李志凱　庫(kù)洪彬

054000　河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院CT核磁室(李志凱),神經(jīng)外一科(庫(kù)洪彬)

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·論著·

頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)在老年重癥丘腦出血破入腦室治療中的價(jià)值

李志凱庫(kù)洪彬

054000河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院CT核磁室(李志凱),神經(jīng)外一科(庫(kù)洪彬)

【摘要】目的探討頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)在老年重癥丘腦出血破入腦室治療中的價(jià)值。方法選擇老年重癥丘腦出血破入腦室患者128例，分為試驗(yàn)組65例，采取急診側(cè)腦室軟通道引流，隨即行頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)；對(duì)照組63例行急診側(cè)腦室軟通道引流，根據(jù)病情術(shù)后24～48 h行立體定向丘腦血腫引流術(shù)。比較2組患者治療效果及血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(SF)水平，評(píng)價(jià)頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)在老年重癥丘腦出血破入腦室治療中的價(jià)值。結(jié)果試驗(yàn)組病死率16.5%,對(duì)照組病死率32.1%,試驗(yàn)組有效率45.2%,對(duì)照組有效率29%,試驗(yàn)組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(SF)水平(271.15±23.52)ng/ml，對(duì)照組轉(zhuǎn)鐵蛋白(SF)水平(542.15±25.38)ng/ml，2組上述觀察項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論頂部體表丘腦血腫引流術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室軟通道引流可改善老年重癥丘腦出血破入腦室患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】老年；重癥；丘腦出血破入腦室；急診；頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)；側(cè)腦室引流術(shù)

丘腦出血是我國(guó)老年人群多發(fā)病之一，由于其出血部位較深且功能重要，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，病死率和致殘率均很高[1]，其中重癥丘腦出血破入腦室病情更加危重，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病第1年病死率達(dá)50%以上[2]。目前缺乏微創(chuàng)、迅速、有效的手術(shù)方式清除丘腦血腫,針對(duì)這一現(xiàn)狀，我院首創(chuàng)頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)，無需借助定向裝置及CT圖像定位，僅利用體表標(biāo)志即可實(shí)施，使丘腦血腫引流術(shù)與腦室外引流術(shù)一樣簡(jiǎn)單易行。我院對(duì)住院的部分重癥丘腦出血破入腦室老年患者實(shí)施了頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室軟通道引流，療效顯著。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年1月至2014年11月我院神經(jīng)外科重癥丘腦出血破入腦室患者128例,男72例,女56例；年齡60～78歲,平均年齡(66.3±15.2)歲。發(fā)病后入院時(shí)間0.5～4 h，平均(2.4±0.7)h。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～9分。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲以上，就診時(shí)頭部CT檢查報(bào)告為丘腦出血破入腦室，單側(cè)或雙側(cè)腦室鑄型，丘腦血腫量>10 ml,Graeb腦室出血評(píng)分>9分,無雙側(cè)瞳孔散大，呼吸心跳停止等腦疝晚期患者。根據(jù)患者性別、年齡、出血部位、GCS、Graeb腦室出血評(píng)分、入院時(shí)間等將所有患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組65例，包括男38例，女27例；平均年齡(66.4±14.1)歲；GCS 3～7分43例，8～9分22例;Graeb腦室出血評(píng)分9分24例，10分16例，11分15例，12分10例；發(fā)病后入院時(shí)間平均(2.3±0.5)h。入院后立刻行側(cè)腦室軟通道引流及頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)。對(duì)照組63例，男34例，女29例;平均年齡66.5歲;GCS 3～7分42例，8～10分21例；Graeb腦室出血評(píng)分9分23例，10分15例，11分13例，12分12例；發(fā)病后入院時(shí)間平均(2.5±0.8)h。入院后給予側(cè)腦室軟通道引流，根據(jù)術(shù)后情況，41例患者于24～48 h行立體定向丘腦血腫引流術(shù)，22例患者因病情危重，未能行立體定向丘腦血腫引流術(shù)。2組患者性別比、年齡、出血部位、GCS、Graeb腦室出血評(píng)分、入院時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)組:患者入院后即刻局麻下行側(cè)腦室額角軟通道引流，然后于局部麻醉下行頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)。術(shù)中患者仰臥位，以頂部丘腦血腫同側(cè)中線旁開2.5 cm，冠狀縫后0.5 cm處為穿刺點(diǎn)，局麻后切開頭皮各層，顱骨鉆孔，刺穿硬膜，將內(nèi)徑4 mm 帶硬芯軟通道平行于矢狀面，向雙側(cè)外耳道假象連線方向穿刺，深約9 cm可達(dá)丘腦血腫中心部位，應(yīng)用5 ml 注射器輕度抽吸血腫，至抽吸產(chǎn)生阻力時(shí)停止?？p合固定引流管接無菌引流袋。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間,于發(fā)病后12 h給予側(cè)腦室軟通道，丘腦血腫軟通道各注入含5萬U的尿激酶0.9%氯化鈉溶液5 ml，并反復(fù)推吸使之與腦脊液充分混合。每12小時(shí)注入尿激酶1次?？刂埔鞴苊咳找髁?00 ml左右。拔出丘腦血腫軟通道指征：丘腦血腫殘余量小于5 ml，頭顱CT檢查第三腦室側(cè)壁無受壓閉合，即可拔除丘腦血腫軟通道。拔出腦室軟通道指征：顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，腦脊液循環(huán)再通，腦脊液澄清透明，頭顱CT檢查腦室內(nèi)積血明顯減少，腦室內(nèi)高密度影消失，試夾腦室軟通道觀察24 h無明顯顱內(nèi)壓增高，即可拔除腦室軟通道[4]。

