徐　剛, 董　芳, 董碧華, 陳木榮

(湖北省武穴市第一人民醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 3. 五官科, 湖北 武穴, 435400;

2. 湖北省武漢市第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 武漢, 430060)

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機械通氣治療急性心肌梗死合并急性肺水腫的臨床效果

徐剛1, 董芳2, 董碧華3, 陳木榮3

(湖北省武穴市第一人民醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 3. 五官科, 湖北 武穴, 435400;

2. 湖北省武漢市第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 武漢, 430060)

摘要:目的觀察和分析機械通氣治療急性心肌梗死(AMI)合并急性肺水腫(APE)的臨床效果。方法選取60例AMI合并APE患者作為研究對象，對患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予機械通氣治療，對患者通氣治療前后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、外周靜脈血漿中的利鈉肽(BNP)、高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平、動脈血酸堿度(pH)、氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]及氧飽和度(SaO2)及急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)進行觀察和比較；對患者的治療有效率進行評價。結(jié)果本組患者的治療有效率為91.7%, 經(jīng)通氣治療后，患者的HR、RR均較治療前顯著降低，而p(O2)、p(CO2)、SaO2等動脈血氣指標均得到顯著改善(P<0.05), 患者的血漿BNP水平、血漿hs-CRP水平和APACHEⅡ評分均較治療前顯著下降(P<0.05)。治療無效患者治療前的血漿BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ評分均顯著高于治療有效的患者(P<0.05)。結(jié)論在AMI和APE患者的治療過程中應(yīng)用機械通氣治療，可顯著改善患者的動脈血氣指標，降低其心臟和呼吸肌負荷，緩解患者的心肌損害和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。

關(guān)鍵詞:機械通氣; 急性心肌梗死; 急性肺水腫; 療效觀察

急性心肌梗死(AMI)是指心肌發(fā)生急性缺血壞死病變，根據(jù)患者的心電圖ST段表現(xiàn), AMI可分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死，其中STEMI多是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致急性血栓形成而堵塞管腔，其心肌缺血情況更加嚴重，因而預(yù)后情況更差[1]。隨著急診冠狀動脈介入治療(PPCI)等技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上針對STEMI的治療效果得到了較大幅度的提高[2], 但AMI仍然是急診死亡率較高的心血管疾病。AMI的主要威脅來自于急性心肌缺血引起的各類并發(fā)癥，嚴重心律失常、左心衰竭及心源性休克是導(dǎo)致AMI患者死亡的重要并發(fā)癥，必須及時給予有效的診斷和搶救，才能達到改善患者預(yù)后的目的[3]。急性肺水腫(APE)是AMI合并嚴重左心衰竭患者的典型表現(xiàn)，AMI合并APE患者的病情危重，死亡率較高，需要臨床醫(yī)生給予及時、適當?shù)木戎巍１狙芯酷槍C械通氣治療AMI合并APE的臨床效果進行了研究和分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1—12月本院收治的AMI合并APE患者60例作為研究對象，納入患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《心血管病治療指南》中的AMI診斷標準，心功能分級均為3～4級，肺部X線片等影像學(xué)檢查顯示雙肺存在滲出性病變，患者均出現(xiàn)了急性發(fā)病的呼吸困難、呼吸頻率增加、紫紺、咳嗽、咳痰、肺部可聞及哮鳴音和(或)濕啰音，患者的急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)均高于60分。在納入的患者中，男37例，女23例，患者年齡為51～72歲，平均年齡為(66.3±5.8)歲?；颊呒覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺狙芯糠桨附?jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2機械通氣方法

患者在常規(guī)AMI合并APE治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用經(jīng)口氣管插管接機械通氣治療，針對存在人-機對抗現(xiàn)象的患者通氣前先應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松藥，采用雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)模式進行通氣，根據(jù)患者的情況調(diào)整壓力參數(shù)，在患者的心力衰竭癥狀得到改善后即應(yīng)用單純壓力支持通氣(PSV)模式，并根據(jù)患者的病情進展適時撤離呼吸機。

1.3療效評價標準

對所有納入患者在通氣治療前和呼吸機撤機30 min后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、外周靜脈血漿中的利鈉肽(BNP)、高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平、動脈血酸堿度(pH)、氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]及氧飽和度(SaO2)及APACHE Ⅱ評分進行觀察和檢測。對患者的治療有效率進行評價，治療有效的評價標準為：經(jīng)過治療后，患者肺部啰音減少或消失, HR降低至100次/min以下，動脈血氣指標均恢復(fù)正常，SaO2水平超過95%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以采用均數(shù)±標準差的形式表示，應(yīng)用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗進行處理，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1本組患者的臨床療效

