徐楊魏蕾李俊夏敬冬孟喜軍

兒童難復(fù)性孟氏骨折手術(shù)治療的臨床探討

徐楊1,2魏蕾1*李俊2夏敬冬2孟喜軍2

目的 探討兒童難復(fù)性孟氏骨折臨床特點及其手術(shù)治療方法。方法 本文對33例兒童孟氏骨折閉合復(fù)位失敗中轉(zhuǎn)行手術(shù)治療的患者進行回顧性總結(jié)。骨折按Bado分類I型17例，II型3例、III型7例，Ⅳ型6例，均為新鮮骨折，其中開放性骨折3例、伴橈神經(jīng)損傷3例。男23例，女10例，年齡3～16歲，平均7.9歲。所有骨折均為閉合復(fù)位不穩(wěn)定而中轉(zhuǎn)采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，尺骨骨折均采用切開復(fù)位鋼板鏍釘內(nèi)固定，而橈骨頭脫位27例采用閉合復(fù)位，6例采用切開復(fù)位。結(jié)果33例患者均獲隨訪，隨訪時問10～72個月，平均27個月。根據(jù) Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)，30例為優(yōu)，3例為良（2例為開放性骨折，1例伴神經(jīng)損傷）。結(jié)論兒童不穩(wěn)定性孟氏骨折應(yīng)行尺骨解剖復(fù)位和鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)尺骨正常長度及力線非常重要，尺骨骨折解剖復(fù)位和堅強固定后橈骨頭大部分能閉合復(fù)位且穩(wěn)定，如不能閉合復(fù)位且穩(wěn)定則行開放復(fù)位。如伴隨橈神經(jīng)損傷者閉合復(fù)位需謹(jǐn)慎。

兒童孟氏骨折；尺骨開放復(fù)位；環(huán)狀韌帶

孟氏骨折[1]（Monteggiafracture）是GiovanniBatistaMonteggia在1814年觀察到的尸體標(biāo)本上尺骨近端1/3骨折合并橈骨頭前脫位外傷性損害并予以描述。19世紀(jì)50年代后期，Bado將孟氏骨折定義為橈骨頭骨折或脫位合并近端或中段尺骨骨折[2]?，F(xiàn)已擴展到橈骨頭多方向脫位或骨折合并尺骨近端或中段骨折的復(fù)雜損傷[3]。兒童孟氏骨折是含有骨折及關(guān)節(jié)脫位的復(fù)合損傷，盡管近年來有關(guān)兒童孟氏骨折報道有許多，但國內(nèi)外治療方案的確定尚未達到統(tǒng)一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年9月～2013年9月共收治兒童孟氏骨折93例，男67例，女26例。所有骨折均先行閉合復(fù)位治療，閉合復(fù)位失?。ǔ邩锕枪钦鄄环€(wěn)定及上尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定）的33例病例歸入本組研究。男23例，女10例，年齡3～16歲，平均7.9歲。右21例，左11例。骨折類型（Bado分類）I型17例（51.5%），II型3例（9%）、III型7例（21.2%），Ⅳ型6例（18.1%），均為新鮮骨折，其中開放性骨折3例及伴橈神經(jīng)損傷3例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻、氣囊止血帶下進行。先尺骨解剖復(fù)位加鋼板鏍釘固定。開放性骨折先清創(chuàng)，暴露尺骨骨折處。復(fù)位后采用鈦板堅強內(nèi)固定。非開放性骨折行尺骨切開復(fù)位鈦板鏍釘堅強內(nèi)固定，對于不穩(wěn)定的橈骨骨折則尺橈骨均固定。然后上尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位。縱行牽引下行橈骨頭閉合復(fù)位，C臂透視，觀察伸直位、屈曲位（旋前位及旋后位）各個方向上橈骨頭情況。27例病例可穩(wěn)定復(fù)位（81.8%）。對于未復(fù)位及復(fù)位后不穩(wěn)定（有彈琴鍵感或改變體位后再脫位）者則行環(huán)狀韌帶探查+橈骨頭復(fù)位+關(guān)節(jié)韌帶修補治療。環(huán)狀韌帶探查+橈骨頭復(fù)位+關(guān)節(jié)韌帶修補。探查環(huán)狀韌帶，取Body切口 (由肱三頭肌外側(cè)緣向后經(jīng)肱骨外髁達尺骨的橈側(cè))。從肘肌與尺側(cè)伸腕肌的骨膜外進入，剝離尺骨上的旋后肌，暴露骨間膜，暴露肱橈關(guān)節(jié)，沖洗關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨頭，探查橈骨頭及環(huán)狀韌帶情況。對于韌帶若環(huán)狀韌帶擠向一側(cè)，應(yīng)認(rèn)清其移位方向，以使橈骨頭復(fù)位。若環(huán)狀韌帶撕裂（本組為3例），表現(xiàn)為“鈕扣眼樣”畸形，環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)端部分撕裂，橈骨頭脫出，嵌頓于環(huán)狀韌帶、橈側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊之外。此時環(huán)狀韌帶、橈側(cè)副韌帶以及關(guān)節(jié)囊阻礙閉合復(fù)位，術(shù)中用2把血管鉗夾住環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)端的游離緣，暴露環(huán)狀韌帶的入口，牽拉橈骨，將橈骨頭復(fù)位，有時有復(fù)位困難的可能，必要時需部分切開環(huán)狀韌帶，復(fù)位后修復(fù)環(huán)狀韌帶。存在橈骨頭骨折的應(yīng)予以克氏針固定。

