徐未民，李永剛

(東南大學(xué) 附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京　210009)

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全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的研究現(xiàn)狀

徐未民，李永剛

(東南大學(xué) 附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京210009)

[摘要]隨著中國進入老齡化社會，需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的患者越來越多，而TKA的圍手術(shù)期出血量較多，其中，隱性失血量常常占到總失血量的一半。隱性失血的發(fā)生會導(dǎo)致傷口愈合延遲，增加傷口及膝關(guān)節(jié)的感染風(fēng)險，影響患者的術(shù)后功能鍛煉，最終導(dǎo)致手術(shù)療效不盡人意。本綜述通過對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的機制、計算方式和影響因素進行分析，為臨床工作者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的血液管理提供參考。

[關(guān)鍵詞]全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 隱性失血； 文獻綜述

目前，中國老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的人數(shù)逐年增加，對于減輕患者疼痛的方法有很多，比如保守治療、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)等，但是，TKA才是中重度骨性關(guān)節(jié)炎的唯一治愈性手段[1]。TKA術(shù)中需要清理大量的滑膜和骨贅，同時，需要對股骨、脛骨進行多面截骨，從而引起大量的術(shù)后出血，影響TKA術(shù)后的功能恢復(fù)及效果。雖然，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟、止血帶的應(yīng)用及止血藥物的使用使得顯性失血減少，但是，術(shù)后仍可見血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容(hematocrit value，Hct)等指標(biāo)明顯下降，這降低的部分就是手術(shù)造成的隱性失血[2]。目前，隱性失血的發(fā)生機制仍沒有明確，一直處于探索階段。TKA術(shù)后的貧血常常沒有較好的辦法，對于嚴(yán)重貧血的患者只能采取輸血治療，而這勢必會影響患者的功能鍛煉及術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重影響手術(shù)的療效。因此，了解隱性失血的可能發(fā)生機制、危險因素就顯得尤為重要。在此前提下，對TKA術(shù)后隱性失血的發(fā)生機制、計算方式及影響因素進行闡述。

1隱性失血可能的發(fā)生機制

目前，隱性失血的具體發(fā)生機制尚未明確，仍處于探索階段。現(xiàn)階段大部分學(xué)者都認為隱性失血的發(fā)生是因為圍手術(shù)期血液積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)、滲入組織間隙以及溶血所致。

1.1血液滲入組織間隙、積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)

研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期血液滲透到組織間隙及積留在關(guān)節(jié)腔中，造成隱性失血的發(fā)生。Erskine 等[3]認為，隱性失血的主要原因是TKA圍手術(shù)期血液滲入到組織間隙以及淤積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在TKA術(shù)中接近1/2的總失血量滲入到周圍組織中，導(dǎo)致術(shù)后患肢腫脹及大面積的皮下淤斑。McManus 等[4]通過放射性同位素標(biāo)記紅細胞的方法，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量被標(biāo)記的紅細胞并不參與體循環(huán)，而是進入組織間隙，從而造成了血紅蛋白的降低。

國內(nèi)有相關(guān)研究也證實了血液滲透到組織間隙。高福強等[5]研究證實圍手術(shù)期血液滲透到組織間隙是隱性失血的主要原因，且TKA術(shù)后隱性失血量與肢體腫脹程度相關(guān)。

1.2溶血導(dǎo)致隱性失血

Sehat 等[6]認為隱性失血的形成主要是血液滲透到組織間液及溶血導(dǎo)致的。其中，溶血所致的隱性失血量接近總量的40%。Pattison 等[7]研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后患者的血紅蛋白下降水平和術(shù)中、術(shù)后所能觀察到的失血量并不相符合，因此，Pattison 等認為溶血是術(shù)后隱性失血的主要原因。Faris 等[8]研究證實，回輸血液容易發(fā)生溶血，這也是導(dǎo)致隱性失血的重要原因之一。TKA術(shù)中，在止血帶松開后的短暫時間內(nèi)，行手術(shù)側(cè)的下肢靜脈迅速發(fā)生血管擴張，造成反應(yīng)性充血，導(dǎo)致血液淤滯，從而使得靜脈處于缺氧狀態(tài)。此時，隨著組織纖維蛋白溶酶原激活物的大量釋放，使得纖維蛋白的溶解活性明顯增加，引起溶血反應(yīng)，最終引起TKA術(shù)后失血量增加。另外，有學(xué)者認為，紅細胞過氧化損傷也是溶血的原因之一[3]。

