姚曉玲　楊曉軍

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【醫(yī)案醫(yī)活】

從醫(yī)案中淺析慢性便秘中醫(yī)治療的常與變*

姚曉玲1楊曉軍2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510000)；;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科(廣州 510405)

摘要：目的隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會(huì)因素的影響，我國(guó)慢性便秘的患病率逐漸上升。臨證時(shí)，青年中醫(yī)多茫然，主次不辨、常變難識(shí)，旨在為臨床工作者理清辨證思路，先知常而后識(shí)變。方法從仲景“麻子仁丸”治脾約便秘出發(fā)，探討便秘治療之常，同時(shí)收集眾多醫(yī)家便秘之驗(yàn)案驗(yàn)方，并對(duì)各家治驗(yàn)進(jìn)行整理研究。結(jié)果仲景治脾約便秘施潤(rùn)腸瀉熱、行氣通便之法，對(duì)證治之以潤(rùn)，對(duì)癥治之以通，兼泄熱調(diào)氣以佐之，對(duì)比各位醫(yī)家可以發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)于便秘的治療基本與仲景治脾約便秘的法則大同小異，養(yǎng)陰潤(rùn)腸，行氣通便是主導(dǎo)，只是各有側(cè)重罷了，有側(cè)重養(yǎng)陰者，有側(cè)重調(diào)氣者，調(diào)氣又可分為調(diào)肝與調(diào)肺，故仲景治便秘之法可被視為“常法”。然有不循常法者，或從瘀血論治，或從痰濁論治，給臨床的疑難問(wèn)題提供了新的思路和方向，此可視為常中之“變法”。結(jié)論慢性便秘的治療，臨床上當(dāng)知常達(dá)變，靈活化裁，提高慢性便秘的療效。除此之外，亦須從整體觀(guān)念的角度出發(fā)，對(duì)病人耐心教導(dǎo)，將調(diào)整生活方式，倡導(dǎo)合理的膳食、多飲水、運(yùn)動(dòng)以及建立良好的排便習(xí)慣作為慢性便秘患者的基礎(chǔ)治療措施。同時(shí)平衡七情，重視養(yǎng)神，促進(jìn)身心和諧，從而達(dá)到中醫(yī)“治未病”的目的。

關(guān)鍵詞：慢性便秘；中醫(yī)治療；醫(yī)案

慢性便秘是指以排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力為主要特征的消化系統(tǒng)病證，其病程至少六個(gè)月以上，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，可歸屬于中醫(yī)“大便難”“后不利”“脾約”“便秘”等范疇[1]。

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會(huì)因素的影響，我國(guó)慢性便秘的患病率逐漸上升。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示,在美國(guó)、英國(guó)和加拿大有10%～15%的健康人群受到便秘的困擾[2]。在我國(guó)，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的流行病學(xué)研究表明，我國(guó)成人慢性便秘的患病率為4%～6%[3～4]，并隨年齡增長(zhǎng)而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%[5]。女性患病率高于男性，男女患病率之比為1 :1.22～1: 4.56。雖然慢性便秘作為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，然而青年中醫(yī)因閱歷和經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，臨證時(shí)難免茫然，思維容易出現(xiàn)混亂，主次不辨、常變難識(shí)，今為化繁求簡(jiǎn)，特收集眾多醫(yī)家之驗(yàn)案驗(yàn)方，并對(duì)各家治驗(yàn)進(jìn)行整理研究，旨在為臨床工作者理清辨證思路，以期先知常而后識(shí)變。

1　從麻子仁丸始論便秘治療之常

眾人皆知，漢·張仲景首立治脾約便秘的名方——麻子仁丸，其曰：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之?！备嗖?，即胃熱盛與脾陰虧并見(jiàn)，胃強(qiáng)而脾弱，脾轉(zhuǎn)輸津液的功能被胃熱所約束，使津液不能還于腸道，腸道失潤(rùn)而導(dǎo)致大便硬，即為脾約?？梢?jiàn)脾約之“約”內(nèi)涵有二：一為窮乏，指津液虧乏，脾無(wú)津液輸布而窮乏；二為約束，指脾布津之功被胃之強(qiáng)陽(yáng)所約束，津液不能還于胃腸。麻子仁丸是以小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥而成。方中麻仁味甘性平，功能滋脾陰、潤(rùn)腸道，還能兼補(bǔ)脾氣；杏仁降肺氣，潤(rùn)腸道；芍藥養(yǎng)陰補(bǔ)血，諸藥合用滋陰潤(rùn)腸，通便而不傷陰。故仲景治脾約便秘乃施潤(rùn)腸瀉熱、行氣通便之法，對(duì)證治之以潤(rùn)，對(duì)癥治之以通，兼泄熱調(diào)氣以佐之。

