文文 佘遠舉 熊健

內固定物取出困難的對策及預防

文文 佘遠舉 熊健

目的總結骨折愈合后內固定物取出困難的對策，并提出預防措施。方法將我科2006年1月～2013年1月間52例內固定物取出困難者的臨床資料進行回顧性分析。結果 52例中，有6枚螺釘、1例斷裂的髓內釘遠端、2例鋼絲、1塊脛骨鎖定鋼板未取出；固定物部分遺漏2例，經(jīng)再次手術取出，其余病例均一次性手術取出。結論 術前應做好充分的準備工作，術中根據(jù)具體情況仔細操作，并注意取出的方法和技巧，可減少內固定取出困難的發(fā)生。

骨折；內固定物；取出困難

隨著金屬內固定材料在治療骨折時的應用日趨廣泛，骨折愈合后的內固定物取出術已成為骨科最常見的手術。內固定取出術看似沒有技術含量的小手術，但實際工作中會碰到較多困難，若沒有充分的術前準備，并根據(jù)術中具體情況做出恰當?shù)奶幚?，可能會留下隱患甚至導致醫(yī)療糾紛?；仡櫡治鑫铱?006年1月～2013年1月骨折內固定物取出困難52例的臨床資料，總結內固定物取出困難的對策及預防方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共52例，其中男32例，女20例；年齡16～67歲。椎弓根螺釘9例，取出困難原因均為斷釘；鎖骨鋼板4例，其中3例原因為螺釘尾帽滑絲，另1例為骨折畸形愈合致鋼板移位；肱骨干鋼板4例，其中3例為螺釘尾帽滑絲，另1例為鋼板外1枚螺釘與經(jīng)鋼板的螺釘影像重疊（致遺漏）；肱骨遠端雙鋼板6例，其中3例原因為器械不配套，3例為過厚的骨痂將鋼板緊密包裹；橈骨鋼板6例，其中3例原因為螺釘尾帽滑絲，2例為器械不配套，1例為骨痂過厚包裹鋼板；股骨頸空心釘4例，原因均為骨痂將釘尾包埋過深，不易發(fā)現(xiàn)釘尾，其中1例甚至發(fā)生墊片被遺漏；股骨鋼板 7例，其中4例原因為螺釘尾帽滑絲，2例鋼板加鋼絲固定，骨痂環(huán)形包繞鋼板鋼絲致取出困難，1例為斷釘；股骨髓內釘4例，取出困難原因為初次手術置入髓內釘時尾帽安裝困難而放棄，骨痂長入尾帽孔內，致取出工具安裝困難；脛骨鎖定鋼板5例，原因均為鎖定螺釘尾帽滑絲；脛骨髓內釘3例，原因1例為髓內釘斷裂，另2例為器械不配套。時間最長為術后20年，最短為術后8個月。

1.2 方法

調閱上內固定物時的手術記錄、查看內固定物標簽，了解手術過程和內固定物的型號及生產(chǎn)廠家。術前常規(guī)攝 X線片，確定內固定物的數(shù)量，有無斷裂、移位，以及骨痂包裹內固定物的嚴重程度，備齊相應工具，針對具體情況行內固定物取出。

2 結果

本組經(jīng)治療仍有6枚螺釘在體內未取出，包括2枚斷釘（其中1枚是斷裂的椎弓根螺釘，另1枚是股骨內斷釘）和4枚滑絲的螺釘；1例斷裂脛骨髓內釘遠端未被取出；2例纏繞股骨的鋼絲因骨痂太多未取出；1例脛骨鎖定鋼板因螺釘滑絲多達4枚而未取出；內固定物被遺漏2例，再次手術取出。器械不配套7例中內六角起子不配套5例、髓內釘尾部螺紋與打拔器連接桿螺紋不配套2例，均被取出。除上述外，其余病例均一次性手術取出。