1.3隱性失血的其他可能發(fā)生機制

研究表明，手術(shù)中造成的紅細胞損傷也是導(dǎo)致隱性失血的原因之一。造成圍手術(shù)期紅細胞損傷的因素有很多，比如術(shù)中、術(shù)后的負壓吸引、創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)等。王友華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者在術(shù)后出現(xiàn)紅細胞脂質(zhì)過氧化增強，而過氧化損傷紅細胞的主要因素有手術(shù)創(chuàng)傷、自身應(yīng)激、麻醉等，從而降低了紅細胞的變形能力。此外，手術(shù)中各項因素(軟組織剝離、股骨、脛骨髓腔開放、擴髓及截骨、術(shù)中止血不徹底等)、抗凝藥物的使用、應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血均會造成隱性失血的發(fā)生。

2隱性失血的計算方法

雖然，圍手術(shù)期失血會導(dǎo)致循環(huán)血量下降，但是，由于組織液進入血管進行代償，以及圍手術(shù)期的補液平穩(wěn)循環(huán)血量，所以，圍手術(shù)期的整體循環(huán)血量不會發(fā)生太大的變化。根據(jù)這一原理，Ward等[10]在1980年通過研究，根據(jù)患者的身高、體重和圍手術(shù)期Hct計算循環(huán)血量的方法計算患者圍手術(shù)期的總失血量。在此基礎(chǔ)上，Gross[11]于1983年首次提出計算循環(huán)血量的線性方程，并通過實踐證明了該方程的準(zhǔn)確性，可以根據(jù)其方法計算出術(shù)后的隱性失血量。具體方程式如下：總失血量=術(shù)前總血容量(PBV)×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct);隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。根據(jù)血液動力學(xué)原理，Pace 等[12]認為術(shù)后5d的Hct更趨于穩(wěn)定，他們建議上述方程式中的術(shù)后Hct采用術(shù)后5d復(fù)查的Hct數(shù)值;而方程式中的PBV可以采用Nadler[13]于1962年提出的方程來計算，即：PBV=K1×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3。其中：男K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。根據(jù)以上方程式，能夠迅速計算出患者術(shù)后的隱性失血量。

3隱性失血的相關(guān)影響因素

3.1性別

有關(guān)研究表明，患者的性別不同，TKA術(shù)后的隱性失血量也不一樣。早在2007年，Prasad等[14]就做了相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)不管是單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換還是雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，男性患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量以及紅細胞比容各項數(shù)值均大于女性患者的相對應(yīng)數(shù)值，但是并未對產(chǎn)生機制做進一步闡述。結(jié)合國內(nèi)相關(guān)研究，考慮其產(chǎn)生的主要原因可能是男性患者在TKA手術(shù)中的截骨量相對女性患者較大，形成的骨創(chuàng)面較大，因此導(dǎo)致失血量較女性患者多[15]。

3.2身高與體重

根據(jù)隱性失血的計算方式，可以看出術(shù)前PBV的數(shù)值與患者的身高及體重相關(guān)。隱性失血量的計算需要術(shù)前PBV的數(shù)值。單從這一計算方式上來看，可以認為TKA圍手術(shù)期的隱性失血與患者的身高與體重相關(guān)聯(lián)。而覃健等[16]研究發(fā)現(xiàn)，行TKA的肥胖患者組與非肥胖患者組的隱性失血量相比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明每個患者的身高與體重只與術(shù)前PBV有關(guān)，而與圍手術(shù)期的隱性失血量無關(guān)[17]。