完成復(fù)位，固定，軟組織修復(fù)后，C臂透視檢查見肘關(guān)節(jié)完全復(fù)位并且穩(wěn)定，行石膏固定。

1.3 療效評定

參照Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。優(yōu)：肘不痛，肘仲、屈和前臂旋前、旋后障礙＜20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕輕痛，肘仲、屈和前臂旋前、旋后障礙＜30°，肘部肌力和握力減弱；差：肘、腕重痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙＞30°，肘部肌力和握力明顯減弱。

2 結(jié)果

33例患者均獲隨訪，隨訪時問17～72個月，平均37個月。根據(jù)Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)，30例優(yōu)，3例為良（2例為開放性骨折，1例伴神經(jīng)損傷）

圖1 患兒女，4歲，BadoⅣ混合型。術(shù)前橈骨頭向外側(cè)脫位，尺骨成角畸形伴橈骨青枝骨折；術(shù)中尺骨畸形矯正后，橈骨頭閉合復(fù)位不穩(wěn)定，開放探查見環(huán)狀韌帶部分撕裂并嵌頓阻礙復(fù)位，行環(huán)狀韌帶部分松解后還納橈骨頭，修補環(huán)狀韌帶后獲得穩(wěn)定復(fù)位

圖2 患兒男，8歲，BadoIII型。術(shù)前橈骨頭向外側(cè)脫位，尺骨近端成角畸形；術(shù)中尺骨畸形矯正后，橈骨頭極易閉合復(fù)位且穩(wěn)定

3 討論

兒童孟氏骨折不同于成人骨折，有其特點。首先，兒童孟氏骨折 II型少見，多見于成人，在兒童孟氏骨折常多發(fā)生于大年齡兒童且損傷嚴(yán)重；其二，兒童骨骼含有更多的有機物，而且骨外膜特別厚，故出現(xiàn)一種特殊類型的骨折-青枝骨折，在兒童孟氏骨折中往往表現(xiàn)為尺骨骨折的力線異?？梢砸饦锕堑那嘀钦郏^而影響前臂骨骼肌肉及韌帶這一運動復(fù)合體的穩(wěn)定性，影響上尺橈關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位；其三，兒童骨骺為發(fā)育階段，故兒童的韌帶的彈性強度大于骨骺的強度，故能量損傷時，往往是橈骨頭脫出，而不是環(huán)狀韌帶完全斷裂；其四，橈神經(jīng)深支（骨間背神經(jīng)）與橈骨近端有緊密關(guān)系，橈骨脫位時，可導(dǎo)致神經(jīng)癱瘓，故孟氏骨折時需耐心查體避免漏診，影響治療。其五，兒童處于生長發(fā)育階段，一旦孟氏骨折漏診或處理不當(dāng)，形成陳舊性孟氏骨折，治療非常棘手，國內(nèi)外兒童醫(yī)療中心目前治療方案都未達成統(tǒng)一，易發(fā)生肘關(guān)節(jié)后遺癥。

所有孟氏骨折均首選閉合復(fù)位+石膏固定，但如閉合復(fù)位不穩(wěn)定或難復(fù)性孟氏骨折會中轉(zhuǎn)采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

針對以上兒童難復(fù)性孟氏骨折的特點，作者體會如下：

⑴尺骨骨折的解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定至關(guān)重要。

在治療難復(fù)性孟氏骨折之前，必須了解尺、橈骨是一個通過骨骼、關(guān)節(jié)囊韌帶、肌肉及骨間膜相互連接形成的一個相互協(xié)調(diào)的運動整體[5]。在孟氏骨折中，尺骨骨折兩端成角或錯位，前臂長度失去尺骨的支撐作用。而橈骨頭脫位后，橈骨也失去了對前臂的支撐作用。致使橈骨、尺骨一同相對短縮。但尺骨骨折遠(yuǎn)折段與橈骨的連結(jié)組織，如骨間膜的遠(yuǎn)折段部分、旋前方肌、三角形纖維環(huán)及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊均未受到明顯破壞，依然能使尺骨骨折遠(yuǎn)端與橈骨保持著縱軸方向的正常穩(wěn)定狀態(tài)。所以當(dāng)尺骨解剖復(fù)位堅強固定后可起到支撐作用，恢復(fù)前臂的力線的同時也穩(wěn)定了橈骨的遠(yuǎn)端，進而使橈骨頭得到部分或完全復(fù)位[6]。

