輔以手術(shù)治療，實(shí)際上手術(shù)治療的方式已經(jīng)成為治療脊柱結(jié)核的主要手段[4]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)能徹底清除結(jié)核病灶，其復(fù)發(fā)率較低，但是傳統(tǒng)手術(shù)具有出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷面積廣等缺點(diǎn)，因而對(duì)患者具備手術(shù)條件要求較高[5]。而且在對(duì)病灶進(jìn)行手術(shù)處理時(shí)，時(shí)常對(duì)組織造成極大的損傷，例如對(duì)胸髓的血管的破壞，一旦出現(xiàn)則增加了手術(shù)時(shí)間[6]。近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)在脊柱領(lǐng)域得到了發(fā)展。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)在脊柱結(jié)核治療中具有出血少、損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后感染概率低、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，而且能即刻診斷并治療，及時(shí)終止病理進(jìn)展，節(jié)省術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。微創(chuàng)手術(shù)能長(zhǎng)期給予局部高濃度的藥物，能提高藥物在病灶內(nèi)的濃度，發(fā)揮作用[7]。本研究在治愈方面，A、B組并無(wú)顯著差異，對(duì)患者都有著良好的療效。而微創(chuàng)手術(shù)通過(guò)引流可使膿液持續(xù)得到減少，從而使膿腫快速縮小，防止單純膿腫的出現(xiàn)，因微創(chuàng)手術(shù)可提高藥物濃度，可持續(xù)化療殺死結(jié)核桿菌，出現(xiàn)死骨，纖維組織能包裹死骨并進(jìn)一步骨化，加快病灶的愈合[8]。

是否出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受損是評(píng)價(jià)脊柱結(jié)核患者預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組手術(shù)后神經(jīng)功能都能得以恢復(fù)，與開(kāi)放組比較發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能受損在Frankel C級(jí)及以下的患者，傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)和微創(chuàng)術(shù)無(wú)顯著差異，而術(shù)后Cobb角度數(shù)的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究者[10]發(fā)現(xiàn)，脊柱<30°的結(jié)核病患者，進(jìn)行微創(chuàng)治療可避免加重患者后凸畸形，如臥床休息、有目的矯正等，可使疼痛得以緩解，有很好的矯形率。

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收稿日期:2015-10-28

中圖分類(lèi)號(hào):R 681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201603037