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經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)對賁門失弛緩癥患者的療效及生存質(zhì)量的影響

袁勝春

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 內(nèi)鏡科, 遼寧 遼陽, 111000)

關(guān)鍵詞:賁門失弛緩癥; POEM術(shù); 生存質(zhì)量; 影響

賁門失弛緩癥(AC)早在1672年由William[1]提出，為臨床消化內(nèi)科一種罕見的原發(fā)性食管動力障礙性疾病。目前AC發(fā)病機制尚不明確，可能與基因遺傳、病毒感染及自身免疫等因素密切相關(guān)。臨床AC的病因為食管痙攣或食管下括約肌(LES)松弛功能障礙，食物未能正常進入胃，滯留于食管腔內(nèi)，引起反食、胸痛以及肺炎等臨床表現(xiàn)[2], 進一步發(fā)展為炎癥甚至癌變。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)作為一種微創(chuàng)新技術(shù)，集合內(nèi)鏡治療與手術(shù)治療的特點，成為治療AC有效的新手段[3]。本研究采用POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥患者，結(jié)合Eckardt癥狀評分、鋇餐、內(nèi)鏡檢查及生存質(zhì)量等療效指標來綜合判斷POEM術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月—2014年12月在本院消化科確診為賁門失弛緩癥患者27例，并成功接受POEM術(shù)治療，其中男18例，女性9例，年齡15～67歲，平均年齡(41.6±3.86)歲；病程3～220月，平均病程(103.8±16.28)月；均有不同程度的吞咽困難，4例出現(xiàn)胸痛，3例有餐后反食；既往行球囊擴張治療3例，接受尼群地平等藥物治療者2例，肉毒素注射治療2例；根據(jù)食管擴張程度分為輕度8例，中度16例，重度3例(乙狀結(jié)腸型)?；颊呔厦绹鳤CG發(fā)布的AC診斷標準[4]；食道鋇餐顯示，食管下段呈“鳥嘴征”，均有不同程度的擴張；排除無POEM手術(shù)指征者；排除有凝血功能障礙者；無嚴重的心、肺、腎等器官疾病以及精神疾病者；排除腸梗阻或有消化道穿孔病史者；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過，本人或家屬同意行POEM術(shù)，并術(shù)前簽署知情同意書，告知可能的獲益和風險。

1.2方法

1.2.1手術(shù)所用器械：主機采用Olympus 260以及ERBE ICC200，Olympus GIT-Q260J胃鏡，內(nèi)鏡下一次性注射針(25G，Olympus NM-200L-0525)，IT刀(KD-611L，Olympus)，HOOK刀(KD-620LR，Olympus)，Dual刀(KD650-Q，Olympus)，透明帽，電凝鉗(FD-410LR，Olympus)、止血夾(HX-610-135，Olympus)等，注射用美藍、腎上腺素等。

1.2.2手術(shù)方法：患者均取左側(cè)臥位，麻醉方式采用氣管插管全麻，手術(shù)過程中應(yīng)用CO2氣泵注氣。將透明帽附在胃鏡的前端，內(nèi)鏡下洗清食管，于EGJ上方8 cm處，行食管右后壁黏膜下注射美藍、腎上腺素和生理鹽水的混合注射液，縱向切開黏膜，長度超過2 cm，向兩側(cè)分離0.5 cm，建立“隧道”的入口。從入口沿食管黏膜建立“隧道”直至胃食管交界處下方3.5 cm, “隧道”寬度為3 cm。操作時盡量靠近肌層，避免損傷黏膜層，確保“隧道”直行進入胃底。胃鏡直視下從隧道入口下方2.0 cm處開始，從上至下、由淺而深，采用推出鏡方式用Dual刀縱向切開肌束，所有患者均在EGJ上下6 cm區(qū)域范圍內(nèi)行全層肌切開術(shù)，肌切開完成后確保胃鏡通過賁門無阻力。然后將“隧道”、食管以及胃腔內(nèi)氣液體吸盡，電凝創(chuàng)面出血點和小血管，將胃鏡退到“隧道”入口，用鈦夾縱向完整封閉創(chuàng)面。

1.2.3術(shù)后處理: ① 術(shù)后均禁飲禁食1 d，密切關(guān)注患者血壓、體溫等體征，給予營養(yǎng)支持，預(yù)防感染; ② 有感染跡象，立即給予抗生素治療; ③ 術(shù)后第2天行胸腹部CT及B超檢查，觀察有無縱膈氣腫、氣胸和胸腔積液等發(fā)生。