大道至簡(jiǎn)，筆者對(duì)眾多醫(yī)家便秘驗(yàn)案整理和賞析過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，仲景老先生治便秘的思想，看似平淡如水，卻為后人不斷推崇，其思想痕跡無(wú)不貫穿于各個(gè)大醫(yī)家便秘驗(yàn)案?jìng)餍街?，由此讓筆者深感仲景老先生授人以漁的良苦用心，同時(shí)也啟發(fā)后世學(xué)者可以將仲景治便秘之法視為常法，亦即便秘治療的經(jīng)典和核心之法。以下為筆者收集整理到的眾醫(yī)家中可以作為拋磚引玉之用的經(jīng)典便秘驗(yàn)案，在此分享同道，愿與大家一起窺探臨床上便秘治療的常與變。

2　識(shí)常達(dá)變

2.1醫(yī)案淺析——識(shí)常廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科許鑫梅教授從事脾胃系疾病的臨床與教學(xué)工作多年，在慢性便秘治療方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。本人有幸在其門(mén)下跟師學(xué)習(xí)，經(jīng)常見(jiàn)便秘患者就診之初多愁眉不展，苦不堪言，一二診后則身心愉悅、感激連連，看到病人滿(mǎn)意而歸，許教授每每只是會(huì)心一笑，從不自詡醫(yī)術(shù)之高超，于此之中，讓跟師學(xué)習(xí)的我們無(wú)不對(duì)許教授醫(yī)人治病的醫(yī)德醫(yī)術(shù)深感佩服。

歸納分析許鑫梅教授便秘驗(yàn)案中的臨證用藥，對(duì)于便秘的治療，其認(rèn)為當(dāng)首分虛實(shí)，虛者健脾助運(yùn)、以氣為樞，實(shí)者滋陰潤(rùn)腸、補(bǔ)瀉相宜。而臨床所見(jiàn)便秘患者，以屬虛者居多。便秘屬虛者，脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，清氣不升，濁氣不降，便秘遂生，是故見(jiàn)有大便秘而滯澀不暢，便質(zhì)軟爛，甚至雖數(shù)天不解便卻不覺(jué)其苦者，必以健脾助運(yùn)為首要治則。

跟師過(guò)程中，曾見(jiàn)許教授治療一位慢性便秘患者，該患者女，36歲，因便秘10余年就診，訴大便難解，4～5天1行，排便時(shí)先干硬后稀溏，量一般，有便不盡感，腹脹，平素自服瀉藥，一經(jīng)停藥則便難，納眠欠佳，舌淡苔白膩，邊齒印，脈細(xì)，辨證屬脾虛氣弱致大腸傳導(dǎo)無(wú)力，方選四君子湯合枳術(shù)丸加減，方中重用白術(shù)達(dá)30 g以上，配枳實(shí)10～12 g為治。許教授認(rèn)為白術(shù)小其制則健脾燥濕止瀉，大其制則滋脾液健脾運(yùn)，配合少量枳實(shí)則補(bǔ)中行滯，健脾助運(yùn)之功大增，使脾氣得復(fù)，津液自生，秘結(jié)隨下。該患者堅(jiān)持服藥之第三診時(shí)，喜訴大便已基本正常，再無(wú)腹脹納差之苦，身心輕松，睡眠亦較之前明顯改善，療效滿(mǎn)意。

總之，對(duì)于便秘的治療，許教授主張從脾論治，注重生氣，輔以行氣，補(bǔ)潤(rùn)相兼，脾強(qiáng)則運(yùn)健，脾約得解，大腸傳導(dǎo)得力，升降協(xié)調(diào)，便遂自通。許教授深諳仲景脾約便秘之思想淵源，遣方用藥不忘脾約之困，強(qiáng)脾氣，養(yǎng)脾陰，為脾解約，用藥看似平淡無(wú)奇，卻每每解決臨床上大多數(shù)問(wèn)題，由此也驗(yàn)證脾約致便秘理論的正確性，其治療便秘思想與仲景老先生不謀而合，是仲景老先生治療便秘思想的集中再現(xiàn)。

