馬秀紅　李瑞彩　邸春敬　徐立茹　單學(xué)斌

066000　河北省秦皇島市骨科醫(yī)院

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·護(hù)理研究·

組合型人工腎對透析患者微炎癥狀態(tài)的治療作用及護(hù)理

馬秀紅李瑞彩邸春敬徐立茹單學(xué)斌

066000河北省秦皇島市骨科醫(yī)院

【摘要】目的觀察組合型人工腎(HD+HP)對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的作用及護(hù)理措施。方法選擇血液透析患者120例，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組60例。對照組行血液透析每周3次，每次4 h，試驗(yàn)組在對照組治療的基礎(chǔ)上，每2周加血液灌流1次。2組患者分別于治療前和治療后3個月、6個月分別空腹采靜脈血，生化檢測患者的超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平,觀察2組患者上述指標(biāo)的變化。結(jié)果治療前2組患者血hs-CRP、Hb、ALB差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后3、6個月后對照組3項(xiàng)指標(biāo)較治療前無明顯改變;而試驗(yàn)組在治療3個月后較治療前血hs-CRP水平有所下降,Hb、ALB 水平上升(P<0.05)，治療6個月后血hs-CRP水平顯著下降(P<0.05)，Hb、ALB 水平顯著上升(P<0.05)。結(jié)論組合型人工腎治療維持性血液透析患者，可全面有效清除體內(nèi)小中大分子毒素，有利于緩解微炎狀態(tài)，更好的改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量；同時應(yīng)用過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，密切觀察，有效護(hù)理，對于減輕不良反應(yīng)，提高療效非常重要。

【關(guān)鍵詞】組合型人工腎;微炎癥;臨床效果；護(hù)理

血液透析是目前治療終末期腎臟病的主要手段，隨著血液凈化技術(shù)的日益成熟，血透患者生存時間逐漸延長，生活質(zhì)量得到了很大提高。在延長生存期的同時，越來越多的腎臟病醫(yī)生注意到，慢性腎臟病以及透析相關(guān)并發(fā)癥對患者產(chǎn)生危害，所以延緩腎功能衰竭的進(jìn)展，減少透析并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，改善慢性腎臟病及透析患者的生存質(zhì)量受到腎臟病醫(yī)生的重視。由于人工腎對毒素排出具有局限性，導(dǎo)致透析相關(guān)并發(fā)癥呈現(xiàn)多樣化、復(fù)雜性的趨勢，最常表現(xiàn)為心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、難以糾正的貧血等。近年來研究發(fā)現(xiàn)終末期腎病存在著微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)是指一種非微生物感染引起的表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白質(zhì)，炎性因子升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥[1]。微炎癥狀態(tài)本身癥狀不明顯，但它是腎衰竭多種嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，引起和加重動脈硬化，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血，使得維持性血液透析患者的生活質(zhì)量降低，死亡率明顯增加。因此如何干預(yù)治療微炎狀態(tài)，改善維持性血液透析患者的預(yù)后，成為當(dāng)今研究的重要課題之一。本文旨在探討組合型人工腎對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2014年6月在我科行維持性血液透析患者120例,其中男65例,女55例；年齡28～76歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎40例,糖尿病腎病38例,高血壓腎損害26例,免疫性疾病8例,藥物性腎損害4例,多囊腎4例?；颊咄肝鰰r間均在6個月以上,將患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組60例。2組年齡、性別比、透析時間、基礎(chǔ)腎臟病構(gòu)成比方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者病情穩(wěn)定，近期無感染及活動的自身免疫性疾病。

1.2透析過程所有患者均為每周透析3次,每次4 h。均使用日機(jī)裝DBB-27型血液透析機(jī)，威高F14聚砜膜透析器，有效膜面積1.4 m2,碳酸氫鹽透析液，透析液流量均為500 ml/min,其中透析液的鈉濃度為136 mmol/L，鉀濃度為2.0 mmol/L，碳酸氫鹽濃度為35.0 mmol/L,鈣濃度為1.5 mmol/L。血液灌流使用廊坊愛爾WST100血液灌流器?？鼓齽┚捎玫头肿痈嗡剽c抗凝，透析通路采用動靜脈內(nèi)瘺。

1.3方法

1.3.1治療方法:對照組每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min。試驗(yàn)組在對照組治療的基礎(chǔ)上，每2周加血液灌流1次。灌流器串聯(lián)在透析器前,血流量180～200 ml/min。觀察期間均不服用可能影響患者微炎狀態(tài)的他汀類藥物和血管緊張素受體拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物，亦不使用鐵劑。