1.3觀察指標

Eckardt評分標準[5]：0分：無體質(zhì)量下降和臨床癥狀；1分：體質(zhì)量有所下降，偶爾伴有吞咽困難和反流；2分：體質(zhì)量下降5～10 kg，每天均有吞咽困難和反流；3分：體質(zhì)量顯著下降超過10 kg，每餐均有吞咽困難和反流。評分后分級: Ⅰ級：0～1分; Ⅱ級：2～3分; Ⅲ級：4～6分; Ⅳ級：>6分。

36條目簡明量表(SF-36)中文版包括以下內(nèi)容：生理機能(PF)、生理職能(RF)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)等8個維度，每個維度2～10條目。其中生理機能、生理職能、軀體疼痛以及總體健康概括為生理領(lǐng)域，而活力、社會功能、情感職能以及精神健康則劃分為心理領(lǐng)域。各維度以及領(lǐng)域最高分數(shù)為100分，最低分數(shù)0分。術(shù)前，術(shù)后1、6月對患者進行生存質(zhì)量問卷調(diào)查評價。術(shù)后1、6月所有患者均行胃鏡和食管鋇餐檢查，隨時進行電話隨訪，若出現(xiàn)反流及吞咽困難等臨床癥狀，則及時來院就診。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

釆用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，本研究所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示。Eckardt癥狀評分、食管擴張的情況以及各維度生存質(zhì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性，比較采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布或方差不齊，采用非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

納入本研究的27例賁門失弛緩癥患者均成功接受POEM術(shù)，手術(shù)成功率為100%。手術(shù)時間50～135 min, 平均65 min。黏膜下隧道長度為9.0～19.0 cm, 平均長度15.2 cm。肌切開的長度為8～18 cm，平均11.8 cm。全層肌切開的范圍為食管胃結(jié)合部上下5～9 cm區(qū)域，平均6.2 cm。

2.2手術(shù)前后Eckardt癥狀評分及食管擴張

的情況比較

與術(shù)前比較，術(shù)后1、6月的Eckardt癥狀評分、食管平均直徑以及賁門口平均直徑均顯著下降(P<0.05)，但術(shù)后1、6月Eckardt癥狀評分、食管平均直徑、賁門口平均直徑比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3手術(shù)前后生存質(zhì)量比較

與術(shù)前比較，術(shù)后1、6月的8個維度生存質(zhì)量得分均顯著升高(P<0.05)；術(shù)后1月與術(shù)后6月在軀體疼痛、總體健康、社會功能以及生理領(lǐng)域等維度生存質(zhì)量得分比較有顯著差異(P<0.05)，生理機能、生理職能、活力、情感職能、精神健康以及心理領(lǐng)域等維度生存質(zhì)量得分無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1　手術(shù)前后Eckardt癥狀評分及食管擴張的情況比較

與術(shù)前比較，*P<0.05。

表2　術(shù)前、術(shù)后生存質(zhì)量得分統(tǒng)計

與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1月比較，#P<0.05。

2.4術(shù)后胃鏡檢查及隨訪情況

本研究27例賁門失弛緩癥患者術(shù)后1月行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，隧道入門均完全愈合，19例患者止血夾完全脫落；6月時再行胃鏡檢查，所有患者止血夾完全脫落，食管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)食物停留，食管均有不同程度的縮小，同時還發(fā)現(xiàn)胃鏡能順利通過賁門口，且賁門無痊攣現(xiàn)象。隨訪期間無復(fù)發(fā)。27例患者有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率14.81%。其中單純皮下氣腫2例，只給予常規(guī)治療和術(shù)后護理，4 d后氣腫癥狀完全消失；反流性食管炎1例，行胃鏡檢查證實，予以口服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及黏膜保護劑，胃灼燒、反流等癥狀緩解；消化系統(tǒng)出血1例，經(jīng)輸血、內(nèi)鏡下止血及外科介入治療后好轉(zhuǎn)。