3.3年齡

研究表明，70歲以上行TKA的患者的隱形失血量明顯多于70歲以下行TKA的患者的隱性失血量[18]。這一研究結(jié)論解釋了為什么高齡患者常常出現(xiàn)引流量較少而血紅蛋白下降明顯的現(xiàn)象。筆者認為，這可能與老年患者的自身情況相關(guān)，高齡患者常常出現(xiàn)血管硬化、外周毛細血管床張力的調(diào)節(jié)力下降等情況，TKA術(shù)后高齡患者的毛細血管床調(diào)節(jié)能力明顯減弱，組織間液回流至血管的速度減緩，因此增加了圍手術(shù)期的隱性失血量。另外，有學(xué)者認為，年齡的增長致使凝血纖溶功能下降也是隱性失血量增加的原因之一[19]。

3.4基礎(chǔ)疾病

目前，行TKA術(shù)的患者大部分都是高齡患者，多合并基礎(chǔ)疾病，比如糖尿病、高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病。研究表明，合并基礎(chǔ)疾病患者的隱性失血量大于不合并基礎(chǔ)疾病患者的隱性失血量，這可能與基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者血管壁變性、硬化及收縮力變差有關(guān)，導(dǎo)致其凝血功能下降，最終造成隱性失血量增加[15]。

3.5手術(shù)方式

目前，TKA的手術(shù)入路方式有很多，主要有內(nèi)、外側(cè)髕旁入路、膝關(guān)節(jié)正中入路、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下方的關(guān)節(jié)囊入路以及Y形入路等。Jung等[20]做了相關(guān)手術(shù)入路的研究，認為股內(nèi)側(cè)肌入路是減少術(shù)中及術(shù)后出血量最佳的手術(shù)入路。股內(nèi)側(cè)肌入路能夠降低手術(shù)對股四頭肌的損傷，避免損傷膝降動脈，從而減少術(shù)中及術(shù)后的出血量。

3.6止血帶

目前，止血帶在下肢手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，雖然止血帶能夠有效減少術(shù)中的出血量，利于骨水泥的使用，縮短手術(shù)時間[21]，但是由于關(guān)閉止血帶時出現(xiàn)反應(yīng)性充血，導(dǎo)致組織壓力上升，容易發(fā)生再灌注損傷，最終使得隱性失血量增加。研究表明，TKA術(shù)中使用止血帶會增加患者圍手術(shù)期的隱性失血量，并影響患者的早期功能鍛煉，從而最終影響患者的手術(shù)效果，而止血帶使用的時間越長，患者圍手術(shù)期的隱性失血就會越多[22]。

3.7膝關(guān)節(jié)假體

有些學(xué)者認為，假體的選擇對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血量也有一定的影響。姜軍等[23]將髁間閉合式和開放式人工膝關(guān)節(jié)假體的術(shù)后出血量進行對比，發(fā)現(xiàn)選擇髁間閉合式假體的TKA術(shù)后出血量相對較少。筆者認為，這可能與假體對截骨量的要求不同所致。另外，姜軍等認為術(shù)中徹底止血才是減少術(shù)后出血量的關(guān)鍵所在。此外，翁習(xí)生等[24- 25]對全膝關(guān)節(jié)假體覆蓋率進行研究，發(fā)現(xiàn)覆蓋率越高，其術(shù)后出血量及隱性失血量越少。還有些學(xué)者認為，術(shù)中使用骨水泥也能有效減少TKA術(shù)后的出血量。

3.8抗纖溶藥物

氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是一種典型的抗纖溶類藥物，為賴氨酸合成衍生物。TXA能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位強烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解；另外，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，TXA抗纖溶作用更加明顯，最終達到止血目的[26]。近年來，TXA被大量應(yīng)用于TKA術(shù)中，相關(guān)研究也證實TXA確實能夠減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血量，并且未增加下肢深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞的風(fēng)險[27]。

