劉明生 周紅慶 鄧體斌 張小德 邵濤 許陳祥 吳堯 謝平波 朱少杰 楊瓊秀 翟云春

1云南省曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科二病區(qū) 655000 云南曲靖

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論 著

妊娠期癥狀性腎積水的腔內(nèi)微創(chuàng)診療方案分析

劉明生1周紅慶1鄧體斌1張小德1邵濤1許陳祥1吳堯1謝平波1朱少杰1楊瓊秀1翟云春1

1云南省曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科二病區(qū) 655000 云南曲靖

目的：探討癥狀性妊娠期腎積水的腔內(nèi)微創(chuàng)診療方案。方法：對(duì)143例保守治療無(wú)效的癥狀性妊娠期腎積水患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 65例妊娠期腎積水合并感染患者采用輸尿管鏡檢雙J管置入術(shù)，78例為妊娠期輸尿管結(jié)石、腎積水，采用輸尿管鏡檢鈥激光碎石術(shù)或氣壓彈道碎石術(shù)。結(jié)果：143例患者臨床癥狀均明顯緩解，65例合并感染患者順利置入輸尿管雙J管后癥狀緩解；78例輸管結(jié)石患者碎石成功73例(93.6%)；143例患者中癥狀復(fù)發(fā)者5例(3.5%)，雙J管下移3例(2.1%)，輸尿管穿孔2例(1.4%)。結(jié)論：在保守治療無(wú)效時(shí)，妊娠期腎積水合并感染可采用輸尿管雙J管置入引流，同時(shí)抗感染治療，效果確切；妊娠期輸尿管結(jié)石患者采用輸尿管鏡檢鈥激光碎石或氣壓彈道碎石術(shù)療效均安全可靠。

妊娠；腎積水；感染；輸尿管結(jié)石

我科2009～2015年收治143例經(jīng)保守治療無(wú)效的癥狀性妊娠期合并腎積水患者，分別采用輸尿管鏡檢雙J管置入術(shù)或經(jīng)尿道輸尿管鏡檢鈥激光/氣壓彈道碎石術(shù)治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組143例，年齡20～39歲，平均25.6歲。病程4～43 d，平均11.3 d，發(fā)病孕周12～38周。

初產(chǎn)婦89例，經(jīng)產(chǎn)婦54例。均反復(fù)腎絞痛，均經(jīng)保守治療無(wú)效。其中合并感染65例，輸尿管結(jié)石78例，輸尿管結(jié)石合并感染16例。

1.2 手術(shù)方法

65例妊娠期腎積水合并感染患者行血、尿常規(guī)及血、尿培養(yǎng)和相關(guān)輔助檢查后，請(qǐng)產(chǎn)科協(xié)助評(píng)估胎兒情況及行胎兒超聲檢查，采取局麻下輸尿管鏡逆行插管的方法留置輸尿管雙J管。 78例為妊娠期輸尿管結(jié)石、腎積水，采用連續(xù)硬膜外麻醉或局部表面麻醉，41例采用輸尿管鏡檢鈥激光碎石術(shù)，37例采用輸尿管鏡檢氣壓彈道碎石術(shù)，碎石后輸尿管留置F5或F6雙 J 管，術(shù)后4周在膀胱鏡下拔除，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3 d。

2 結(jié)果

143例患者臨床癥狀均明顯緩解，65例合并感染患者全部置管成功；78例輸尿管結(jié)石患者碎石成功73例(93.6%)，5例患者因結(jié)石上移而僅行輸尿管支架置入術(shù)。癥狀復(fù)發(fā)者5例(3.5%)，其中3例為支架下移所致，予再次留置支架管，2例為感染所致，經(jīng)解痙、抗感染治療后好轉(zhuǎn)；輸尿管穿孔2例(1.4%)，均為輸尿管鏡碎石所致，留置支架拔出后未發(fā)生輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