整理分析王建平老先生的便秘驗(yàn)案一則[6]，其案中患者，男，38歲，素有支氣管哮喘史，便秘一年余，始則解時(shí)雖艱澀不暢，但仍日行，后則延時(shí)漸長(zhǎng)，至每旬必服生麻油以求一解。舌質(zhì)暗紅，根苔薄黃而膩，脈弦滑，乃肺失宣肅之機(jī)，行宣肅肺氣之法，擬蘇子降氣湯合三拗湯加減，服5劑后，無(wú)明顯影響，紫蘇子增至30 g，服7劑，藥后大便暢行，歇治一月，未見(jiàn)復(fù)閉。該驗(yàn)案亦是從肺入手，是對(duì)便秘取得有效治療的一個(gè)臨床實(shí)例，較之前有所不同的是，在常規(guī)的理肺通便之法療效不佳時(shí)，王建平老先生加大了紫蘇子的藥量，僅此一個(gè)小小的調(diào)整，同樣的方從無(wú)效變得有效，由此啟示我們調(diào)肺對(duì)便秘治療的重要性。

陸益民醫(yī)案[6]所治患者乃屬肝郁氣滯，氣機(jī)閉阻，致大腸傳導(dǎo)失司者，該患者女，52歲，大便秘結(jié)反復(fù)發(fā)作已8年，3～5日一行，曾服果導(dǎo)、番瀉葉等通便瀉下藥，僅收效于一時(shí)，藥停，便秘如故，常因情懷不悅而加重。診斷為習(xí)慣性便秘。癥見(jiàn)神疲，胸腹痞滿(mǎn)，便秘納差，心煩口干，夜寐不佳，夢(mèng)多紛紜，舌質(zhì)淡紅，邊見(jiàn)齒痕，苔薄膩，脈沉弦。施以疏肝解郁，順氣行滯之法。藥用逍遙散加味，在原方基礎(chǔ)上加上制香附和檳榔，以加強(qiáng)疏肝行氣之功，5劑后便軟，2日一行，腹脹減輕，精神納食好轉(zhuǎn)。前方既效，再服5劑，以資鞏固，并囑服逍遙丸半月善后，諸癥悉平，便秘告愈。《素問(wèn)·五臟別論》所云“魄門(mén)亦為五臟使”，陸益民老先生治療此則便秘患者，很好的啟發(fā)了我們便秘發(fā)生與五臟之間的相關(guān)性，告誡年青醫(yī)生在臨證時(shí)，切不可一葉障目，同時(shí)也提醒我們氣機(jī)暢達(dá)在便秘病因病機(jī)和治療中的重要性。

羅元愷驗(yàn)案[6]治療妊娠便秘，曾用潤(rùn)腸及行氣之劑無(wú)效者，該患者女，孕后大便數(shù)日一行，秘結(jié)難解，氣短，少腹時(shí)有隱痛，舌淡苔少，脈細(xì)滑，曾用潤(rùn)腸及行氣之劑，收效不大，羅氏認(rèn)為當(dāng)是氣虛津少，傳導(dǎo)失職所致。遂大劑量使用白術(shù)至60 g為主藥，配生地黃30 g，厚樸6 g，藥后而便通。此案值得注意的是，潤(rùn)腸通便與養(yǎng)陰潤(rùn)腸是有區(qū)別的，前者只是對(duì)癥治療而已，世人皆會(huì)用之，后者則是辨證施治，需審證求因，方可治病之本。

