賈國洪，張 偉，李曉武，尚培中

(中國人民解放軍第251醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000)

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經(jīng)腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中膽囊管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

賈國洪，張 偉，李曉武，尚培中

(中國人民解放軍第251醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000)

目的 探討腹腔鏡膽總管前壁切開探查一期縫合聯(lián)合應(yīng)用膽囊管導(dǎo)管的可行性及安全性。方法 腹腔鏡下常規(guī)解剖膽囊三角，緊靠膽囊壺腹夾閉膽囊管，縱向切開膽總管前壁，置入纖維膽道鏡，取凈結(jié)石，確認(rèn)十二指腸乳頭通暢，經(jīng)膽囊管置入膽囊管導(dǎo)管至膽總管內(nèi)3～5 cm，結(jié)扎膽囊管固定膽囊管導(dǎo)管，間斷縫合膽總管前壁切口。Winslow孔處放置腹腔引流管，膽囊管導(dǎo)管及腹腔引流管分別由鎖骨中線及腋前線肋緣下穿刺孔引出體外。結(jié)果 全部患者術(shù)后恢復(fù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后10～13 d不帶管出院，中位時(shí)間11 d。隨訪2月～1年未見結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡膽總管前壁切開探查一期縫合聯(lián)合應(yīng)用膽囊管導(dǎo)管技術(shù)可行，療效滿意，并發(fā)癥率低，優(yōu)于放置T形管，值得臨床進(jìn)一步推廣。

腹腔鏡；膽總管探查術(shù)；一期縫合；膽囊管導(dǎo)管

目前，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡施行膽總管探查取石術(shù)在各級醫(yī)院普及應(yīng)用，并已逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽道探查取石術(shù)。腹腔鏡膽道探查取石術(shù)后對不同個(gè)體采取一期縫合或放置各種形式的引流管，在保證手術(shù)安全性的前提下，加速患者康復(fù)過程，成為醫(yī)患雙方共同的愿望[1-4]。我院在腹腔鏡膽道探查取石術(shù)中選擇性采用切開膽總管前壁一期縫合聯(lián)合應(yīng)用膽囊管導(dǎo)管引流42例，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008-12-2014-08月中國人民解放軍第251醫(yī)院普通外科共施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)156例，選擇其中42例(26.9%)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除(LC)、膽總管切開探查取石、膽總管一期縫合、膽囊管導(dǎo)管引流術(shù)。其中男14例，女28例；年齡23～74歲，平均(48.7±13.3)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇術(shù)前無胰腺炎、膽管炎發(fā)作的膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者，總膽紅素不高于120 μmol·L-1，直接膽紅素不高于60 μmol·L-1，膽總管直徑0.9～1.8 cm。

1.3 方法

經(jīng)臍下緣建立氣腹，四孔法置入穿刺套管。首先解剖膽囊三角，分離、顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，解剖清晰者可先將膽囊動(dòng)脈夾閉切斷，以利牽引膽囊管，良好顯露膽囊與膽總管匯合部。緊靠膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管，以免膽囊內(nèi)膽汁及小結(jié)石漏出，暫不行膽囊切除。切開肝十二指腸韌帶臟層腹膜，經(jīng)右鎖骨中線穿刺套管置入穿刺針穿刺確認(rèn)為膽總管后，在膽總管前壁縱向切開，根據(jù)結(jié)石大小確定切口長度，切緣出血點(diǎn)電凝或縫扎止血。經(jīng)劍突下穿刺套管將膽道鏡插入膽總管，質(zhì)量輕、體積小、活動(dòng)性大的結(jié)石可用生理鹽水直接沖出或加壓注水沖出，質(zhì)量重、體積大、活動(dòng)性小的結(jié)石用套石網(wǎng)籃逐一取出，取凈結(jié)石，確認(rèn)十二指腸乳頭部通暢且功能良好。根據(jù)膽囊管內(nèi)徑大小選擇適宜型號的導(dǎo)尿管或輸尿管導(dǎo)管作為膽囊管導(dǎo)管，切開或切斷膽囊管，經(jīng)其殘端向膽總管下段插入3～5 cm，用絲線結(jié)扎膽囊管，以固定膽囊管導(dǎo)管；若膽囊管內(nèi)徑過細(xì)，不能插入膽囊管導(dǎo)管，也可采用非吸收一次性組織閉合夾(Hem-o-lok結(jié)扎鎖)或可吸收生物夾先將膽囊管殘端夾閉，再提起膽囊管膽總管匯合部，以電鉤打一小孔，經(jīng)此孔向膽總管下段插入膽囊管導(dǎo)管，絲線結(jié)扎膽囊管膽總管匯合部，固定膽囊管導(dǎo)管。以帶針的4-0號慢吸收線間斷縫合膽總管前壁切口。最后切除膽囊。必要時(shí)可經(jīng)膽囊管導(dǎo)管在C型臂下行膽道造影進(jìn)一步證實(shí)膽總管末端通暢情況，并排除結(jié)石殘留。Winslow孔旁放置橡膠引流管，與膽囊管導(dǎo)管分別由腋前線及鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出體外，縫合固定。

