王麗梅　劉升云

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科　河南 鄭州　450052)

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顯微鏡下多血管炎19例誤診分析

王麗梅劉升云

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討顯微鏡下多血管炎(MPA)的臨床特征及誤診原因，提高M(jìn)PA的診斷率。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年9月至2015年8月收治的外院誤診的19例MPA患者的臨床資料，對其臨床特點(diǎn)及誤診情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果腎臟受累17例，肺部受累13例，關(guān)節(jié)肌肉受累6例，神經(jīng)系統(tǒng)受累3例；外院均未行抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)檢測，本院查ANCA均為陽性；誤診時間為14 d～7 a，誤診疾病主要是肺部疾病(7例)和腎臟疾病(5例)。結(jié)論MPA是多系統(tǒng)、多器官受累的疾病，臨床特點(diǎn)缺乏特異性，誤診原因主要是臨床醫(yī)師對MPA的認(rèn)識不足。強(qiáng)化對MPA的警惕性，行ANCA檢測有助于提高其診斷率、減少誤診。

【關(guān)鍵詞】顯微鏡下多血管炎；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；誤診

1994年，Chapel Hill 國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(CHCC)將多血管炎(MPA)定義為很少或沒有免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎，并具有以下特點(diǎn)：累及小血管(毛細(xì)血管、微靜脈和微動脈)；常出現(xiàn)腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎；常與抗髓過氧化物酶(MPO)抗體和抗蛋白酶3(PR3)抗體相關(guān)。MPA的男女患病比例為1.0～1.8∶1，起病年齡多在40～50歲，從兒童到老年均可發(fā)病。臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重不一，極易誤診。本研究總結(jié)誤診病例的臨床特點(diǎn)、實驗室檢查及誤診情況，分析誤診原因，以期提高對MPA的認(rèn)識，減少誤診。

1材料和方法

回顧性收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年9月至2015年8月收治的外院誤診的19例MPA患者，總結(jié)誤診病例的一般資料、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及誤診情況，并對其誤診原因進(jìn)行討論分析。

2結(jié)果

2.1一般資料男10例，女9例，年齡50～79歲，平均年齡67歲，其中60歲以上者13例(占68.4%)。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1首發(fā)癥狀發(fā)熱10例(52.6%)；雙足腫痛2例(10.5%)；多關(guān)節(jié)腫痛2例(10.5%)；四肢近端肌痛2例(10.5%)；咳嗽、下肢麻木、耳聾各1例(5.3%)。

2.2.2全身一般癥狀發(fā)熱13例(68.4%)，其中高熱9例(47.3%)，低熱4例(21.1%)；乏力13例(68.4%)；納差7例(36.8%)，消瘦4例(21.1%)；全身淺表及腹腔淋巴結(jié)增大1例(5.3%)。

2.2.3各臟器系統(tǒng)表現(xiàn)腎臟受累17例(89.4%)；肺臟受累13例(68.4%)；神經(jīng)系統(tǒng)受累3例(15.7%)；關(guān)節(jié)肌肉受累6例(31.6%)。

2.3實驗室檢查所有患者均經(jīng)間接免疫熒光法檢測血清ANCA，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測MPO和PR 3靶抗原，其中p-ANCA陽性19例，18例識別MPO，c-ANCA、PR3檢測均陰性。類風(fēng)濕因子檢測12例，升高8例；ANA檢測19例均陰性；補(bǔ)體檢測19例，升高2例；18例紅細(xì)胞沉降率增快；19例C反應(yīng)蛋白升高。

2.4誤診情況誤診時間為14 d～7 a。誤診疾病有肺部疾病7例(36.8%)，CT均有炎癥表現(xiàn)，其中合并肺間質(zhì)纖維化2例，合并胸膜增厚2例；腎臟疾病5例(26.3%)，均為慢性腎炎，其中2例為慢性基礎(chǔ)上急性發(fā)作；中耳炎2例(10.5%)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例(10.5%)；風(fēng)濕性肌筋膜炎1例(5.3%)；下肢動脈硬化閉塞癥1例(5.3%)；布氏桿菌感染1例(5.3%)。

2.5治療及轉(zhuǎn)歸19例患者均給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

3討論

MPA是一種多系統(tǒng)受累的ANCA相關(guān)性血管炎，國內(nèi)尚無該病的流行病學(xué)資料，國外報道每年發(fā)病率約為1/100 000。該病臨床表現(xiàn)為多器官、多系統(tǒng)損害，但在早期階段可表現(xiàn)為單一器官受累或無明顯器官損害。MPA的首發(fā)癥狀沒有特異性，全身癥狀不典型，極易誤診或漏診。

