劉文劍，楊立文，胡招兵，陳玉生

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脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)足跟后部軟組織缺損

劉文劍，楊立文，胡招兵，陳玉生

330001，武警江西總隊(duì)醫(yī)院燒傷整形手外科

【摘要】目的探討脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)足跟后部軟組織缺損的可行性。方法術(shù)前應(yīng)用彩色超聲多普勒探測(cè)標(biāo)記脛后動(dòng)脈皮支穿出部位，以該點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)逆行脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)足跟后部軟組織缺損20例。結(jié)果18例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。2例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)治療創(chuàng)面愈合。18例獲3～26個(gè)月隨訪，足跟后部皮瓣質(zhì)地良好，不臃腫，耐磨性好。皮瓣供區(qū)無明顯瘢痕增生。結(jié)論逆行脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移方便，質(zhì)地良好，外形不臃腫，對(duì)供區(qū)影響小，是修復(fù)足跟后部軟組織缺損的較為理想的方法之一。

【關(guān)鍵詞】皮支動(dòng)脈；筋膜皮瓣；軟組織缺損；修復(fù)

足跟后部因創(chuàng)傷或病損切除常造成軟組織缺損，由于足跟后部結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，其修復(fù)一直是臨床上的難題[1，2]。2012-01至2015-02，筆者應(yīng)用脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)足跟后部軟組織缺損20例，效果滿意。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象20例中男14例，女6例；年齡6～75歲，平均(30.12±9.04)歲。致傷原因：自行車或摩托車鋼圈絞傷14例、重物砸傷3例、摔傷2例、壓瘡1例。損傷程度：除1例為單純跟腱外露外，其余病例均伴有跟腱、跟骨外露損傷，其中合并跟腱斷裂缺損19例,合并跟骨骨折9例,合并跟骨骨髓炎4例。創(chuàng)面面積：5.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×8.0 cm。

1.2方法 8例足跟后部軟組織缺損因損傷較輕，其中2例合并脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)外露，急診行跟骨骨折內(nèi)固定、跟腱修復(fù)重建，同時(shí)脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟后部創(chuàng)面。其余12例手術(shù)分期進(jìn)行，一期行跟骨骨折內(nèi)固定、創(chuàng)面VSD沖洗，二期行跟腱重建、脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)。

術(shù)前采用多普勒超聲探測(cè)并標(biāo)記脛后動(dòng)脈皮支在內(nèi)踝上方的穿出點(diǎn)，記錄皮支血管內(nèi)徑、皮支穿出點(diǎn)與內(nèi)踝的距離。根據(jù)足跟后部創(chuàng)面的位置、大小及形狀，選擇合適的皮支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于患側(cè)小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣(圖1)。首先切開皮瓣前緣，于深筋膜下、脛骨內(nèi)側(cè)緣骨膜淺層向后銳性分離，探查脛后動(dòng)脈各皮支的穿出點(diǎn)，選擇距離創(chuàng)面較近且粗大的皮支為血管蒂。根據(jù)血管蒂再次調(diào)整皮瓣的切取范圍，繼續(xù)切開皮瓣后緣、遠(yuǎn)端，由遠(yuǎn)端向近端沿深筋膜下解剖至脛后動(dòng)脈皮支出深筋膜處，同時(shí)切斷隱神經(jīng)將其包含于皮瓣內(nèi)。掀起皮瓣，血管夾阻斷除血管蒂皮支外其余皮支，觀察皮瓣血運(yùn)，確定血運(yùn)良好后切斷結(jié)扎其余皮支，同時(shí)將血管蒂周圍皮膚切開，形成脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣(圖1C)。將皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，同時(shí)皮瓣攜帶的隱神經(jīng)與跟內(nèi)側(cè)或跟外側(cè)皮神經(jīng)吻合以期恢復(fù)感覺(圖1D)。皮瓣供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。

2結(jié)果

皮瓣選擇脛后動(dòng)脈皮支均位于小腿下1/3段，術(shù)前彩色多普勒探測(cè)顯示皮支血管內(nèi)徑0.6～1.1 mm，血管穿出點(diǎn)距離內(nèi)踝5.0～8.0 cm。皮瓣切取范圍7.0 cm×5.0 cm～15.0 cm×9.0 cm。18例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合，10例皮瓣攜帶隱神經(jīng)與足跟后部跟內(nèi)側(cè)或跟外側(cè)皮神經(jīng)吻合。2例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，將皮瓣推進(jìn)閉合創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)直接縫合8例，中厚皮片移植12例，植皮全部成活。

18例獲3～26個(gè)月隨訪，足跟部皮瓣質(zhì)地良好，不臃腫，耐磨性好。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限，能負(fù)重行走，無明顯跛行。皮瓣供區(qū)無明顯瘢痕增生。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺32～38 mm。

典型病例： 男，25歲，摩托車鋼圈絞傷致右足跟部皮膚嚴(yán)重挫裂缺損2 h入院，合并跟腱止點(diǎn)撕脫缺損、跟骨磨損。急診行清創(chuàng)、VSD負(fù)壓沖洗術(shù)，二期應(yīng)用跟腱翻轉(zhuǎn)延長(zhǎng)止點(diǎn)重建、脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)，皮瓣完全成活。術(shù)后2個(gè)月足跟部皮瓣質(zhì)地良好，跟后部無明顯攣縮，皮瓣兩點(diǎn)辨識(shí)覺36mm。小腿皮瓣供區(qū)無明顯瘢痕增生(圖1)。