Ishida 等[28]認為，TKA術(shù)中通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射含有2000mg TXA的0.9%氯化鈉注射液20ml 后，能夠有效地減少術(shù)后出血量，并且能夠減輕膝關(guān)節(jié)腫脹程度。此外，王文琴等[29]研究證實，在TKA術(shù)中及術(shù)后短期使用TXA，能有效降低患者術(shù)后的出血量，同時也減少了輸血率，避免因輸血造成的各種并發(fā)癥，也證實了TXA的應(yīng)用并未增加下肢DVT的風(fēng)險。

3.9術(shù)后抗凝

TKA術(shù)中由于機體失血量的增加，激發(fā)血液的凝血功能，使得患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險增加。目前，圍手術(shù)期失血和術(shù)后DVT的發(fā)生，已成為TKA手術(shù)風(fēng)險增高的主要原因。因此，為了預(yù)防DVT的發(fā)生，術(shù)后常常進行抗凝治療。臨床上常用低分子肝素進行抗凝。研究表明，相對于華法林，低分子肝素對于預(yù)防DVT的效果更出色[30]，然而Pellegrini 等[31]認為，關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用低分子肝素會增加術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率及輸血率。所以，臨床工作者必須要學(xué)會如何安全、有效地應(yīng)用抗凝藥物。邱貴興等[32]通過研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素并未增加術(shù)后出血量，且并未對術(shù)前、術(shù)后患者的血紅蛋白含量造成影響。

3.10術(shù)后引流

是否應(yīng)用引流以及不同的引流方式，對于術(shù)后隱性失血也有一定的影響。曹力[33]通過比較單側(cè)TKA術(shù)后引流與否的差異，認為術(shù)后不放置引流管可有效減少術(shù)后出血量。然而，有研究提出相反觀點，認為不留置引流管并不能減少術(shù)后出血量，反而會導(dǎo)致TKA術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)的積血，從而引起一些列并發(fā)癥，如肢體癬斑、吸收熱等[34]。目前，大部分臨床醫(yī)生在術(shù)后常規(guī)使用引流管，因此，有學(xué)者對高負壓引流和普通引流進行比較，發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后，跟普通引流組相比高負壓引流組的總失血量、隱性失血量及置換后輸血率均降低，尤其是隱性失血量減少[35]。

3.11其他因素

雖然，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常伴有凝血系統(tǒng)異常，但相關(guān)研究表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎患者行TKA術(shù)后的隱性失血量、總失血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。另外，有研究表明術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶包扎也能夠?qū)﹄[性失血量產(chǎn)生影響。Charalambides 等[36]認為，TKA術(shù)后應(yīng)用加壓包扎傷口的隱性失血量明顯降低。而局部冰敷是否能夠減少TKA術(shù)后出血量還存在較大的爭議。張國妹等[37- 38]研究證明，冰敷能夠減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血量。陳潔等[39]研究證實，術(shù)中大量膠體的輸注也可能增加術(shù)后血液的丟失。

4總結(jié)

TKA的圍手術(shù)期出血量較多，其中，隱性失血量常常占到總失血量的一半。而目前隱性失血的機制并未明確，大部分學(xué)者較為認可“隱性失血是因圍手術(shù)期血液積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)、滲入組織間隙以及溶血所致”這一說法。隱性失血的發(fā)生以及血容量補充不及時，勢必會對TKA術(shù)后患者的康復(fù)造成較大的影響，因此，臨床工作者不能忽視隱性失血的存在。臨床工作者應(yīng)該注意隱性失血發(fā)生的高危因素，監(jiān)測患者圍手術(shù)期的各項指標(biāo)，及時補充血容量，幫助患者早日康復(fù)。

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doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.027

[中圖分類號]R687.4

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0116- 05

[通信作者]李永剛E- mail:liyonggang@medmail.com.cn

[作者簡介]徐未民(1990-)，男，江蘇射陽人，在讀碩士研究生。 E- mail：xuweimin1222@163.com

[收稿日期]2015- 07- 06[修回日期] 2015- 09- 10

[引文格式] 徐未民，李永剛.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的研究現(xiàn)狀[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2016，35(1)：116- 120.

·綜述·