李琳霞，趙　琳，施麗斌，李艷紅，張　嫻，張黎黎，張俊濤

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

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住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討

李琳霞，趙琳*，施麗斌，李艷紅，張嫻，張黎黎，張俊濤

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

摘要：目的 探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 對昆明醫(yī)科大學(xué)2009級和2010級本科臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生共420人在兒科臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法。結(jié)果 在出科考試中，實(shí)習(xí)生的臨床操作技能及理論水平均較以前有顯著提高（P＜0.05）。結(jié)論 在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，可充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性，增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任感，提高他們的交流與合作、隨機(jī)應(yīng)變等能力，對于培養(yǎng)學(xué)生的自主實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力有極大的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；兒科；實(shí)習(xí)教學(xué)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，以往傳統(tǒng)“十年寒窗終身受用”的一次性教育觀念已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。2014年1月16日，國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，要求到2015年，各?。▍^(qū)、市）必須全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。為轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育觀念，深化教學(xué)改革，建立一種全新的臨床帶教模式，為學(xué)生畢業(yè)后接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)，讓學(xué)生對畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有一個(gè)初步了解和認(rèn)識，我院對昆明醫(yī)科大學(xué)2009級和2010級本科臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生共420人在兒科臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法，現(xiàn)將具體實(shí)施步驟報(bào)告如下。

1　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法實(shí)施步驟

1．1入科考試和入科宣教

昆明醫(yī)科大學(xué)2009級和2010級本科臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生共420人，在兒科實(shí)習(xí)8周。入科第一周即由教研室主任或教研室秘書對其進(jìn)行入科考試和入科宣教，入科考試的目的是對實(shí)習(xí)生的理論基礎(chǔ)有一個(gè)大概的了解，也讓實(shí)習(xí)生對自己在兒科學(xué)知識掌握方面有一個(gè)正確的認(rèn)識。入科宣教內(nèi)容包括科室簡介、兒科專業(yè)的特殊性、普通患兒組和新生兒組實(shí)習(xí)制度、考勤制度、請假制度、值班制度、考試制度等。

1．2病例分析

病例分析是一個(gè)動態(tài)的過程，也是診療疾病的過程，是反映所在醫(yī)學(xué)院校實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的一項(xiàng)重要內(nèi)容，讓學(xué)生結(jié)合患者的實(shí)際進(jìn)行邏輯思維分析，以達(dá)到培養(yǎng)他們臨床思維能力的目的。第二周開始準(zhǔn)備有代表性的臨床病例，讓學(xué)生思考如何進(jìn)行病例分析，內(nèi)容涉及肺炎、腹瀉、脫水、黃疸、缺鐵性貧血、過敏性紫癜等，結(jié)合患者實(shí)際進(jìn)行邏輯思維分析、比較、綜合推理，做出診斷和鑒別診斷，制訂初步的治療方案，還可采用情景模擬案例教學(xué)法，讓學(xué)生進(jìn)行角色扮演等，最后由教師總結(jié)、糾正錯誤、指出不足，從而不斷提高和進(jìn)步。

1.3英語晨交班

每周周一和周三有兩次科室的英語晨交班，在臨床工作環(huán)境中為實(shí)習(xí)生提供一個(gè)鍛煉英語口語的環(huán)境和機(jī)會，培養(yǎng)和提高學(xué)生運(yùn)用外語的能力，提高其學(xué)習(xí)外語的自覺性。選擇那些相對容易的病種作為切入點(diǎn)，如上呼吸道感染、支氣管肺炎、腹瀉、新生兒黃疸、佝僂病等兒童常見病和多發(fā)病，因?yàn)閷W(xué)生在臨床對其有較多的了解或一定的基礎(chǔ)，所以容易取得預(yù)期的教學(xué)效果。此外，邀請科室的外國留學(xué)生積極參與，以鍛煉實(shí)習(xí)生的英語溝通能力及交際能力。