2 結(jié) 果

42例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間20～48 h，平均32.4 h。術(shù)后4～6 d經(jīng)膽囊管導(dǎo)管行膽道造影，進(jìn)一步證實(shí)膽總管末端通暢情況良好，7～9 d拔出膽囊管導(dǎo)管，中位拔管時(shí)間8.5 d。9～11 d酌情拔除腹腔引流管。術(shù)后出院時(shí)間10～13 d，中位時(shí)間11 d。術(shù)后隨訪2個(gè)月～1年，復(fù)查肝膽胰脾彩超、肝功能或磁共振，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎征象。

3 討 論

3.1 腹腔鏡膽總管探查取石的優(yōu)點(diǎn)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療經(jīng)歷了3個(gè)階段:第一階段是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，即經(jīng)典的開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T形管引流術(shù)，在此基礎(chǔ)上，為降低T形管引流相關(guān)并發(fā)癥，加速患者康復(fù)過程，也可對適宜病例選擇性采取一期縫合[5]；第二階段是在開展LC之初，由于技術(shù)限制，當(dāng)時(shí)尚未開展腹腔鏡膽管探查取石術(shù)，對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者多采取分期治療，即先行LC，再行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(EST)處理膽總管結(jié)石；第三階段得益于腹腔鏡技術(shù)的長足發(fā)展，越來越多的醫(yī)院相繼開展了腹腔鏡膽總管切開取石、T形管引流術(shù)，既可減輕傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷程度，又能降低EST處理膽總管結(jié)石可能引起的相關(guān)并發(fā)癥，成為目前最理想的治療方式。

腹腔鏡膽總管探查取石要求有熟練的腹腔鏡技術(shù)，目前在三級醫(yī)院開展較好，而在下級醫(yī)院的應(yīng)用尚未普及。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的積累，該療法日臻成熟，結(jié)石清除率可達(dá)90.7%～100%[6]，與LC聯(lián)合EST技術(shù)大致相當(dāng)，但從術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、治療費(fèi)用等方面綜合評價(jià)，LC聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)既微創(chuàng)，又不破壞Oddi括約肌，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)或LC聯(lián)合EST技術(shù)更具有優(yōu)勢[7-9]，該技術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，應(yīng)作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選[3-4,9]。不僅適用于中青年患者，而且對老年患者也是安全、可行的，可作為目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

3.2 放置T形管的相關(guān)問題

在開腹膽總管探查取石術(shù)中放置T形管，已成為近百年的經(jīng)典術(shù)式，有助于減少膽漏，保障患者順利康復(fù)。所以在腹腔鏡手術(shù)開展之初，無論何種情況均常規(guī)放置T形管進(jìn)行引流減壓。但是應(yīng)用T形管本身相關(guān)并發(fā)癥可高達(dá)15.3%，包括水電解質(zhì)紊亂、膽漏、T形管滑脫、膽汁性腹膜炎、遲發(fā)性膽瘺、局部疼痛、膽管狹窄、敗血癥等，從而延長了住院時(shí)間，可能需要再次手術(shù)，甚至導(dǎo)致患者死亡，其發(fā)生率與開腹或腹腔鏡手術(shù)差異無顯著性[11]。另一方面，由于腹腔鏡手術(shù)對腹腔的干擾輕，竇道成熟時(shí)間需要21～30 d，與開腹手術(shù)相比，需要延長拔管時(shí)間，然后再行造影拔管，給患者帶來不小的麻煩，很大程度上削弱了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。因此，膽總管切開探查取石術(shù)后的一期縫合受到了多數(shù)臨床醫(yī)師的重視。

3.3 膽總管一期縫合應(yīng)用膽囊管導(dǎo)管引流的優(yōu)點(diǎn)