A. 足跟后部軟組織缺損，合并跟腱止點(diǎn)撕脫、跟骨磨損；B. 足跟后部創(chuàng)面放置VSD沖洗后，于同側(cè)小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣，標(biāo)記脛后動(dòng)脈皮支血管蒂體表位置(箭頭所示)；C. 切取脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣，蒂部為脛后動(dòng)脈皮支血管(箭頭所示)；D. 脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)足跟部缺損；E. 兩周后皮瓣成活良好，小腿供瓣區(qū)植皮成活；F. 6個(gè)月后皮瓣不臃腫，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好；G. 6個(gè)月后跟腱無攣縮

3討論

3.1足跟后部軟組織缺損的修復(fù)要求足跟后部皮膚相對(duì)松弛，具有耐磨、耐壓特點(diǎn)，深層為跟腱，因此足跟后部軟組織缺損的修復(fù)影響著足的功能。足跟部軟組織缺損常伴有跟腱、跟骨外露及損傷，且好發(fā)跟骨骨髓炎[3]。因此足跟后部軟組織缺損的修復(fù)要求：(1)移植的組織需有一定的厚度、耐磨、耐壓，且有神經(jīng)支配具有感覺功能；(2)皮膚，皮下組織應(yīng)同期修復(fù)，恢復(fù)足跟后部組織、結(jié)構(gòu)的完整性；(3)移植組織需血供豐富，具有較強(qiáng)抗感染能力。合理選擇皮瓣是修復(fù)足跟后部軟組織缺損的關(guān)鍵因素[4]。

3.2脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的解剖要點(diǎn)脛后動(dòng)脈于小腿上、中、下1/3段均發(fā)出肌間隙皮支，容易解剖游離。皮支動(dòng)脈發(fā)出后由深至淺達(dá)深筋膜和皮膚，分上、下、前、后等小細(xì)支，各部皮支互相吻合成網(wǎng)。皮動(dòng)脈數(shù)目不恒定，下1/3段多數(shù)有2支(67%),大多位于小腿下段上端(距內(nèi)踝4～7 cm處)[5]。彩色多普勒探測(cè)顯示皮動(dòng)脈內(nèi)徑多>0.5 mm，血供較可靠[6]。脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣在深筋膜下切取，縮短解剖血管蒂的時(shí)間，又減少了損傷皮支血管及其分支的機(jī)會(huì)。皮瓣攜帶深筋膜增加了皮瓣韌性，更利于修復(fù)足跟后部軟組織的缺損。

3.3脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)修復(fù)足跟部軟組織缺損可供選擇皮瓣較多[7]，足底內(nèi)側(cè)皮瓣廣泛用于足跟底部軟組織缺損的修復(fù)，但針對(duì)于足跟后部軟組織缺損，因創(chuàng)面位置位于足跟后上方，加之如缺損范圍較大，脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣則是選擇之一[8]。脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：(1)脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣鄰近足跟后部、轉(zhuǎn)移方便，無臃腫的蒂部，能更有效地修復(fù)較大面積的足跟后部軟組織缺損；(2)皮瓣軸型血管蒂為脛后動(dòng)脈皮支，此皮支發(fā)出較恒定，操作簡(jiǎn)便，不犧牲主干血管，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷小”的原則[9]；(3)脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣在深筋膜下切取，縮短解剖血管蒂的時(shí)間，又減少了損傷皮支血管及其分支的機(jī)會(huì)。但該皮瓣亦存在局限性，如脛后動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)和血管內(nèi)徑存在一定的變異，影響皮瓣的切除轉(zhuǎn)移及血供。針對(duì)足跟后部大范圍軟組織缺損，特別是合并跟骨明顯缺損時(shí)，脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)時(shí)可能存在組織量不足的問題，更傾向應(yīng)用游離皮瓣或肌皮瓣修復(fù)。

3.4手術(shù)注意事項(xiàng)(1)如足跟后部創(chuàng)面污染、組織挫傷嚴(yán)重，一期急診行徹底清創(chuàng)、VSD負(fù)壓沖洗，后期行跟腱重建、皮瓣修復(fù)；(2)如術(shù)中探查確無直徑較粗的皮支動(dòng)脈，或是皮支動(dòng)脈及伴行靜脈細(xì)小，切取皮瓣時(shí)蒂部需攜帶筋膜組織形成包含脛后動(dòng)脈皮支的筋膜蒂島狀皮瓣，保證回流皮瓣供血及靜脈。本組早期2例皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，考慮可能因?yàn)槊労髣?dòng)脈皮支及伴行靜脈細(xì)小，而皮瓣蒂部未攜帶筋膜組織形成筋膜蒂。后期病例如出現(xiàn)此情況則攜帶筋膜蒂，皮瓣未出現(xiàn)壞死。

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(2016-01-22收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

作者簡(jiǎn)介：劉文劍，碩士，主治醫(yī)師。

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R628

A fasciocutaneous flap based perforator of posterior tibial artery to repair soft tissue defects in heel

LIU Wenjian，YANG Liwen ，HU Zhaobing，and CHEN Yusheng.

Department of Burns，Plastic and Hand Surgery, Jiangxi Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Nanchang 330001, China

【Abstract】ObjectiveTo introduce a fasciocutaneous flap based perforator of posterior tibial artery to repair soft tissue defects in heel.MethodsTwenty patients with soft tissue defects in heel were repaired from January 2012 to 2015 with the fasciocutaneous flap based on perforator of posterior tibial artery,located and signed by CDFI before opration,then the fasciocutaneous flap designed based above perforator sign.ResultsEighteen flaps were survived completely and the wounds healed by first intention.The flaps were not overstaffsd ,their shape,texture and color were similar to normal.ConclusionsThe fasciocutaneous flap based perforator of posterior tibial artery is an ideal flap to repair soft tissue defects in heel.

【Key words】perforator artery; fasciocutaneous flap; soft tissue defects Repairing