在本組60例患者中，有55例順利撤離呼吸機并且病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，有效率為91.7%; 其他5例患者因出現(xiàn)心源性休克和惡性心律失常醫(yī)治無效而死亡，本組患者的機械通氣時間為6～32 h, 中位機械通氣治療時間為11 h。

2.2通氣治療前后患者心率、呼吸頻率及動脈血氣指標的比較

經(jīng)通氣治療后，本組患者的HR、RR均較治療前顯著降低，而p(O2)、p(CO2)、SaO2等動脈血氣指標均得到顯著改善，治療前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.162～6.338,P<0.05)，見表1。

表1　通氣治療前后患者心率、呼吸頻率及動脈血氣指標的比較

與治療前比較，*P<0.05。

2.3通氣治療前后患者血漿BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ評分的比較

經(jīng)治療通氣后，患者的血漿BNP水平、血漿hs-CRP水平和APACHEⅡ評分均較治療前顯著下降，治療前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.206、6.438、6.085，P<0 05)，見表2。

表2　通氣治療前、后患者血漿BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ評分的比較

與治療前比較, *P<0.05。

2.4不同療效患者治療前血漿BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ評分的比較

在本組患者中，治療無效患者治療前的血漿BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ評分均顯著高于治療有效的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.836、5.875、4.531,P<0.05), 見表3。

表3　不同療效患者治療前血漿BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ評分的比較

與治療無效比較, *P<0.05。

3討論

AMI常合并發(fā)生急性左心衰竭，其發(fā)生率約為30%～50%。有研究結(jié)果[4]顯示，心絞痛、糖尿病、高血壓、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、肌酐清除率、局部室壁運動障礙等因素均可對STEMI患者的心功能產(chǎn)生影響，而糖尿病、舒張壓是STEMI患者合并心衰的獨立危險因素，而非ST段抬高型急性心肌梗死合并心力衰竭患者的3支病變、側(cè)支循環(huán)比例高于STEMI患者，后者罪犯血管血流灌注更差，二者具有不同的臨床特征[5]。合并嚴重左心衰竭的AMI患者常表現(xiàn)為左心功能不全或左心房壓力增高，肺靜脈和肺毛細血管充血并毛細血管通透性增加，引起機體生理功能紊亂，最終導(dǎo)致APE的發(fā)生，AMI合并APE是急診常見的危重、兇險疾病，只有做到快速、有效的診斷和救治，才能最大限度地改善病人的預(yù)后，提高救治成功率[6]。

AMI合并APE患者需要及時給予強心、利尿及擴血管等治療，以達到迅速緩解患者代謝紊亂狀態(tài)、提高救治成功率的目的，而傳統(tǒng)的藥物治療往往效果不佳。以往的臨床實踐[7]認為，AMI是機械通氣治療的相對禁忌證。近年來，隨著機械通氣治療技術(shù)的不斷進步，機械通氣治療被越來越多地應(yīng)用于搶救和治療AMI患者的過程中，這一重要的生命支持措施在提高患者的存活率方面發(fā)揮了積極的作用。機械通氣治療與主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過術(shù)(CVVH)治療等支持治療措施共同被作為救治合并心源性休克、APE、急性腎損傷的重癥AMI患者過程中的聯(lián)合器官支持措施之一，在挽救患者生命方面發(fā)揮了重要的作用[8], 而且機械通氣治療也可輔助針對AMI合并APE患者的PPCI治療，改善患者的心功能，提高治療效果[9]。本研究結(jié)果顯示，本組患者的治療有效率為91.7%, 經(jīng)通氣治療后，患者的HR、RR均較治療前顯著降低，而p(O2)、p(CO2)、SaO2等動脈血氣指標均得到顯著改善(t=4.162～6.338,P<0.05), 說明在AMI和APE患者的治療過程中應(yīng)用機械通氣治療，可顯著改善患者動脈血氣指標，降低患者的心率和呼吸頻率，緩解患者的心臟和呼吸肌負荷，具有較好的治療效果。