1.2.2對(duì)照組:患者在入院后即刻局麻下行雙側(cè)額角側(cè)腦室軟通道引流，抬高2根引流管高于腦室平面約 8 cm。如患者病情有所緩解，可耐受手術(shù)，則于手術(shù)室行立體定向丘腦血腫引流術(shù)。手術(shù)后丘腦血腫處理，及各引流管拔管指征同試驗(yàn)組。2組患者引流管處均每48小時(shí)換藥1次，每48小時(shí)送檢腦脊液，了解細(xì)胞數(shù)、糖及蛋白變化情況。根據(jù)病情均給予抗感染、止血、甘露醇脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、抗癲癇及消化道出血治療,通暢氣道，控制肺部泌尿系感染等并發(fā)癥。

1.3觀察與評(píng)價(jià)考慮4周左右腦水腫基本消退，2組患者均于入院第28天行治療效果評(píng)定。根據(jù)Rankin分級(jí)[3]對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估:日常生活活動(dòng)能力評(píng)分1～4級(jí)為有效，5級(jí)為無效。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組感染率明顯降低(P<0.05)，2組再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.22組帶管時(shí)間比較試驗(yàn)組帶管時(shí)間平均 (4±1.7)d ，對(duì)照組帶管時(shí)間平均 (11±2.1)d ,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組療效比較與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組有效率明顯升高，病死率明顯下降(P<0.05)。見表2。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.42組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(SF)水平比較試驗(yàn)組SF水平(271.15±23.52)ng/ml，對(duì)照組SF水平(542.15±25.38)ng/ml，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5典型病例患者，男，62歲，右側(cè)丘腦出血破入腦室，Graeb腦室出血評(píng)分12分，術(shù)后3 d CT可見引流管位于丘腦血腫位置正中，丘腦血腫基本消失，雙側(cè)側(cè)腦室血腫基本消失。術(shù)后3 d 相鄰層面CT可見第3腦室無受壓狹窄，第3腦室通暢?；颊哂谛g(shù)后3 d拔出丘腦，及腦室引流管，恢復(fù)良好。 見圖1。

圖1典型病例CT表現(xiàn)

3討論

當(dāng)今社會(huì)由于人口老齡化的加重，高血壓腦出血的發(fā)生率明顯增加，其主要是由于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，不僅死亡率高，而且存活者大多遺留肢體癱瘓、言語不能等癥狀，給人們健康帶來嚴(yán)重影響[4]。臨床上高血壓腦出血的發(fā)生多為長(zhǎng)期高血壓引起腦小動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而出現(xiàn)玻璃樣病變引起，其使得血管壁的強(qiáng)度降低，甚至局限擴(kuò)張形成小動(dòng)脈瘤，當(dāng)情緒激動(dòng)、勞累等因素引起血壓驟升時(shí)發(fā)生破裂導(dǎo)致出血的發(fā)生[5]。丘腦出血破入腦室能在短時(shí)間內(nèi)引起患者迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，其原因除了受到丘腦出血的第一次損傷外，還因?yàn)榍鹉X血腫擠壓第三腦室壁，引起腦脊液循環(huán)通路阻塞，導(dǎo)致急性腦積水，腦壓驟然升高，這是對(duì)患者的二次損傷[6]。同時(shí)腦室內(nèi)血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后會(huì)釋放大量自由基及血管活性物質(zhì)，引起腦動(dòng)脈痙攣、腦缺血、腦水腫，影響腦脊液的吸收，進(jìn)一步加重腦積水[7]。而且血液產(chǎn)物也會(huì)對(duì)腦實(shí)質(zhì)及蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生嚴(yán)重毒性作用[8]，會(huì)引起腦室周圍的腦水腫，神經(jīng)元的死亡，最后還可引起室管膜及蛛網(wǎng)膜的纖維化[9]，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的腦積水，危及患者生命。

