蔡平原陳升浩李克乾楊旭李磊姬彥輝*

經(jīng)胸前路一期病灶清除椎間鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核15例

蔡平原1陳升浩1李克乾1楊旭1李磊1姬彥輝2*

目的 探討經(jīng)胸前路一期病灶清除椎間鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核的手術(shù)方法和臨床效果。方法 選取2006年～2012年我院收治的15例胸椎結(jié)核患者，術(shù)前行正規(guī)抗結(jié)核化療2～3周，一期行經(jīng)胸前路結(jié)核病灶清除，切除病變椎體，減壓椎管，鈦網(wǎng)椎體間植骨，并在椎體側(cè)方采用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性。病人術(shù)后臥床2～8周，并繼續(xù)正規(guī)化療12～18個(gè)月。觀察術(shù)后腰背部疼痛緩解程度、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)、植骨融合愈合率及結(jié)核有無復(fù)發(fā)。結(jié)果隨訪時(shí)間為24～36個(gè)月，平均29個(gè)月，無病例失訪。14例患者手術(shù)切口一期愈合，1例術(shù)后傷口感染，經(jīng)換藥后完全愈合；腰背痛均得到有效緩解；術(shù)前伴有脊髓功能障礙的7例患者術(shù)后神經(jīng)功能均基本恢復(fù)；所有患者植骨均融合，未見內(nèi)固定失效，脊柱后凸畸形獲得明顯矯正且矯形得到了保持，無一例病例復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)胸前路一期病灶清除椎間鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核能徹底清除病灶，解除病灶對(duì)脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，取得較滿意的臨床療效，是安全、確切、有效的胸椎結(jié)核手術(shù)方法。

脊柱結(jié)核；前路手術(shù)；鈦網(wǎng)；植骨；內(nèi)固定

近年來脊柱結(jié)核患病率有逐年增加的趨勢(shì)，脊柱結(jié)核可以侵蝕破壞椎間盤及椎骨，形成死骨、干酪樣物質(zhì)及膿液，引起脊柱失穩(wěn)、后凸畸形及脊髓受壓等一系列并發(fā)癥。在對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，配合外科手術(shù)清除病灶及膿腫、一期行植骨融合內(nèi)固定以矯正脊柱后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的治療方案逐漸得到醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可[1,2]。脊柱結(jié)核最常發(fā)生于腰椎，胸椎、頸椎次之。對(duì)于胸椎結(jié)核，根據(jù)其不同的病變節(jié)段和部位可采用前路、后路或前后路聯(lián)合等手術(shù)入路[3]。前路手術(shù)因可以徹底清除病灶和便于植骨為廣大脊柱外科醫(yī)生所接受。我科自2006年5月～2012年5月，應(yīng)用前路一期病灶清除椎間鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療胸椎脊柱結(jié)核15例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