3 討論

3.1 術中內固定取出困難的處理

3.1.1 斷釘?shù)奶幚?/p>

螺絲釘斷裂最常見的部位是螺絲釘頸部，若殘釘露出于骨外，可使用斷釘取出器、咬骨鉗或者老虎鉗取出。若露出部分太短甚至沒有露出骨面，可使用空心環(huán)鉆在斷釘周圍鉆孔后取出，此時應注意環(huán)鉆的方向應與釘?shù)婪较蛞恢?，否則環(huán)鉆與斷釘?shù)那懈顚⒑馁M大量時間，且將發(fā)生新的釘體殘留。也可用電鉆在螺釘四周緊貼螺釘?shù)墓敲嫔香@幾個小孔，然后用骨刀將螺釘四周骨質去除少許，使殘釘外露部分增加便于器械咬合，用尖嘴咬骨鉗使斷釘活動后將其取出。斷裂的髓內釘先取出靠切口近端的部分，遠端部分的橫向鎖定釘暫不取出，然后把直徑3.5mm的攻絲經(jīng)近端的髓腔插入并用力擰入遠端髓內釘（鋼鐵制成的攻絲比鈦合金制成的髓內釘硬度更高），此時應借助遠端的橫向鎖定釘防旋，待攻絲與斷裂的鎖釘遠端緊密連接后取出遠端的橫向鎖定釘，通過攻絲向外拔出遠端髓內釘[1]。

3.1.2 螺釘尾帽滑絲的處理

若螺釘尾帽為內六角孔型，可將細的鋼絲（一般用直徑0.7mm）與螺絲刀一并插入內六角孔內，使螺絲刀不在內六角孔內滑動，旋轉螺絲刀使螺釘退出，若1根鋼絲較細尚不足以使螺絲刀穩(wěn)定在內六角孔內，可將細鋼絲從中間折疊，將折疊的一端與螺絲刀一起插入內六角孔內后擰出螺絲。如果一塊鎖定鋼板上僅有1顆螺釘尾帽滑絲，可以先將其它螺釘取出，然后通過逆向旋轉鋼板，帶動該螺釘一起旋轉取出螺釘，普通鋼板用此法成功率低，因螺釘與鋼板沒有絕對固定，逆向旋轉鋼板螺釘可能在原地紋絲不動。鋼板太長在旋轉時受到骨和軟組織的阻擋，可用大力鉗將該螺釘近遠端的鋼板鉗斷，僅剩一小塊鋼板與該螺釘以便于旋轉。若使鋼板折彎便于旋轉時應注意勿使應力集中于骨骼，以免骨折。上述方法無效時可用鎢鋼鉆將滑絲的螺釘尾帽磨掉，打磨的同時使用生理鹽水沖洗以降溫，避免因局部高溫對骨組織造成損傷，盡量去除打磨產(chǎn)生的金屬碎屑，磨掉螺釘尾帽后取出鋼板，留在骨骼內的螺釘按取斷釘?shù)姆椒ㄈ〕?，此法適用于鎖定和非鎖定鋼板，非鎖定螺釘尾帽更易被鎢鋼鉆磨去。

3.1.3 鋼絲取出困難的處理

主要原因是鋼絲被骨痂緊密包裹，致使鋼絲顯露和取出困難，尤其在骨痂較厚而鋼絲較細時，鋼絲容易斷裂難以取出?？梢匝劁摻z的走行用小骨刀去除表面骨痂，鋼絲鉗剪斷鋼絲，然后用持針器夾住鋼絲斷端并使持針器軸向旋轉，使鋼絲沿骨的切線方向被抽出，抽取鋼絲力量要均勻持久，避免暴力，以防鋼絲發(fā)生折斷、殘留或導致骨折。如果骨痂較厚，鋼絲已被其牢固包裹，且環(huán)形骨痂顯露和去除困難時放棄取出鋼絲可能是最佳選擇，單是顯露環(huán)形骨痂即可能對周圍組織造成較大創(chuàng)傷，為取鋼絲而鑿除大量骨質，將會得不償失。

3.1.4 鋼板取出困難的處理

鋼板取出困難較少見，可能的原因有鋼板被骨痂或者疤痕組織包裹、鋼板上螺絲釘未全部取出等，取鋼板前應認真清除包裹在鋼板周圍的骨痂和疤痕組織，鋼板表面的疤痕組織用電刀切開，包裹鋼板的骨痂用骨刀切除，使鋼板完全顯露。核對螺絲釘?shù)臄?shù)目，務必全部取出。螺絲釘全部取完后鋼板仍難取出時應注意鋼板上原來沒有上螺絲釘?shù)尼斂撞课皇欠癖话毯劾p繞包裹或者長入骨痂，此時將骨刀放在鋼板與骨之間，骨錘擊打骨刀尾部即可取出鋼板。