3討論

賁門失弛緩癥(AC)作為消化科罕見的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，其主要特點是LES高壓，使食物無法順利通過賁門進入胃。對AC主要治療方式為藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科開胸食管肌層切除術(shù)等，其中內(nèi)鏡下治療包括球囊擴張以及支架擴張等，這些方法均可暫緩進食困難癥狀，但復(fù)發(fā)率高，食管下段括約肌梗阻并沒有根除，患者吞咽困難等癥狀反復(fù)發(fā)作。外科的開胸食管肌層切除術(shù)雖然能徹底根除LES高壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費用高，給患者身心和經(jīng)濟帶來沉重的負擔。POEM術(shù)集合了內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療的優(yōu)勢，將賁門環(huán)形肌縱向切開，根除LES梗阻，其療效較上述治療方式有顯著的提高[6]。本研究結(jié)果顯示，在隨訪期內(nèi)，術(shù)后1、6月較術(shù)前的Eckardt癥狀評分、食管平均直徑以及賁門口平均直徑均顯著下降(P<0.05)。術(shù)后6月行胃鏡檢查，止血夾完全脫落，食管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)食物停留，食管均有不同程度的縮小，賁門通暢; 27例患者術(shù)后未有復(fù)發(fā)者，復(fù)發(fā)率0%。由此可見，POEM的短期臨床效果理想，療效穩(wěn)定，與相關(guān)文獻[7]報道一致。本研究結(jié)果顯示，患者在生存質(zhì)量上與術(shù)前比較，術(shù)后1、6月生存質(zhì)量得分均顯著升高(P<0.05); 術(shù)后6月患者在軀體疼痛、總體健康、社會功能以及生理領(lǐng)域等維度生存質(zhì)量得分較術(shù)后1月均明顯升高，與相關(guān)研究結(jié)果[8]一致。

雖然POEM具有諸多優(yōu)勢，但也需要術(shù)者具有較高的內(nèi)鏡操作能力。作者根據(jù)自身經(jīng)驗，認為開展POEM術(shù)要具備以下條件：①具備POEM術(shù)的全部醫(yī)療設(shè)備；②具備內(nèi)鏡操作技巧高超的醫(yī)生，經(jīng)驗豐富的助手及護士。POEM術(shù)成功的關(guān)鍵點在于“隧道”的建立。在POEM術(shù)操作中，“隧道”的建立須一直沿食管的右后壁，至食管胃交界處下方2～3 cm, 方向與環(huán)形肌垂直。操作中對瘢痕組織可應(yīng)用鉤刀或TT刀切開，目的是擴大分離空間，易行黏膜注射[9]。如何判斷胃食管交界處也是POEM術(shù)的重點。作者認為可按以下要點: ① 賁門黏膜下的粗大柵欄狀的并行血管判斷; ② 根據(jù)胃鏡自身的刻度來判斷。在POEM術(shù)操作過程中必須保證“隧道”終端超過胃食管交界向下2 cm, 否則達不到理想的效果。作者在研究中發(fā)現(xiàn)，環(huán)形肌切開距離并不是越長越好，選擇在胃食管交界處向上3 cm和以下2 cm區(qū)域的環(huán)形肌完全切開，就能取得較好的療效，有效減少出血、縱膈皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

POEM術(shù)的常見并發(fā)癥為出血及氣體相關(guān)并發(fā)癥(氣胸、皮下及縱膈氣腫等)。術(shù)中出血可行胃鏡下電凝止血，術(shù)后遲發(fā)性出血行急癥胃鏡，行鏡下止血。若出血點不明確時，可用三腔二囊管壓迫止血[10]。本研究只有1例消化系統(tǒng)出血，且為術(shù)中出血。氣體相關(guān)并發(fā)癥在手術(shù)操作難度較大的病例中極易出現(xiàn)，由于采用CO2注氣, CO2在血液中彌散吸收快，因此皮下氣腫可被自身吸收。本研究中有2例出現(xiàn)了不同程度的皮下氣腫，未行特殊理，一般于4 d內(nèi)可完全吸收。作者認為，環(huán)形肌完全的切開以及“隧道”內(nèi)壓較高，縱膈及皮下氣腫是在所難免的。因此，POEM術(shù)操作要求醫(yī)生具有高超的內(nèi)鏡技巧，保持食管外膜的完整性，減少食管穿孔以及出血的發(fā)生率。

POEM作為一種微創(chuàng)的內(nèi)鏡技術(shù)，是治療賁門失馳緩癥的安全、可靠、有效的手段。雖伴有一定的并發(fā)癥，但POEM術(shù)能在短期內(nèi)有效改善賁門失弛緩癥患者食管擴張的嚴重程度，提高生存質(zhì)量。

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收稿日期:2015-10-09

中圖分類號:R 573.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-105-03

DOI:10.7619/jcmp.201603033