⑵橈骨頭閉合復(fù)位失敗者開放復(fù)位的必要性及重要性。

首先要強調(diào)對于兒童孟氏骨折在恢復(fù)尺骨力線并堅強固定后，大部分的上尺橈關(guān)節(jié)脫位可閉合復(fù)位并穩(wěn)定。但對于不能復(fù)位，復(fù)位后不穩(wěn)定（變換體位再次脫位或半脫位）以及復(fù)位時有琴鍵感的孟氏骨折，必須行切開探查復(fù)位。

本組開放手術(shù)探查橈骨頭及環(huán)狀韌帶情況為3例環(huán)狀韌帶擠向一側(cè)，部分環(huán)狀韌帶彈性包裹于肱橈關(guān)節(jié)之間，橈骨頭為半脫位，牽拉后及復(fù)位。另3例為環(huán)狀韌帶撕裂，表現(xiàn)為“鈕扣眼樣”畸形，這時環(huán)狀韌帶，橈側(cè)副韌帶以及關(guān)節(jié)囊阻擋在脫位的橈骨頭內(nèi)側(cè)，阻礙閉合復(fù)位。這與馬松立等[7]觀察的上尺橈關(guān)節(jié)損傷情況有部分相似，但本組病人主要以I型III型和Ⅳ型為主，所以筆者觀察到的多是向前外側(cè)脫位。術(shù)中用2把血管鉗夾住環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)端的游離緣，暴露環(huán)狀韌帶入口，牽拉橈骨，將橈骨頭復(fù)位。有時有復(fù)位困難的可能，必要時需部分切開環(huán)狀韌帶，復(fù)位后修復(fù)環(huán)狀韌帶。

筆者認(rèn)為對于難復(fù)性孟氏骨折及不穩(wěn)定性孟氏骨折，一方面不要存僥幸心理，手術(shù)探查非常必要及重要，獲得解剖復(fù)位可有效避免遠(yuǎn)期成為難治性的陳舊性的肘關(guān)節(jié)損傷；另一方面，也要掌握兒童骨骺的發(fā)育特點，兒童的韌帶的彈性強度大于骨骺的強度，所以新鮮孟氏骨折，往往是橈骨頭脫出，而不是環(huán)狀韌帶完全斷裂。一期手術(shù)復(fù)位并不困難。

⑶伴隨橈神經(jīng)深支損傷者需引起重視，并積極治療。

本組33例病例中橈神經(jīng)損傷3例（9%），其中1例根據(jù)Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)為良，患兒神經(jīng)功能恢復(fù)，但關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能有丟失。橈神經(jīng)深支（骨間背神經(jīng)）與橈骨近端有緊密關(guān)系，橈骨脫位時，可導(dǎo)致神經(jīng)癱瘓[8]。在成人，旋后肌淺頭近側(cè)會形成 Frohse弓，而兒童尚未形成，故一旦橈骨頭復(fù)位，神經(jīng)損傷恢復(fù)機會高，故筆者認(rèn)為當(dāng)孟氏骨折合并神經(jīng)損傷，多提示關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重，故需引起醫(yī)生及患兒家屬的重視，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能可能會丟失。

總之，對于兒童不穩(wěn)定的孟氏骨折，尺骨解剖復(fù)位和鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)尺骨正常的長度及力線非常重要；尺骨骨折的解剖復(fù)位和堅強固定后橈骨頭大部分能閉合復(fù)位且穩(wěn)定，如不能閉合復(fù)位且穩(wěn)定則行開放復(fù)位；如伴隨橈神經(jīng)損傷者閉合復(fù)位需謹(jǐn)慎。孟氏骨折需耐心查體避免漏診，兒童處于生長發(fā)育階段，一旦孟氏骨折漏診或處理不當(dāng)，形成陳舊性孟氏骨折，影響預(yù)后。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.020

swgk2015-12-00249

徐楊（1975-）女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：小兒骨科。

2015-12-13）

1武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430010；2武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心（武漢市兒童醫(yī)院），湖北武漢430010

*[通訊作者]魏蕾（1969-）博士，教授。研究方向：病理生理學(xué)。