l資料與方法

1.1 患者資料

該組患者15例，男性9例，女性6例，年齡37～65歲，平均46.8歲，病史l～6年，平均3.5年。結(jié)核累及單個(gè)椎體者9例，2個(gè)椎體者5例，3個(gè)椎體者1例。有竇道形成者2例，有不同程度的脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀者7例，這些患者術(shù)前神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)，B級(jí)者2例，C級(jí)者4例，D級(jí)者1例。本組患者均有不同程度發(fā)熱、盜汗和胸背部疼痛癥狀，均有椎旁膿腫形成。術(shù)前均常規(guī)行胸椎正側(cè)位片、CT三維重建及MRI檢查。均有不同程度的后凸畸形，Cobb角為8～25°，平均（15.8±4.7）°。所有患者術(shù)前均絕對(duì)臥床，常規(guī)抗結(jié)核強(qiáng)化治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）2～3周，待結(jié)核中毒癥狀、營養(yǎng)不良等全身情況好轉(zhuǎn)，復(fù)查血沉正常或明顯下降后手術(shù)，有進(jìn)行性脊髓功能損傷加重的患者可放寬手術(shù)指征，早期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者常規(guī)左側(cè)臥位，行氣管插管全身麻醉，左側(cè)單肺通氣，采用右側(cè)經(jīng)胸腔入路避開心臟和大血管到達(dá)病灶；T12病變采用經(jīng)胸腔的胸腹聯(lián)合切口，切除第12肋骨，切開胸膜，充分暴露病椎及相鄰健康椎體，結(jié)扎需要顯露椎體的節(jié)段血管，徹底清除包括膿液、死骨、壞死的椎間盤及硬化骨等的結(jié)核病灶，直至出血的正常骨質(zhì)為止，充分減壓椎管，徹底解除脊髓前方病灶對(duì)硬脊膜的壓迫。用雙氧水、生理鹽水及異煙肼反復(fù)沖洗病灶區(qū)3遍，術(shù)中根據(jù)病灶累及椎體情況確定待固定的椎體：當(dāng)椎體高度破壞超過1/2時(shí)，選擇上下一個(gè)椎體作為固定椎體，否則以該椎體作為固定椎體。螺釘在椎體上的置入點(diǎn)為：上方椎弓根釘距椎體上后緣0.5cm，下方椎弓根釘距椎體下后緣0.5cm，椎弓根釘在冠狀面上平行于椎板，在水平面上偏離椎管向前傾斜約10°鉆入。旋入合適長(zhǎng)度的螺釘，撐開矯正脊柱后凸畸形。測(cè)量植骨床高度來確定鈦網(wǎng)長(zhǎng)度，將切除的肋骨咬碎成顆粒狀嚴(yán)密填入鈦網(wǎng)后放入骨槽中做嵌入式植骨，松開釘棒螺絲，適當(dāng)加壓后擰緊。然后術(shù)區(qū)雙氧水、生理鹽水和異煙肼反復(fù)沖洗，于骨槽及鈦網(wǎng)縫隙內(nèi)置入2g鏈霉素粉。嚴(yán)密縫合胸膜，常規(guī)于胸腔內(nèi)放置胸腔閉式引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)行抗感染和抗結(jié)核治療，加強(qiáng)營養(yǎng)及其他對(duì)癥支持治療，持續(xù)胸腔閉式引流至少3天，當(dāng)引流液少于50mL時(shí)拔除胸腔閉式引流管。早期指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢功能鍛煉，根據(jù)患者具體情況臥床2～8周不等，外固定支具固定后早期下床活動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，每月定期行血常規(guī)及肝腎功能檢查，每3個(gè)月復(fù)查 X線片評(píng)估病灶的愈合情況。

2 結(jié)果

所有患者均耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為110～190分鐘，術(shù)中出血量為300～950 mL，未出現(xiàn)大血管損傷、血?dú)庑丶澳X脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查結(jié)果符合結(jié)核慢性肉芽腫性炎癥表現(xiàn)。術(shù)后胸椎后凸 Cobb角的矯正程度為7～28°，平均矯正15°，所有患者在術(shù)后胸背部疼痛癥狀和結(jié)核中毒癥狀均明顯減輕甚至消失。隨訪時(shí)間為術(shù)后24～36月，平均時(shí)間29個(gè)月，無患者失訪。14例患者手術(shù)切口一期愈合，1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥后二期愈合，無一例竇道形成或復(fù)發(fā)。隨訪期間所有患者螺釘及鈦網(wǎng)位置良好，未見明顯移位，無斷釘、退釘及其他內(nèi)固定失敗現(xiàn)象。7例合并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者中，末次隨訪Frankel分級(jí)情況如下：B級(jí)0例，C級(jí)2例，D級(jí)2例，E級(jí)3例。而本組所有患者Frankel分級(jí)：B級(jí)l例，C級(jí)1例，D級(jí)2例，E級(jí)11例，患者的神經(jīng)功能均較術(shù)前有明顯改善。全部患者的椎間植骨均達(dá)到骨性融合，時(shí)間5～8月，平均時(shí)間6個(gè)月。

圖1 T9、T10椎體結(jié)核典型病例，A術(shù)前X線平片；B術(shù)前MRI；C術(shù)前CT；D術(shù)后X線平片

圖2 T10、T11椎體結(jié)合典型病例，A術(shù)前MRI，B術(shù)后3天X線平片；C,D術(shù)后半年X線和CT片

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核前路病灶清除的優(yōu)缺點(diǎn)