3.1.5 工具不配套的處理

當術中發(fā)現(xiàn)器械不配套時立即聯(lián)系相關人員并送來配套的工具，實在沒有配套工具的情況下仍可根據(jù)具體情況謹慎處置。若內六角螺絲刀偏小，可以在內六角內插入細的鋼絲穩(wěn)定螺絲刀，有助擰出。也可用鎢鋼鉆將螺釘尾帽磨掉，取出鋼板，再按斷釘取出的方法取出螺釘。如果治療股骨頸骨折所用空心釘?shù)穆萁z刀不配套，可以用小骨刀緊貼螺帽周圍鑿去少許骨質，露出釘尾，再用老虎鉗或三關節(jié)咬骨鉗，咬緊螺帽，擰出螺釘。若取髓內釘?shù)拇虬纹髀菁y與髓內釘?shù)穆菁y不配套，可以將髓內釘尾帽擰出3mm左右，于螺釘尾帽下方纏繞鋼絲，擰緊尾帽，再通過鋼絲牽引，向外拔出髓內釘。也可以去除部分骨質，用尖嘴老虎鉗或咬骨鉗，咬緊髓內釘尾部（此時尖嘴老虎鉗或咬骨鉗與髓內釘呈垂直方向），用骨錘錘擊老虎鉗或咬骨鉗的手柄部分，錘擊方向與置入釘時相反，取出髓內釘。術中若遇到髓內釘被卡壓過緊的情況，在確保打拔器與髓內釘良好連接的前提下可先用適中力量將髓內釘往里敲打，然后再往外拔。如果髓內釘拔出特別困難，要注意鎖釘是否全部取出。椎弓根釘棒系統(tǒng)螺絲刀不配套時，可以用大力鉗先鉗斷橫連桿，再鉗斷連接棒，最后擰轉螺釘，予以取出。

3.1.6 找不到內固定物的處理

若內固定物完全被骨質包埋無法找到，用血管鉗或者克氏針作參照物，通過 C臂攝正、側位片，來確定內固定物的位置，去除部分骨質，找到內固定物。

3.2 內固定取出困難的預防

3.2.1 術前充分準備

克服取內固定物是“小手術”的麻痹思想，做好充分的術前準備，應對可能發(fā)生的困難。術前調閱病歷，通過內固定物標簽、手術記錄等了解內固定物型號、植入途徑和周圍是否有重要血管神經(jīng)可能損傷。如果不是本院上的內固定，盡量讓患者復印第一次手術記錄及相關資料，確保能準備匹配的器械。術前應認真閱片，初步判斷是否有斷釘，如顯示斷釘，準備好相應的器械，若術前不能判斷內固定物的型號，則盡可能多配備幾種型號的工具，力求有備無患。術前談話時應把可能發(fā)生斷釘、滑絲等特殊情況而無法取出內固定物、術中可能誤傷血管神經(jīng)等與患者本人及其家屬做好詳細的溝通。

3.2.2 植入內固定物時的預防

在植入內固定時，螺釘不可擰得過緊，否則會使螺釘尾帽滑絲，為內固定的取出留下了隱患；上鎖定螺釘時，擰扭力螺絲刀聽到響聲后，不要再用普通螺絲刀繼續(xù)擰緊；自功螺釘?shù)陌疾蹜M量穿出對側皮質，以免骨痂長入凹槽，導致取出困難。術中應將血管、神經(jīng)遠離至鋼板螺釘?shù)奈恢?，留置較長的絲線結頭作標記，并在手術記錄中詳細記錄，以便取內固定時查閱，尤其是肱骨中下段骨折手術。術后骨折一旦達到骨性愈合，即應取出內固定物，骨性愈合后時間越久，內固定物取出遇到困難的可能性大[2]。下脛腓聯(lián)合分離使用的加壓螺釘在術后10周時應予以取出[3]，延長留置時間會在以后功能訓練和日常活動中使螺絲釘發(fā)生斷裂，為取出帶來困難。