此外，課余學(xué)習(xí)中，筆者曾有幸拾得周福生教授便秘驗(yàn)案一則[7]，其案乃產(chǎn)后耗傷津血，腸枯失潤(rùn)者，該患者女，29歲，因產(chǎn)后大便干結(jié)四月就診，患者產(chǎn)后四個(gè)月一直大便干燥如球，4～5天一解，伴食后脘腹脹悶，納差厭油，矢氣不爽，口舌干燥，面色蒼白，曾服麻仁丸、便秘通等，未能奏效。舌淡白嫩，苔少，脈沉細(xì)。遵陳素庵《婦科補(bǔ)解·產(chǎn)后大便秘結(jié)方論》所論“產(chǎn)后大便秘結(jié)者，由產(chǎn)后去血過(guò)多，津液干涸，腸胃燥結(jié)，是以大便閉?！?辨證為津血不足，腸枯失潤(rùn)，擬增液湯加減。用玄參、生地黃、麥冬、黃精養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥，佐以火麻仁、川厚樸行氣潤(rùn)腸通便治之，經(jīng)診兩次，諸癥痊愈，隨訪(fǎng)半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。細(xì)思該驗(yàn)案，清楚地發(fā)現(xiàn)周師治療便秘，立足養(yǎng)陰潤(rùn)腸、行氣通便之“?！?，審證求因，隨證施治，大方向上與仲景治脾約便秘之法有異曲同工之妙。

上述的各位醫(yī)家，對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)于便秘的治療基本與仲景治脾約便秘的法則大同小異，養(yǎng)陰潤(rùn)腸、行氣通便是主導(dǎo)，只是各有側(cè)重罷了，有側(cè)重養(yǎng)陰者，有側(cè)重調(diào)氣者，調(diào)氣又可分為調(diào)肝與調(diào)肺，故仲景治便秘之法可被視為“常法”。

2.2醫(yī)案淺析——達(dá)變?nèi)欢?，臨床上亦碰到一些病人，他們?cè)诔Ｒ?guī)療法下，始終難以見(jiàn)效，或僅取效于一時(shí)，無(wú)法徹底治愈，其后便秘困擾依舊存在。

例如，肖森茂先生醫(yī)案[6]中治療的頑固性便秘患者，該患者女，52歲，因頑固性便秘6年余來(lái)診，其于1985年6月因急性化膿性闌尾炎行手術(shù)治療，術(shù)后合并切口感染，出院后門(mén)診換藥，臥床休息，待臥床半個(gè)月時(shí)，大便開(kāi)始秘結(jié)不暢，4～5天一行，但用果導(dǎo)或開(kāi)塞露即可求得一解，醫(yī)生囑其多起床室內(nèi)活動(dòng)，多進(jìn)食新鮮水果蔬菜，但仍大便秘結(jié)。待臥床月余時(shí)，切口雖愈，而大便秘結(jié)如羊矢，7～8天一解，每臨廁累得肢麻，汗出心悸，常需數(shù)種通便方法并行才可免求一解。血壓偏高，因便秘而增頭暈頭脹，睡眠不寧。曾服數(shù)十劑增液承氣湯、麻子仁丸、濟(jì)川煎等無(wú)療效。診時(shí)已5天未解大便，腹脹痛不適，尤以右下腹脹痛明顯，口干，3～4天未通大便時(shí)飲食尚可，若6～7天仍不通便則納減，小便尚可。苔薄白，舌質(zhì)淡藍(lán)，脈弦細(xì)?？紤]到久臥傷血，傷血者，一為血虛不得濡潤(rùn)，二為氣血瘀滯，證屬血虛腸燥，氣血瘀滯阻礙脾運(yùn)之便秘。治則不僅要養(yǎng)血潤(rùn)燥，更需行氣化瘀以通便，方用血府逐瘀湯加減，在原方基礎(chǔ)上加全瓜蔞、決明子通便之品，服完2劑，大便一次，腹脹痛明顯減輕，服完5劑時(shí)，大便又通暢一次，腹脹已基本消失。原方連服15劑，大便每日一行，均已通暢，血壓也轉(zhuǎn)平穩(wěn)，頭暈頭脹消失，睡眠也較安寧，隨訪(fǎng)一年余，大便正常。

再者，王建平先生的醫(yī)案[6]中，治愈的是一個(gè)濕聚成痰，痰濁阻于腸胃，陽(yáng)氣郁閉難伸而便秘的患者，該患者男，72歲，近兩年來(lái)便秘已深，常逾周旬方得一解，但所解大便形狀如常，納食減少，體態(tài)豐腴，面色紅潤(rùn)，辨證乃屬痰濁暗阻腑氣。治以化痰濁升清陽(yáng)，佐健脾消導(dǎo)，5劑后，果得矢氣腸鳴，納增，上方加生何首烏20 g，又服7劑，大便已可3天一解，服至32劑，大便喜見(jiàn)日通，至此療效滿(mǎn)意收功。