脊柱結(jié)核導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞而出現(xiàn)椎體塌陷，脊柱穩(wěn)定性喪失，出現(xiàn)后凸畸形。同時(shí)由于結(jié)核膿腫、肉芽組織形成，如不及時(shí)治療，長(zhǎng)期脊髓受壓甚至可導(dǎo)致截癱，對(duì)患者正常生活造成嚴(yán)重影響。因此有相當(dāng)部分的脊柱結(jié)核患者需要進(jìn)行手術(shù)治療以徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性[1-3]。手術(shù)應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療計(jì)劃。主要參考以下指標(biāo)決定是否需行手術(shù)治療：脊柱畸形程度及穩(wěn)定性、椎體破壞部位及程度、神經(jīng)功能受損情況。一般認(rèn)為的手術(shù)指征包括：規(guī)范的抗結(jié)核治療后巨大膿腫仍難以吸收者；椎體破壞嚴(yán)重出現(xiàn)進(jìn)行性加重的脊柱后凸畸形及脊柱失穩(wěn)者；出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不能緩解甚至截癱者，影像學(xué)檢查提示致壓物為結(jié)核膿腫。對(duì)于進(jìn)行性神經(jīng)功能加重者及早進(jìn)行手術(shù)[3]。

胸椎由于其固有的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在行后路手術(shù)時(shí)由于肋骨的阻擋，導(dǎo)致視野小，顯露不充分，從而對(duì)椎體前中柱病灶清除不徹底，手術(shù)操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)也高。有研究表明脊柱結(jié)核病灶清除不徹底是結(jié)核復(fù)發(fā)的重要因素之一[4]，并且由于脊柱結(jié)核最常受累的部位是前中柱，故前路的病灶清除和椎體植骨融合是最常用的經(jīng)典手術(shù)方式。

前路手術(shù)的優(yōu)越性如下：前路手術(shù)可以直接清晰地顯露結(jié)核病灶，能夠最大程度的切除病灶、清除膿腫、進(jìn)行充分的椎管減壓，解除病灶對(duì)脊髓的直接壓迫，有利于脊髓功能的恢復(fù)；可在椎體間直視下植骨，植入骨質(zhì)與椎體接觸更充分、融合面積更大；脊柱前路的植骨融合和內(nèi)固定，融合率和畸形矯正率高，效果確切。

當(dāng)然胸椎結(jié)核采用前路經(jīng)胸病灶清除也有缺點(diǎn)：首先是創(chuàng)傷大，術(shù)中需要切除一根或多根肋骨并切開胸膜，術(shù)后需常規(guī)放置胸腔閉式引流管，增加了患者的痛苦及感染風(fēng)險(xiǎn)，并給術(shù)后護(hù)理帶來不便；其次是若需要切開胸膜，則破壞了解剖間室，脊柱的結(jié)核病灶有可能污染胸腔。本組病例全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后療效，全部采用經(jīng)胸前路結(jié)核病灶清除，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的管理，根據(jù)引流情況決定拔除胸腔閉式引流管的時(shí)機(jī)，隨訪期間患者均未出現(xiàn)胸腔、肺部感染及結(jié)核病灶復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

3.2 一期前路鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定在脊柱結(jié)核中的臨床應(yīng)用

對(duì)于在脊柱結(jié)核手術(shù)中是否使用內(nèi)固定物，長(zhǎng)期以來都有很大的爭(zhēng)議。對(duì)此隨著對(duì)脊柱結(jié)核認(rèn)識(shí)的提高和脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行積極的手術(shù)治療已得到廣泛認(rèn)同[3,4]。手術(shù)方法也從早期的單純膿腫引流、病灶清除，逐漸發(fā)展到通過內(nèi)固定重建脊柱的穩(wěn)定性并植骨促進(jìn)融合以保證長(zhǎng)期穩(wěn)定性。重建脊柱穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核治療中具有重要意義已經(jīng)取得廣泛共識(shí)。內(nèi)固定術(shù)能更好地矯正脊柱畸形，重新穩(wěn)定脊柱，從而為脊柱融合和結(jié)核病灶靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，同時(shí)結(jié)合支具治療，更是縮短了術(shù)后臥床時(shí)間，方便了術(shù)后護(hù)理，這些均有利于改善患者全身狀況和順利康復(fù)。病灶清除后一期植骨融合并同時(shí)行內(nèi)固定的治療方法已被多數(shù)學(xué)者采用[5]。