MPA普遍存在腎臟損害，且常以腎損害為首發(fā)表現(xiàn)[1-2]，無腎損害者比較少見。腎臟的表現(xiàn)輕重不一，30%的患者在確診時既有少尿的表現(xiàn)。部分患者臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎，出現(xiàn)蛋白尿(腎病綜合征較少)，異形血尿，尿液細(xì)胞管型及血清肌酐濃度迅速升高；組織學(xué)呈壞死性、局限性和節(jié)段性腎小球腎炎，伴有新月體形成、輕度或無毛細(xì)血管內(nèi)增生；免疫組化顯示輕度或無免疫復(fù)合物沉積；電鏡下輕度或無電子致密物沉積，不經(jīng)適當(dāng)治療，在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可導(dǎo)致腎功能不可逆性損害。急進(jìn)性腎小球腎炎者終末期腎衰發(fā)生率達(dá)33.3%，其中61.5%在1周內(nèi)即需要替代治療，這其中又有50%的患者死亡[3]。MPA亦可單純累及腎臟[4]，這種情況被認(rèn)為是MPA的一種變異類型，多數(shù)與MPO-ANCA相關(guān)，病理表現(xiàn)為特異的原發(fā)性壞死性和新月體型的腎小球腎炎，治療還是參考MPA的治療指南。

MPA肺部受累相對腎臟少見，但比例仍超過50%。早期表現(xiàn)為胸膜粘連導(dǎo)致的咳嗽、呼吸困難、咯血以及胸膜炎性胸痛等。最嚴(yán)重的情況是危及生命的彌漫性肺泡出血(DAH)，見于10%～18%的患者，尤其易出現(xiàn)于有急進(jìn)型腎小球腎炎者，即形成所謂的肺-腎綜合征[5]。DAH發(fā)病急，輕者表現(xiàn)為輕度的呼吸困難伴貧血，無咯血；重者表現(xiàn)為大量出血，顯著地低氧血癥，病程長者及反復(fù)發(fā)作者可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。本文約1/3的患者有肺間質(zhì)病變，而一項由意大利和梅奧診所共同參與的研究顯示，MPA的間質(zhì)性肺炎與一般的間質(zhì)性肺炎有相同的臨床、影像學(xué)及血清學(xué)表現(xiàn)，可以是首發(fā)表現(xiàn)，而且在確診時常常已經(jīng)存在。

關(guān)節(jié)炎是MPA常見的首發(fā)表現(xiàn)，超過50%的MPA患者有顯著的骨骼肌肉表現(xiàn)，其中關(guān)節(jié)痛的報道相對較多。MPA的關(guān)節(jié)炎常累及大關(guān)節(jié)，呈非對稱的游走性少關(guān)節(jié)炎，但小關(guān)節(jié)也可受累，臨床上容易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)，尤其是類風(fēng)濕因子陽性者，更易誤診。本研究8例患者類風(fēng)濕因子水平升高，以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的有4例，受累關(guān)節(jié)既有雙腕、近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)等類似RA關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)，也有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫痛等可疑之處，關(guān)節(jié)平片表現(xiàn)與患病時間不平衡，其中2例曾按RA治療，效果差。因此關(guān)節(jié)痛患者按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果差時應(yīng)考慮其它有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的疾病，尤其是發(fā)現(xiàn)伴有腎臟損害時，應(yīng)高度懷疑系統(tǒng)性疾病，積極完善相關(guān)檢查以免誤診，誤治。腎臟病理活檢可協(xié)助明確診斷MPA[6]。

MPA的神經(jīng)系統(tǒng)受損見于15%左右的患者，肌電圖可協(xié)助診斷，神經(jīng)活檢是血管神經(jīng)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。MPA累及心臟者少見，主要表現(xiàn)為心臟瓣膜病變和冠狀血管炎。腸系膜血管炎見于20%～40%的MPA，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腸出血、腹瀉及腸梗阻，內(nèi)鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)黏膜缺血性改變，黏膜下活檢可發(fā)現(xiàn)血管炎。

自1982年，ANCA檢測應(yīng)用于診斷和評估小血管炎，MPA的診斷率得到了顯著提高。ANCA陽性見于70%的活動性MPA[7]，ANCA特異性會影響疾病的臨床表現(xiàn)。一項包括46例MPO陽性和46例PR3陽性患者的比較研究顯示，PR3陽性者腎外表現(xiàn)、肉芽腫形成和疾病復(fù)發(fā)更多見；在MPA中，PR3陽性者病情常更兇險，而MPO陽性者更易出現(xiàn)腎功能惡化；在腎臟病理方面，MPO陽性更趨于慢性病變，這可能與腎臟穿刺時間有關(guān)，而PR3陽性者更多見到早期腎臟病理表現(xiàn)，可能是因為呼吸道癥狀促使患者早期就醫(yī)。雖然沒有確切的數(shù)據(jù)，但未經(jīng)治療的MPA預(yù)后不良，死亡率高[8]。積極的免疫抑制治療，尤其是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，可使緩解率達(dá)90%[9]。

總之，MPA的誤診原因主要是疾病本身少見又缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，首診科室多樣，造成接診科室專業(yè)不對口，接診醫(yī)生不熟悉相關(guān)疾病。因此，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問病史，提高對MPA的認(rèn)識，必要時行ANCA檢測，對于難以確診的疾病應(yīng)及時行多學(xué)科會診，以提高M(jìn)PA的診斷率。

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(收稿日期：2015-10-16)

【中圖分類號】R 593

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.018