3.2.3 正確使用螺絲刀避免滑絲

不管是安裝內固定還是取出固定，使用螺絲刀前一定要查看螺絲刀頭形狀是否是標準的六角形（或者四角形），不要使用已有明顯磨損的螺絲刀頭，因為其導致螺釘尾帽滑絲的可能性大。一定要在螺絲刀頭與螺釘尾部內六角孔完全吻合后方可開始擰，且擰的過程中，力的方向與螺釘?shù)目v軸方向在一條直線上，避免釘尾凹槽受力不均導致滑絲。螺釘擰入時，一定要經(jīng)攻絲通道擰入，否則擰入時易滑絲，如發(fā)現(xiàn)有滑絲跡象，不能繼續(xù)強行擰入，應取出后重新攻絲并更換螺釘。釘尾的內六角在擰入時已發(fā)生部分磨損時一定要更換螺釘，以免遺留后患。

3.2.4 植入時材料的選擇

當鋼板和螺釘是鈦合金材質時，因擰出鈦合金螺釘時需克服的扭力較不銹鋼大，且鈦合金材質相對較軟，所以更容易滑絲[4]。我科以前常用某公司設計生產(chǎn)的鈦合金脛骨鎖釘鋼板，因其螺釘直徑較細（3.5mm），多次出現(xiàn)滑絲，本組1例脛骨鎖定鋼板及其4枚滑絲螺釘未取出即為該公司生產(chǎn)。后來我們選擇直徑較粗（4.5mm）的螺釘及配套的脛骨鎖定鋼板，滑絲發(fā)生率明顯下降。分析原因可能與直徑細的螺釘其螺絲刀接觸面積小，單位面積所受的力就越大，致螺釘尾帽變形滑絲。取髓內釘時，應先取鎖釘，留1枚鎖釘擰松后放在原位，避免全部鎖釘取出后，安裝打拔器時主釘?shù)羧胨枨唬虬纹靼惭b牢固后取出最后1枚已經(jīng)擰松了的鎖釘。

3.2.5 避免遺漏

縫合切口前將取出的內固定物點數(shù)，是否與術前讀片時一致，術后常規(guī) C臂透視，可避免發(fā)生內固定物遺漏。本組內固定物遺漏有1例為肱骨干骨折術后，在鋼板之外有1枚拉力螺釘與經(jīng)鋼板的螺釘影像完全重疊，術前點數(shù)時就遺漏了該螺釘，手術時取出經(jīng)鋼板的螺釘和鋼板后即縫合切口，術后復查 X片才發(fā)現(xiàn)遺漏，經(jīng)與病人家屬溝通后再次手術取出，導致不必要的麻煩。事后再次讀術前片時，發(fā)現(xiàn)拉力螺釘與經(jīng)鋼板的螺釘影像雖然重疊，但若仔細讀片，仍能發(fā)現(xiàn)該處螺釘影像密度較其它螺釘明顯偏高。

雖然內固定物取出術中經(jīng)常會遇到各種意外導致取出困難，但只要做好充分的術前準備，合理選擇內固定材料和配套操作器械，平時養(yǎng)成良好的操作習慣，遇到困難時沉著冷靜思考，一般情況下均能順利取出。遇到特殊困難時，不可魯莽行事，若完全取出內固定物會影響骨骼的穩(wěn)定性時，可酌情保留部分內固定物，以防止術中、術后再次發(fā)生骨折，導致不必要的醫(yī)療糾紛。

[1]G Smith,A Khan,A Marsh.A novel way to remove a broken intramedullary nail[J]．Ann R Coll Surg Engl,2012,11,94（8）: 605.

[2]邢宗良，劉紅宇，王昌，等.骨折內固定物取出遇到的困難與對策[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25（3）:265-267.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第四版.人民軍醫(yī)出版社，2012:1059-1062.

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R687

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10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.023

swgk2014-01-00005

文文（1976-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]佘遠舉（1965-）男，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2014-01-13）

湖北省荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北荊州434020