因此，迅速清除丘腦血腫，解除第三腦室側(cè)壁受壓，解除腦脊液循環(huán)通路梗阻，引流血性腦脊液，是此類患者治療中的關(guān)鍵。目前對(duì)丘腦出血的治療存在最大的爭(zhēng)議在于手術(shù)方式。有不少報(bào)道經(jīng)小骨窗開顱血腫清除，經(jīng)前縱裂胼胝體顯微鏡下丘腦血腫清除術(shù)，經(jīng)胼胝體腦室鏡入路血腫清除,導(dǎo)航或立體定向?qū)б卵[穿刺引流術(shù)[10]等術(shù)式清除血腫，但這幾種手術(shù)方式更適合于非重癥丘腦出血:(1)因老年重癥丘腦出血患者病情危重，對(duì)全麻開顱手術(shù)耐受性極差，且丘腦出血位置深，在重癥丘腦出血，嚴(yán)重腦腫脹的情況下無論是使用顯微鏡或腦室鏡操作都很困難，副損傷都會(huì)比較嚴(yán)重，預(yù)后也更差。(2)導(dǎo)航或立體定向?qū)б卵[穿刺引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是大多數(shù)醫(yī)院無床旁導(dǎo)航系統(tǒng)，或床旁CT，老年重癥丘腦出血破入腦室患者病情危重，搬動(dòng)患者脫離監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及搶救設(shè)備，離開重癥監(jiān)護(hù)室去CT或核磁室定位手術(shù)，途中風(fēng)險(xiǎn)極大。這樣，清除丘腦血腫，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通暢的時(shí)間將明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致病情加重。有研究表明，血腫分解過程中所釋放出的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)類物質(zhì)能夠破壞血腦屏障，導(dǎo)致細(xì)胞源性腦水腫的產(chǎn)生，增加了腦出血后的神經(jīng)功能損害[11]。血腫的存在增加周圍組織產(chǎn)生腦水腫的可能，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化，早期清除血腫有效的減輕了這種效應(yīng)的發(fā)生[12]。由于腦室位置相對(duì)恒定，所以神經(jīng)外科醫(yī)生行腦室外引流術(shù)時(shí)可以經(jīng)體表定位直接穿刺，無需借助定向或?qū)Ш窖b置，同樣，丘腦位置相對(duì)于腦室也相對(duì)恒定，只要找到正確的體表定位點(diǎn)及穿刺角度、深度，丘腦血腫穿刺術(shù)也能和腦室外引流術(shù)一樣操作簡(jiǎn)便，安全。目前筆者未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)曾報(bào)道過丘腦血腫體表定位穿刺術(shù)，我院經(jīng)過多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)了丘腦血腫體表定位穿刺定位點(diǎn)及穿刺角度、深度，在本課題中，試驗(yàn)組應(yīng)用急診頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室軟通道引流術(shù)治療部分老年重癥丘腦出血破入腦室患者，并設(shè)立對(duì)照組應(yīng)用側(cè)腦室軟通道引流聯(lián)合擇期丘腦血腫立體定向引流術(shù)治療部分老年重癥丘腦出血破入腦室患者。結(jié)果表明：試驗(yàn)組病死率16.5%,對(duì)照組病死率為32.1%,試驗(yàn)組有效率45.2%,對(duì)照組有效率29.0%,2組有效率及病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明急診頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)可明顯改善老年重癥丘腦出血破入腦室患者的預(yù)后。