1.4小講座

從第二周開始安排科室小講座，每周1～2次，每次1～2小時(shí)，授課形式為常規(guī)PPT授課，內(nèi)容包括兒科病歷書寫、兒科用藥、小兒液體療法等，讓學(xué)生參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，拓寬知識面，也可讓學(xué)生自己作為主講來給其他學(xué)生和教師進(jìn)行小講座，內(nèi)容由他們自己挑選，以提高其學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性。小講座是重要的臨床實(shí)踐教學(xué)活動之一，不應(yīng)是理論課的重復(fù)，應(yīng)以解決臨床實(shí)際問題為基礎(chǔ)。

1.5教學(xué)查房

從第三周開始安排科室教學(xué)查房，以學(xué)生為主導(dǎo)，及時(shí)了解和掌握學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果。8周內(nèi)可安排2～3次，主講教師為主治醫(yī)師，選擇典型或疑難病例，熟悉患者病情，事先通知管床學(xué)生準(zhǔn)備，確定教學(xué)目標(biāo)，參考相關(guān)專業(yè)知識及新進(jìn)展資料。采用三步法（示教室—床旁—示教室）：第一步（示教室），教師提出教學(xué)查房的目的、要求和時(shí)間，由學(xué)生匯報(bào)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療計(jì)劃。第二步（床旁），學(xué)生對患者進(jìn)行體格檢查，教師給予床旁指導(dǎo)、補(bǔ)充、糾錯、示范。第三步（示教室），學(xué)生自由發(fā)言，積極討論，要求每一名學(xué)生都參與發(fā)言，充分調(diào)動他們的積極性，師生要互動，歸納病史特點(diǎn)，重點(diǎn)討論診斷、鑒別診斷和治療?？刹捎靡詥栴}為中心的教學(xué)法（PBL），以提問式和啟發(fā)式教學(xué)為主，插入雙語教學(xué)，理論聯(lián)系實(shí)際，教師在旁引導(dǎo)并進(jìn)行點(diǎn)評。

1.6讀書報(bào)告會

學(xué)生實(shí)習(xí)入科就分配好一對一的帶教教師，教師給學(xué)生分配好讀書報(bào)告的題目，格式一般為醫(yī)學(xué)綜述和論文，讓學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間查閱相關(guān)資料，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索等，對學(xué)生進(jìn)行讀書報(bào)告撰寫的培訓(xùn)。通過讀書報(bào)告激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力，擴(kuò)大知識面，使學(xué)生初步掌握撰寫讀書報(bào)告的基本方法，為今后撰寫醫(yī)學(xué)文章和科研能力的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)，有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。出科最后一周，科室舉辦讀書報(bào)告會，介紹好的經(jīng)驗(yàn)，共同交流和學(xué)習(xí)，出科后上交教研室留檔。

1.7大病歷書寫

每位學(xué)生兒科實(shí)習(xí)結(jié)束后，要求完成兩份大病歷書寫，必須為手寫，參照《兒科病歷書寫基本規(guī)范》，認(rèn)真完成，帶教教師一對一當(dāng)面批改、點(diǎn)評、打分，出科后上交教研室留檔，作為實(shí)習(xí)考核評分內(nèi)容之一。現(xiàn)在的醫(yī)療文件基本都在電腦上完成，學(xué)生復(fù)制和粘貼現(xiàn)象泛濫，各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同，缺乏思考與分析。加強(qiáng)學(xué)生病歷書寫的鍛煉，要讓其體會這是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，真正領(lǐng)會到病歷在醫(yī)療糾紛中對于醫(yī)務(wù)人員本身保護(hù)及臨床診療的作用和意義。

1.8醫(yī)患溝通能力與人文關(guān)懷的考核

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對學(xué)生的培養(yǎng)不僅要注意理論知識的傳授、臨床技能的培養(yǎng)，還要注重素質(zhì)的培養(yǎng)，包括醫(yī)患溝通能力與人文關(guān)懷等。社會-心理-生理醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展是醫(yī)學(xué)人文精神的回歸，使醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷比以往任何時(shí)候都顯得重要。