本研究選用血漿BNP、hs-CRP水平作為評價AMI合并APE患者疾病狀態(tài)的標志物。BNP是腦利鈉肽家族的重要成員之一，具有維持循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓、壓力調(diào)節(jié)的穩(wěn)態(tài)的作用，而且能夠?qū)δI素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的體液潴留及縮血管作用發(fā)揮拮抗作用。BNP及其同源物質(zhì)N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)已被廣泛用于心力衰竭的診斷、治療及預(yù)后分析中。近年來的研究結(jié)果[10]顯示，BNP及NT-proBNP均參與了心肌缺血缺氧的早期病理過程，其對于早期心肌缺血缺氧損傷的診斷特異性和敏感性均高于常規(guī)心肌損傷標志物。在AMI的研究[11]中，已證實了NT-proBNP與患者心功能損害的相關(guān)性，其診斷急性冠脈綜合征的靈敏度可高達80%以上，對AMI的早期診斷具有較好的診斷價值。同時，AMI患者的血清BNP水平與患者的死亡率也具有相關(guān)性，其水平可作為預(yù)測患者預(yù)后的指標[12]，接受PPCI治療的AMI患者在術(shù)后靜脈應(yīng)用重組人腦利鈉肽(rhBNP)，可降低其主要心血管事件發(fā)生率并改善其心功能[13]。血漿BNP水平對AMI患者合并心力衰竭的指示作用也較強，心功能為3～4級的患者可出現(xiàn)血漿BNP水平的顯著升高，患者的BNP水平越高，其心衰特異性越強，BNP是AMI后心力衰竭患者的重要診斷指標和治療參考依據(jù)[14]。hs-CRP是反映機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)急性時相蛋白，與心功能的損害也具有密切的關(guān)系。而BNP和hs-CRP的聯(lián)合檢測對評價AMI患者的病情和預(yù)后情況具有積極的臨床意義。有研究結(jié)果[15]顯示，血漿BNP、hs-CRP的聯(lián)合檢測不僅可評價患者的心功能，還可預(yù)測患者出院6個月內(nèi)的心血管事件發(fā)生率和再住院死亡率，BNP、CRP的升高是AMI患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素[16]，而且將血漿BNP或NT-proBNP、hs-CRP水平與血糖水平等其他指標進行聯(lián)合檢測，還可提高針對AMI患者發(fā)生不良心臟事件的預(yù)測效率[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療通氣后，患者的血漿BNP水平、血漿hs-CRP水平和APACHEⅡ評分均較治療前顯著下降(t=5.206、6.438、6.085,P<0.05), 治療無效患者治療前的血漿BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ評分均顯著高于治療有效的患者(t=6.836、5.875、4.531,P<0.05), 這說明在AMI和APE患者的治療過程中應(yīng)用機械通氣治療，可顯著降低患者的血漿BNP和hs-CRP水平，緩解患者的心肌損害和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，有利于提高患者的搶救成功率，而且這2個指標與其治療效果具有相關(guān)性，有可能用于預(yù)測患者的預(yù)后。

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Clinical effect of mechanical ventilation on treatment of acute myocardial infarction patients complicated with acute pulmonary edema

XU Gang1, DONG Fang2, DONG Bihua3, CHEN Murong3

(1.DepartmentofIntensiveCareUnit; 3.DepartmentofOphthalmologyandOtorhinolaryngology,WuxueFirstPeople′sHospital,Wuxue,Hubei, 435400; 2.DepartmentofIntensiveCareUnit,TheThirdHospitalofWuhan,Wuhan,Hubei, 430060)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and analyze the clinical effect of the mechanical ventilation on the treatment of acute myocardial infarction (AMI) patients complicated with acute pulmonary edema (APE). MethodsSixty AMI patients complicated with APE were selected. The patients were treated with mechanical ventilation on the basis of conventional treatment. The heart rate (HR), the respiratory rate (RR), the natriuretic peptide (BNP) level and the high sensitive C reactive protein (hs-CRP) level in the peripheral venous plasma, the pH (pH), the partial pressure of oxygen [p(O2)], the partial pressure of carbon dioxide [p(CO2)]and the oxygen saturation (SaO2) in the arterial blood and the acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score of the patients before and after the ventilation treatment were observed and compared. The therapeutic effect of the patients was evaluated. ResultsThe therapeutic effect of the patients in this study was 91.7%. After the ventilation treatment, HR and RR decreased significantly and the arterial blood gas indexes such as p(O2), p(CO2), SaO2improved significantly when compared with those before the treatment (t=4.162～6.338, P<0.05). The plasma BNP level, plasma hs-CRP level and APACHE Ⅱ score of the patients decreased significantly when compared with those before the treatment (t=5.206, 6.438, 6.085, P<0.05). The plasma BNP level, the plasma hs-CRP level and APACHE Ⅱ score of the patients with the invalidity of treatment were significantly higher than those of thepatients with validity of treatment (t=6.836, 5.875, 4.531, P<0.05). Conclusion Application of mechanical ventilation in the treatment of the AMI patients complicated with APE can significantly improve the arterial blood gas indexes, reduce the load of heart and respiratory muscles, relieve myocardial damage and systemic inflammatory response, achieve the significant therapeutic effect and improve the rescue success rate and the prognosis of the patients.

KEYWORDS:mechanical ventilation; acute myocardial infarction; acute pulmonary edema; effect observation

通信作者:董芳

收稿日期:2015-11-14

中圖分類號:R 542.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-007-04

DOI:10. 7619/jcmp. 201603003