文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血后通過凝血酶受體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致血管源性腦水腫的發(fā)生主要發(fā)生在發(fā)病24～48 h[13]。Hinson等[14]也報(bào)道，在重組組織纖溶酶原激活物溶解抽吸顱內(nèi)血腫后8 d內(nèi)，采用CT掃描觀察血腫量和腦水腫量，發(fā)現(xiàn)血腫變小與腦水腫減輕具有較強(qiáng)相關(guān)性，血腫盡快清除將減輕血液毒性作用，減輕腦水腫。本課題中，試驗(yàn)組由于術(shù)式操作簡(jiǎn)便，在重癥監(jiān)護(hù)室床旁即可急診實(shí)施，相對(duì)于對(duì)照組因?yàn)榛颊卟∏槲Ｖ責(zé)o法使用導(dǎo)航或定向急診手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)機(jī)明顯提前，可降低血腫分解時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞毒性物質(zhì)的水平，并明顯降低丘腦水腫，因而對(duì)丘腦功能的保護(hù)更加有效。研究證實(shí)，SF是神經(jīng)膠質(zhì)受損的標(biāo)記蛋白，高血壓腦出血發(fā)生后可以過度表達(dá)，進(jìn)而釋放入血引起血清水平的增加，因此其可以反映高血壓腦出血引起的神經(jīng)膠質(zhì)受損的嚴(yán)重程度[15]。本課題中，發(fā)病4周時(shí)試驗(yàn)組SF水平(271.15±23.52)ng/ml，明顯低于對(duì)照組的SF水平(542.15±25.38)ng/ml，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗(yàn)組神經(jīng)膠質(zhì)受損程度明顯低于對(duì)照組，急診頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)對(duì)丘腦組織的保護(hù)更加有效。

本課題中，試驗(yàn)組患者由于能夠迅速清除丘腦血腫，解除第三腦室側(cè)壁受壓，解除腦脊液循環(huán)通路梗阻，因而頭部術(shù)后頭部帶引流管時(shí)間明顯縮短。試驗(yàn)組患者頭部帶管時(shí)間平均 (4±1.7)d，對(duì)照組(11±2.1)d,試驗(yàn)組顱內(nèi)感染率4%，對(duì)照組顱內(nèi)感染率11%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗(yàn)組可明顯縮短頭部帶管時(shí)間，從而大大降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。Litrico等[16]也認(rèn)為，頭部長(zhǎng)時(shí)間帶引流管，是發(fā)生顱內(nèi)感染的重要因素之一，縮短帶管時(shí)間可明顯降低顱內(nèi)感染率。

本課題中，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)機(jī)為急診手術(shù)，是因?yàn)槎嗬龑?shí)驗(yàn)證實(shí)，繼發(fā)性不可逆性腦損害多發(fā)生在腦出血后6～7 h內(nèi)，且損害較出血本身更為嚴(yán)重[17]。急診手術(shù)可將血腫對(duì)腦組織損傷降至最低。有不少神經(jīng)外科醫(yī)師擔(dān)心急診血腫穿刺術(shù)會(huì)增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中2組患者發(fā)病后平均手術(shù)時(shí)間2.3～2.4 h，試驗(yàn)組再出血率7.3%，對(duì)照組再出血率6.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明急診行頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)不會(huì)明顯增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究認(rèn)為，頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：(1)丘腦血腫量>10 ml;(2)Graeb腦室出血評(píng)分>9分;(3)病情危重，不能脫離監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及呼吸機(jī)等搶救設(shè)備，離開重癥監(jiān)護(hù)室去CT或核磁室定位手術(shù)者。禁忌證：腦疝晚期，腦干功能衰竭，多臟器功能衰竭，無手術(shù)治療價(jià)值者，及凝血功能異常不能手術(shù)者。頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為：(1)引流管位置偏移，引流效果差；(2)穿刺路徑出血；(3)留置軟通道導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

由于老年重者丘腦出血破入腦室患者病情危重，一般情況較差，對(duì)全麻開顱手術(shù)清除血腫難以耐受，且手術(shù)效果不理想。而多數(shù)微創(chuàng)引流術(shù)需導(dǎo)航或CT導(dǎo)引定位，多數(shù)醫(yī)院不具備床旁手術(shù)條件，因此頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)由于其局麻、微創(chuàng)、安全、有效、多數(shù)老年患者可耐受、無需特殊導(dǎo)引設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)使其應(yīng)用范圍更為廣泛，適合各級(jí)醫(yī)院開展。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.027

【中圖分類號(hào)】R 743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)07-1044-04

(收稿日期：2015-12-08)