膽總管探查術(shù)后，膽道引流減壓術(shù)主要有2種情況，一些患者膽囊管粗短直，能夠順利插入奧林巴斯P20或P60型纖維膽道鏡取石，可直接進(jìn)行膽總管探查，相對于切開膽總管探查取石而言，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，手術(shù)恢復(fù)歷程相當(dāng)于LC[12-13]，但并非所有患者都可以通過膽囊管直接進(jìn)行膽總管探查，成功率通常低于80%～90%[3,14]。另一些患者膽囊管較細(xì)，無法直接插入膽道鏡，只能選擇膽總管切開取石。為降低膽漏、膽管狹窄發(fā)生率，對術(shù)中確定結(jié)石已取凈、膽總管下端開口通暢無狹窄的患者可選擇性施行一期縫合[2,15]。腹腔鏡膽總管探查一期縫合膽總管不放置T形管主要有3種手術(shù)方式5種替代方法：(1)直接進(jìn)行一期縫合，不放置引流管，切口縫合后噴灑或不噴灑纖維蛋白膠，該法適應(yīng)證較窄，僅適用于結(jié)石較小較少，膽總管壁柔軟、彈性好、無明顯炎癥，十二指腸乳頭功能開閉良好的患者[5,16]，并發(fā)重癥膽管炎或胰腺炎、膽總管下段狹窄、十二指腸乳頭部水腫及術(shù)中膽道出血者不宜采用[17]。(2)放置膽道支撐內(nèi)引流管后一期縫合膽總管[4,17-20]，該技術(shù)不足之處在于膽道支撐內(nèi)引流管向上有回縮至膽總管的可能，向下有損傷十二指腸壁的可能，術(shù)后需要經(jīng)十二指腸鏡將膽道支撐內(nèi)引流管如期取出，相應(yīng)增加了患者痛苦。(3)經(jīng)膽囊管放置膽囊管導(dǎo)管行外引流，此種術(shù)式可再細(xì)分為2種處理方法：①沿膽囊管膽總管匯合部縱向微切開膽總管側(cè)壁，取石后放置膽囊管導(dǎo)管，成功率可達(dá)95.7%[3]，此種術(shù)式受限于膽囊管與膽總管匯合部的位置、角度及結(jié)石大小、多少等，主要適用于膽總管結(jié)石數(shù)目較少，體積較小，結(jié)石移動(dòng)性較大的患者[9,21]；由于膽總管右側(cè)壁為9點(diǎn)鐘位，此處多有膽總管的供血?jiǎng)用}，可發(fā)生損傷出血，影響手術(shù)操作及膽管供血，若出血流入膽總管內(nèi)形成血凝塊，可影響膽汁排出或遺患結(jié)石成因。②縱向切開膽總管前壁，該法與切開膽總管側(cè)壁相比手術(shù)適應(yīng)證寬，尤其適用于結(jié)石較大、數(shù)目較多，膽總管直徑較粗的患者，易于置入纖維膽道鏡，操作靈活，前壁切口向兩側(cè)開裂，結(jié)石隨水壓渦流上漂，易于隨水流自行沖出，取石方便，同時(shí)，可以減少膽總管切開處出血機(jī)會，由于視角清晰，利于嚴(yán)密確切地縫合膽總管，有助于減少膽漏的發(fā)生。通過切開膽總管前壁，使探查更徹底，結(jié)石取凈率可接近100%[22]，從而實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡膽總管切開探查取石治療的高成功率，減少膽總管一期縫合的并發(fā)癥，同時(shí)也可減少T形管引流相關(guān)的并發(fā)癥，被許多學(xué)者推薦為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選術(shù)式[15,23]。

腹腔鏡膽管探查取石術(shù)中應(yīng)用膽囊管導(dǎo)管不僅可以防止術(shù)后膽漏，還可以用作造影途徑，為術(shù)后診斷和治療殘留結(jié)石提供幫助。選擇性應(yīng)用膽囊管導(dǎo)管，可提高膽總管一期縫合的安全性，在病情允許的情況下可選擇性代替T形管引流，有利于加速患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Clinical Application of Cystic Duct Scoop Tube in Exploration of Common Bile Duct and Primary Suture by Laparoscope

JIA Guo-hong，ZHANG Wei，LI Xiao-wu，SHANG Pei-zhong

(Department of General Surgery,251st Hospital of Chinese PLA,Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To investigate the feasibility and safety of applying cystic duct scoop tube probe in the laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)by primary suture.Methods In the procedure of LCBDE,the Calot’s triangle was dissected regularly.Then a titanium clip was clamped close to the gall bladder and the anterior wall of common bile duct was cut longitudinally.The stones were cleared by choledochoscope and the patency of the end of CBD was confirmed.Cystic duct was cut open beforehand and cystic duct scoop tube was insert in CBD 3-5cm.Then,cystic duct was ligated to fix cystic duct scoop tube and the incision of CBD was interruptedly sutured.Abdominal cavity drain pipe was placed in the forament of Winslow l.Cystic duct scoop tube and drain tube were respectively extracted to in vitro by coel poked at midclavian line and anterior axillary line.Results All 42 cases recovered successfully without any serious complication.They left hospital without scoop tube in 10 to 13 days(middle time 11 days).The patients were followed up for 2 to 12 months and no recurrence of CBD stones was detected.Conclusion Applying the cystic duct scoop tube in LCBDE could be feasible,with satisfied therapeutic effect and low rate of complications.It could be superior to T-tube inserting and deserve the clinical expansion.

laparoscope；exploration of common bile duct；primary suture；conduct pipe of cystic duct

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.11276103D-21)

賈國洪(1973-)，男，內(nèi)蒙古赤峰人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：普通外科。

尚培中(1964-)，男，河南商丘人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：普通外科。

R 657.4

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.10.015

來稿日期：2016-04-25