無(wú)癥狀的妊娠期合并腎積水，無(wú)論是否合并輸尿管結(jié)石，等待觀察是理想的方案。妊娠期合并腎絞痛患者，大部分通過(guò)保守治療也能取得良好的效果，但部分患者經(jīng)保守治療后腎絞痛仍反復(fù)發(fā)作或難以緩解，甚至并發(fā)感染以及嚴(yán)重腎積水和腎功能損害。原因是輸尿管存在不同程度的狹窄、扭曲或者膿塊、結(jié)石梗阻。結(jié)石阻塞輸尿管，引起管壁平滑肌痙攣導(dǎo)致輸尿管積水、腎內(nèi)壓力急劇增高，出現(xiàn)腎絞痛。加之妊娠期體內(nèi)孕激素水平提高，輸尿管平滑肌蠕動(dòng)減慢，輸尿管壁增厚，子宮壓迫輸尿管等因素常導(dǎo)致輸尿管積水，也可誘發(fā)腎絞痛。而結(jié)石和積水增加了上尿路的感染機(jī)會(huì)，炎性刺激是引起腎絞痛的又一因素，三者互為因果又相互促進(jìn)，使妊娠期腎絞痛具有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)疼痛的特點(diǎn)，常伴發(fā)熱，可能導(dǎo)致孕期先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、高危妊娠和胎兒發(fā)育不良等，需要積極處理。妊娠期腎積水合并感染，是妊娠期較危險(xiǎn)的泌尿系綜合征，主要致病菌為大腸桿菌，發(fā)病率為妊娠婦女的2%～8%[1]。容易發(fā)生敗血癥和急性呼吸窘迫綜合征，可致流產(chǎn)、胎兒畸形等并發(fā)癥。積極控制感染，通暢引流是治療的關(guān)鍵[2]。 有20%～30%患者經(jīng)保守治療無(wú)效而需要外科手術(shù)干預(yù)[3, 4]。對(duì)于保守治療效果不滿意的患者，選擇輸尿管雙J管置入引流，可以有效地解除輸尿管的梗阻，迅速緩解腎絞痛，因此可以作為保守治療失敗后外科干預(yù)治療的首選治療方法[5]。歐洲泌尿外科指南也指出，妊娠期婦女伴腎絞痛患者，保守治療無(wú)效后可考慮予以輸尿管支架置入或腎穿刺引流，也可考慮應(yīng)用輸尿管鏡手術(shù)，但僅限于專業(yè)的醫(yī)療中心[6]。

本組65例妊娠期腎積水合并感染患者在保守治療無(wú)效后，經(jīng)輸尿管鏡檢置入雙J管后癥狀緩解，選擇輸尿管鏡檢的目的主要是考慮妊娠期患者不能進(jìn)行CT或X線查，術(shù)前不能完全明確是否合并輸尿管結(jié)石，行輸尿管鏡檢如發(fā)現(xiàn)結(jié)石同時(shí)進(jìn)行氣壓彈道或鈥激光碎石。且上述操作均在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，應(yīng)用簡(jiǎn)易輸尿管鏡進(jìn)行鏡檢、置管，患者均能耐受，沒(méi)有出現(xiàn)因此而導(dǎo)致早產(chǎn)等相關(guān)并發(fā)癥，從客觀上降低麻醉藥物對(duì)孕婦及胎兒的影響，一定程度上減輕了孕婦對(duì)手術(shù)的恐懼。僅有3例患者因術(shù)后雙J管位置下移而再次出現(xiàn)腎絞痛癥狀，予輸尿管鏡調(diào)整支架位置后癥狀緩解。2例患者因再次出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀而返院就診，在確認(rèn)雙J管位置在位后，積極抗感染、解痙、保胎等治療后恢復(fù)出院。78例妊娠期輸尿管結(jié)石患者，73例碎石成功， 5例因結(jié)石上移而僅行輸尿管支架置入，分娩后行體外沖擊波碎石。所有患者術(shù)中及圍手術(shù)期均未出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥，2例患者在碎石過(guò)程中因結(jié)石嵌頓視野不清，且結(jié)石直徑相對(duì)較大，周圍存在輸尿管息肉，手術(shù)操作時(shí)擔(dān)心進(jìn)水灌注壓力過(guò)大而影響胎兒安全，因此導(dǎo)致視野不清晰而誤傷輸尿管，但均未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。1例患者術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮、胎動(dòng)頻繁等癥狀，經(jīng)請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診，及時(shí)保胎、對(duì)癥等處理后，病情穩(wěn)定并足月生產(chǎn)。