同單純的椎間植骨融合相比，使用鈦網(wǎng)融合器（Titanium mesh cage）后提高了脊柱穩(wěn)定性和植骨融合成功率。具體優(yōu)勢(shì)為：植骨量相對(duì)較少；提升穩(wěn)定性，與椎體側(cè)方釘棒系統(tǒng)聯(lián)合使用，可以獲得堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性；良好的支撐作用，末端加壓時(shí)鈦網(wǎng)融合器可以嵌入椎體從而避免單純植骨時(shí)出現(xiàn)的植骨塊移位和滑脫；鈦網(wǎng)融合器具有良好的組織相容性并不影響MRI檢查。

在實(shí)施前路內(nèi)固定時(shí)，內(nèi)固定器械直接暴露于脊柱結(jié)核病灶中，這可能是導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一。有學(xué)者主張經(jīng)前路徹底清除病灶，后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，這樣可以避免結(jié)核病菌對(duì)內(nèi)固定材料的污染，避免術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。不過有研究表明[7]結(jié)核桿菌對(duì)鈦質(zhì)材料的粘附能力明顯比表皮葡萄球菌的要弱，其在金屬表面形成的保護(hù)性的多糖膜要遠(yuǎn)遠(yuǎn)比其他細(xì)菌少，故并不影響抗結(jié)核藥物和機(jī)體正常免疫機(jī)制對(duì)其的殺滅作用。也有研究者報(bào)道，鈦合金因其具有良好的惰性和抗腐蝕能力，應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療中，具有良好的生物相容性，并不增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在一個(gè)涵蓋28例患者、隨訪4年的報(bào)道中，研究者也將鈦質(zhì)內(nèi)固定材料應(yīng)用于治療胸椎結(jié)核，其臨床療效滿意，也并未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的復(fù)發(fā)，這也證實(shí)了在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中使用鈦質(zhì)內(nèi)固定是安全有效的[9]。

通過對(duì)本組病例的手術(shù)治療及隨訪觀察，采用經(jīng)胸前路一期病灶清除并在椎間鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定的方法治療胸椎結(jié)核簡(jiǎn)化了操作，其利用前路一個(gè)切口即可同時(shí)完成病灶清除和內(nèi)固定的操作，滿足了徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性的治療要求，并取得了較滿意的臨床療效，減少了脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)率，是安全、確切、有效的胸椎結(jié)核手術(shù)方法。

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Treatment of 15 cases of thoracic tuberculosis with anterior debridement and bone grafting with titanium mesh

Cai Pingyuan,Chen Shenghao,Li Keqian,et al.
1 Department of Orthopedics,Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College,Suizhou Hubei,441300;2 Department of Orthopedics,the Union Hospital,Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430037,China

Objective To investigate the surgical method and clinical effects of the treatment of thoracic tuberculosis by anteriordebridement and internal fixation of Titaniummesh with bonegraft.Methods Atotalof15casesofthoracicspinal tuberculosis patients were selected in our hospital from 2006 to 2012.All patients were given regular preoperative anti tuberculosis chemotherapy for 2 to 3 weeks.The surgical procedure was as follows:anterior debridement of tuberculosis foucs,vertebral body resection,spinal canal decompression,titanium mesh with bone graft and screws internal fixationinby thelateral of the vertebral body.Postoperativepatientsliedon the bed for 2 to 8 weeks,and continued taking theanti tuberculosischemotherapy for 12 to 18 months.The evaluationsincludedpain degree release,nerve function recovery, vertebral fusionrate and tuberculosisrecurrence.Results Follow-upperiodsrangedfrom 24 to 36months withan average of29months.Allpatientsachieved totalhealingofthesurgery incisionexcept 1patientwithinfection,whichfinallyhealed after dressing.Among all the patients with spinal cord dysfunction before the surgery,there were 7 cases whose nerve function recovered afetr the surgery;andtherewas nointerbody nonfusion and failure of internal fixation;spinal kyphosis was obviously corrected and orthopedic shape had been maintained,and no case recurrented among the follow-up days. Conclusion The treatment of thoracic tuberculosis with anterior debridement and internal fixation of Titaniummesh with bone graft could completely remove the tuberculosis focus,relieve the compression of the spinal cord,reconstruct the spinal stability,and obtain satisfactory clinical effect.

Spinal tuberculosis;Anterior approach;Titanium mesh;Bone graft;Internal fixation

R529.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.005

swgk2015-11-00236

蔡平原（1968-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨病、創(chuàng)傷、骨腫瘤及關(guān)節(jié)。

*[通訊作者]姬彥輝（1985-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱、創(chuàng)傷。

2015-11-26）

1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院，湖北隨州441300；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430022