1.3.2護(hù)理方法

1.3.2.1健康教育：本組患者多數(shù)病程長，單純透析與藥物治療已無法阻止透析并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展，透析的治療反而會成倍加重微炎癥的進(jìn)展。雖然部分患者能靠意念使自己樂觀的生存著，但部分患者經(jīng)常會流露出悲觀厭世的情緒。他們對新的治療既有期盼又擔(dān)心療效。做好耐心細(xì)致的解釋工作非常重要。護(hù)士首先向患者解釋貧血營養(yǎng)不良難以改善的原因及造成的危害，組合型人工腎的原理，治療的作用和治療過程中可能會出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)，并介紹成功病例，使其保持一個良好的心態(tài)積極配合治療。本組患者經(jīng)過護(hù)理人員適當(dāng)?shù)男毯椭笇?dǎo)，對治療的依從性好。

1.3.2.2治療過程：要求生物不相容性透析膜是引起炎性反應(yīng)的因素之一，因此我們選用了生物相容性好的威高F14聚砜膜透析器和廊坊愛爾WST100血液灌流器，操作過程中對透析器、透析管路、灌流器的預(yù)沖要徹底，無氣泡殘留，穿刺內(nèi)瘺消毒嚴(yán)密，操作熟練，做到一針見血，確保靜脈回流通暢，防止靜脈壓升高引起透析器破膜，致使透析液反流入血引起感染。本組病例無1例感染現(xiàn)象發(fā)生。

1.3.2.3病情觀察:治療過程中注意患者有無惡心、嘔吐、出汗等低血壓的現(xiàn)象，觀察口腔黏膜、牙齦有無出血點(diǎn)、瘀斑、穿刺局部有無滲血和血腫；同時應(yīng)注意動脈血流量是否充足，靜脈壓有無升高或下降，血液有無變黑等現(xiàn)象發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常，馬上通知醫(yī)生及時處理。本組患者出現(xiàn)低血壓5例，予以吸氧，地塞米松10 mg，50%葡萄糖靜脈推注后癥狀緩解，繼續(xù)治療。治療過程中未發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜牙齦出血及穿刺部位滲血和體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。

1.3.2.4飲食指導(dǎo):維持性血液透析患者尤其是應(yīng)用組合型人工腎治療過程中蛋白質(zhì)氨基酸流失量較大，補(bǔ)充不及時容易引發(fā)營養(yǎng)不良，護(hù)士對本組患者及時監(jiān)測白蛋白及肌酐尿素氮情況，并為他們制定出個體化的飲食方案，解決了低磷飲食和營養(yǎng)不良的矛盾，配合了醫(yī)生治療。

1.4觀察指標(biāo)2組患者分別于治療前和治療后3個月、6個月空腹采靜脈血，生化檢測患者的超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平,觀察2組患者上述指標(biāo)的變化。

2結(jié)果

2.1觀察組治療前后血hs-CRP、Hb、ALB變化情況觀察組治療后血hs-CRP、Hb、ALB較治療前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2試驗(yàn)組治療前后hs-CRP、Hb、ALB的變化情況試驗(yàn)組在治療3個月后血hs-CRP水平有所下降,Hb、ALB 水平上升，治療6個月后血hs-CRP水平顯著下降，Hb、ALB 水平顯著上升(P<0.05)。見表2。

表1觀察組治療前后血hs-CRP、Hb、ALB變化情況

時間Hs-CRP(mg/L)Hb(g/L)ALB(g/L)治療前5.59±1.2282.01±15.8431.39±3.85治療后3個月5.61±1.3184.64±18.0731.76±4.12治療后6個月5.58±1.1984.36±16.2532.14±3.09

表2試驗(yàn)組治療前后hs-CRP、Hb、ALB的變化情況

時間Hs-CRP(mg/L)Hb(g/L)ALB(g/L)治療前5.67±1.24*81.53±17.62*31.12±3.33*治療后3個月3.19±1.21*99.23±17.98*35.75±3.64*治療后6個月2.63±1.8114.02±16.2140.61±3.56