妊娠期腎積水合并感染或妊娠期輸尿管結(jié)石，在保守治療無(wú)效時(shí)，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種能夠有效引流腎積水、迅速降低腎內(nèi)壓的治療方法，是梗阻性結(jié)石并發(fā)膿腎及無(wú)法行輸尿管內(nèi)操作時(shí)的首選[7]。但因留置腎造瘺管可能會(huì)出現(xiàn)局部不適、出血、細(xì)菌感染、造瘺管滑脫等風(fēng)險(xiǎn)，且需造瘺護(hù)理，可能給患者生活帶來(lái)不便，且隨著輸尿管鏡技術(shù)的不斷成熟，腎穿刺造瘺已不再成為首選。Watterson 等[8]認(rèn)為逆行輸尿管鏡下碎石術(shù)操作局限在泌尿系腔內(nèi)，且孕期輸尿管相對(duì)寬大，只要操作輕柔細(xì)致，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)孕婦和胎兒的影響很小，幾乎無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥。近年來(lái)輸尿管鏡技術(shù)的日益成熟，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生選擇利用輸尿管鏡碎石技術(shù)處理妊娠期輸尿管結(jié)石，取得良好的效果。由于輸尿管鏡可在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并處理結(jié)石， 因此有學(xué)者認(rèn)為妊娠期合并輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)治療是安全可行的，是一種有效的治療手段[9, 10]。

綜上所述，妊娠期腎積水合并感染，經(jīng)保守治療無(wú)效者，經(jīng)采用輸尿管雙J管置入，同時(shí)抗感染治療效果顯著；妊娠期輸尿管結(jié)石患者，無(wú)論鈥激光碎石還是氣壓彈道碎石術(shù)均能有效、安全地處理結(jié)石。

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Analysis of minimally invasive diagnosis and therapy for symptomatic hydronephrosis during pregnancy

Liu Mingsheng1Zhou Hongqing1Deng Tibin1Zhang Xiaode1Shao Tao1Xu Chenxiang1Wu Yao1Xie Pingbo1Zhu Shaojie1Yang Qiongxiu1Zhai Yunchun1

(1Department of Urology, Qujing First People's Hospital, Qujing 655000, China)

Corresponding author: Deng Tibin, 18908741981@189.cn

Objective: To explore the minimally invasive diagnosis and treatment for symptomatic hydronephrosis during pregnancy. Methods: The clinical data of 143 cases of pregnancy with symptomatic hydronephrosis who had failed to respond the conservative treatment were retrospectively analyzed. In 65 cases of hydronephrosis combined with infection during pregnancy, the double J tube was inserted under the ureter endoscope. In 78 cases ureteral calculi-induced symptomatic hydronephrosis during pregnancy was treated with the holmium laser lithotripsy or pneumatic lithotripsy. Results: The clinical symptoms were relieved obviously in 143 patients. In 65 cases of symptomatic hydronephrosis combined with infection, the symptoms were relieved after successfully inserting the double J tube. Seven-three cases out of 78 cases of ureteral calculi-induced symptomatic hydronephrosis (93.6%) were successfully treated by ureteral lithotripsy. There were 5 cases (3.5%) with recurrent symptoms in 143 patients, 3 cases (2.1%) with double J tube movement downward, and 2 cases with ureteral perforation (1.4%). Conclusions: Double J tube insertion is an effective treatment for symptomatic hydronephrosis combined with infection during the pregnancy when conservative treatment is invalid. The treatment of ureteral calculi during the pregnancy with holmium laser lithotripsy or pneumatic lithotripsy is safe and reliable.

pregnancy; hydronephrosis; infection; ureteral calculi

鄧體斌，18908741981@189.cn

2016-11-07

R692

A

2095-5146(2016)06-351-03