1.9出科考核

教研室秘書組織2～3名帶教教師組成考核小組，實(shí)習(xí)最后一周進(jìn)行出科考核，出科考核的內(nèi)容包括問診與病歷書寫、體格檢查、輔助檢查判讀、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃等，將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通貫穿始終。學(xué)生在床旁采集病史，圍繞主訴展開現(xiàn)病史詢問，進(jìn)行體格檢查，結(jié)束后向患者致謝。在示教室，讓學(xué)生對病例進(jìn)行歸納總結(jié)，討論主要圍繞診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃進(jìn)行，最后教師給予點(diǎn)評，指出不足與錯誤，提1～2個(gè)相關(guān)問題，進(jìn)行評分。

2　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法效果評價(jià)

住院醫(yī)師的培養(yǎng)是醫(yī)師成才過程中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生成才的關(guān)鍵。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有助于實(shí)習(xí)醫(yī)師鞏固理論知識，建立臨床思維和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，對培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)師具有重要的意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑［1］。在美國，學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后一般要進(jìn)行1～3年住院醫(yī)師培訓(xùn)，并通過醫(yī)師資格第三階段考試才可以獨(dú)立行醫(yī)［2］。日本在1968年建立了正式的臨床醫(yī)師培訓(xùn)制度，并在1994年進(jìn)行了修訂，制定了《新醫(yī)師臨床研修制度》［3］。我國最早是1921年在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院首次實(shí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)［4］，同樣取得了較好的教學(xué)效果。

我科在此項(xiàng)研究中，采用兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法對420名實(shí)習(xí)生進(jìn)行兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，以加強(qiáng)學(xué)生臨床技能為主要目標(biāo)，注重加強(qiáng)臨床思維等方面的培養(yǎng)。學(xué)習(xí)兒科相關(guān)技術(shù)和技能，臨床實(shí)踐性強(qiáng)，在出科考試中實(shí)習(xí)生的臨床操作技能及理論水平均較以前有顯著提高（P＜0.05），受到學(xué)生的一致好評。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法通過規(guī)范化教學(xué)，使得實(shí)習(xí)生進(jìn)一步鞏固理論基礎(chǔ)及強(qiáng)化技能，不但可以讓實(shí)習(xí)生掌握兒科基本知識，包括兒科的基本概念、常見病和多發(fā)病的診斷及治療，更加強(qiáng)了醫(yī)患溝通能力、組織能力和危機(jī)處置能力等的培養(yǎng)，提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)的積極性與主動性。

3討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)按內(nèi)科、外科、兒科、精神科等不同專業(yè)方向進(jìn)行。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后教育，主要模式是“5+3”，即5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育后進(jìn)行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)在省級及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的具備良好臨床醫(yī)療和教育培訓(xùn)條件的培訓(xùn)基地進(jìn)行，培訓(xùn)對象在經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床診療工作，接受理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的教育培訓(xùn)，著重提高臨床醫(yī)療預(yù)防保健康復(fù)能力，并為今后具備處理復(fù)雜疑難問題的能力奠定基礎(chǔ)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識、政策法規(guī)、人際溝通交流等。完成培訓(xùn)并通過過程考核和結(jié)業(yè)考核者，可獲得全國統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

在兒科臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)法，收到了良好的臨床實(shí)習(xí)效果，提高了教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，充分激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性，增強(qiáng)了學(xué)生的責(zé)任感，提高了他們的交流與合作、隨機(jī)應(yīng)變等能力，有效解決了理論知識與臨床實(shí)踐相脫節(jié)的問題，縮小了課堂教學(xué)與崗位實(shí)際工作的差距，使學(xué)生能盡快適應(yīng)社會和工作的要求，并為持續(xù)學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

［1］閔新歌，孫景海.國內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)情況淺述［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，4（1）：393-394.

［2］陳文生.從美國外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度看如何改進(jìn)我國臨床研究生教育［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，17（2）：251-253.

［3］章雄.上海交大醫(yī)學(xué)院住院/?？漆t(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2012（8）：977-981.

［4］唐國瑤，陳建俞.我國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的歷史演變［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2011，5（2）：99-101.

（*通訊作者：趙琳）■

中圖分類號：G424.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）12-0045-02

基金項(xiàng)目：昆明醫(yī)科大學(xué)2015年校級教研教改課題（2015-JY-Y-42）