注：與治療后6個月比較，*P<0.05

3討論

慢性腎臟病在全球范圍的發(fā)病率呈穩(wěn)步增加的趨勢，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個威脅人類健康的重要疾病[2]。血液透析是治療腎臟病的主要手段。但是由于人工腎對尿毒癥毒素清除具有一定的局限性，幾乎所有患者都存在慢性腎臟病及透析相關(guān)的并發(fā)癥。微炎癥狀態(tài)是對透析患者危害較大而且普遍存在的并發(fā)癥。尿毒癥患者普遍存在以炎性因子輕度升高為特征的微炎狀態(tài)[3]，而且透析治療加重了炎性反應(yīng)的進(jìn)展。微炎癥狀態(tài)是一種非微生物感染引起的低強(qiáng)度、慢性進(jìn)展性顯性炎性狀態(tài)，與營養(yǎng)狀態(tài)、貧血、高脂血癥和心血管疾病等有關(guān)[4]，發(fā)生原因可能為:(1)體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積導(dǎo)致的炎性反應(yīng)。(2)血液透析過程中血液和透析膜的接觸，可以促進(jìn)一系列復(fù)雜和相互聯(lián)系的反應(yīng)，促進(jìn)補(bǔ)體的激活和一系列慢性炎性反應(yīng)的發(fā)生。(3)腎衰竭本身可以導(dǎo)致炎性反應(yīng)。腎衰竭時血清IL-1、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子水平明顯增高，APP(急性時相蛋白)也增加。導(dǎo)致炎性因子和APP增加的原因包括氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)蓄積，作為AGEs前體的羰基化物由衰竭腎臟的排除也減少。故它是多種因素作用的結(jié)果，炎癥輕微而持久，產(chǎn)生的后果復(fù)雜多樣，對患者的影響巨大，抗生素治療幾乎沒有效果。由于長期的慢性炎癥可以引起一系列并發(fā)癥，如通過破壞內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定及氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管損傷,從而加速心腦血管的動脈粥樣硬化性病變；使得透析患者體內(nèi)血清CRP水平明顯升高。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白中最重要的一種，是微炎癥狀態(tài)一項(xiàng)客觀敏感的指標(biāo)。國內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者CRP水平與血清白蛋白、前白蛋白呈負(fù)相關(guān)[5]，說明炎癥參與了低蛋白血癥的發(fā)生發(fā)展，并與透析患者死亡率有關(guān)。血液透析本身不會導(dǎo)致透析中或透析后即可出現(xiàn)CRP變化，但不排除透析結(jié)束后幾小時CRP升高，這可能與透析膜的生物不相容性有關(guān)，透析患者還存在很多慢性亞臨床的免疫刺激，比如透析用水不純，反復(fù)穿刺等。它通過降低食欲，加速分解代謝，減少蛋白質(zhì)合成引起營養(yǎng)不良；通過腸道出血引發(fā)鐵代謝障礙，抑制骨髓造血，EPO抵抗引起貧血。這些并發(fā)癥都是影響透析患者生活質(zhì)量的重要因素。因此積極尋求微炎癥狀態(tài)的防治措施對提高維持性血液透析患者生活質(zhì)量和降低死亡率有重要意義。

影響腎衰患者出現(xiàn)不良發(fā)應(yīng)的物質(zhì)為尿毒癥毒素。在腎衰竭患者體內(nèi)蓄積，并且引起尿毒癥毒性癥狀的物質(zhì)，稱為尿毒癥毒素。不同透析方式對毒素的清除有一定的局限性。本研究利用組合型人工腎(HD+HP)對60例維持性血液透析患者血hs-CRP、Hb、ALB水平的影響進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示， HD+HP可以明顯降低透析患者的血hs-CRP水平，提高血ALB、Hb水平，改善患者的炎癥狀態(tài)；而對照組治療前后血hs-CRP、Hb、ALB水平變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的血液透析只對彌散性強(qiáng)的小分子物質(zhì)具有較強(qiáng)的清除能力，對中大分子毒素和炎性介質(zhì)則清除效果較差，而血液灌流是一種具有獨(dú)特優(yōu)勢的血液凈化方法[6],對中大分子炎性介質(zhì)及蛋白結(jié)合的化合物有確切的清除作用。目前認(rèn)為，血液灌流(HP)清除大中分子和蛋白結(jié)合類毒素效率最高[7]。HD+HP采用優(yōu)勢互補(bǔ)原則，全面徹底的清除了透析患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、毒素和致病因子。

本組研究表明血液透析(HD)聯(lián)合HP治療終末期腎病血液透析患者，可有效清除中大分子炎癥因素，改善患者的貧血和營養(yǎng)狀態(tài)，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的預(yù)后。同時有效的護(hù)理措施可以保證治療的順利進(jìn)行，減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了療效。

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(收稿日期：2015-08-10)

【中圖分類號】R 473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1118-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.055