此2例醫(yī)案對(duì)便秘的治療均不循常法，一個(gè)從瘀血論治，一個(gè)從痰濁論治，給臨床的疑難問(wèn)題提供了新的思路和方向，此可視為常中之“變法”。

3　小結(jié)

由此， 慢性便秘的治療，除了考慮到大腸失潤(rùn)，傳導(dǎo)無(wú)力，有時(shí)候還可以考慮到是否是大腸本身之外的一些原因，如某部位氣機(jī)不暢波及大腸，或血瘀，或痰濁等亦可間接導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職，尤其是對(duì)常法治療下療效不佳的患者，變法未嘗不可一試，臨床上當(dāng)知常達(dá)變，靈活化裁，提高慢性便秘的療效。

便秘的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，與情緒緊張、疲勞、精神狀態(tài)不佳等因素相關(guān)，而高脂低纖維素飲食、液體攝入減少、吸煙女性、低體重指數(shù)、文化程度低者更易發(fā)生便秘，濫用瀉藥可加重便秘。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大便形成不足、腸黏膜應(yīng)激減退、排便動(dòng)力缺乏、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、腸腔不暢等均可導(dǎo)致慢性便秘的發(fā)生。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)便秘均有記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)“大便難”，《傷寒論》分“陽(yáng)結(jié)”“陰結(jié)”及“脾約”，后世有“風(fēng)、氣、寒、熱、濕秘”及“風(fēng)熱燥”等學(xué)說(shuō)，至清代《雜病源流犀濁》才首見(jiàn)“便秘”病名。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制在于大腸傳導(dǎo)功能失常，過(guò)食辛熱炙煿厚味，嗜飲酒漿，大腸積熱；或情志郁結(jié)，或久坐少動(dòng)，氣機(jī)阻滯，腑氣不通；或年高體弱，陽(yáng)虛陰盛，陰寒凝聚，陽(yáng)氣不通，腑氣壅遏；或病后，產(chǎn)后，勞倦內(nèi)傷，氣血津液虧虛，以致無(wú)力傳送或腸道干澀，失調(diào)難下。因此將便秘分為虛(氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛)、實(shí)(脾胃積熱、陰寒積滯、氣機(jī)郁滯)兩端,以實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之為治療原則。

雖然大多數(shù)慢性便秘為功能性疾病，一般不會(huì)威脅到患者生命或使患者身體衰弱，但仍對(duì)許多患者造成較大的身心困擾。慢性便秘患者常伴發(fā)焦慮、緊張、抑郁等負(fù)性情緒，因此便秘癥狀的存在明顯地降低了健康相關(guān)的生活質(zhì)量，而且給患者個(gè)人及社會(huì)也帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，慢性便秘常伴隨有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、疲倦和頭痛等癥狀，若持續(xù)進(jìn)展，也可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥( 如肛裂、直腸脫垂、糞便嵌頓、大便失禁及泌尿系統(tǒng)功能紊亂等)[8]。相關(guān)研究還表明，便秘在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等疾病的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗死、腦血管意外等癥時(shí)便秘可導(dǎo)致生命意外[9]。鑒于此，對(duì)于便秘患者，采取針對(duì)性、個(gè)體化的綜合治療和早期干預(yù)，進(jìn)行生理-心理-社會(huì)全方位照顧，身心同治，對(duì)改善慢性便秘患者生活質(zhì)量、促進(jìn)患者健康將具有十分重要的意義，同時(shí)亦會(huì)大大減輕便秘帶來(lái)的嚴(yán)重后果和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對(duì)于慢性便秘的治療，作為青年中醫(yī)，我們一方面廣泛尋求和吸取眾家之所長(zhǎng)，在識(shí)常達(dá)變的基礎(chǔ)上，臨證時(shí)秉承中醫(yī)審證求因、辨證施治的靈魂和精髓，尋求合理有效的中醫(yī)治療，一方面從整體觀(guān)念的角度出發(fā)，對(duì)病人耐心教導(dǎo)，將調(diào)整生活方式，倡導(dǎo)合理的膳食、多飲水、運(yùn)動(dòng)以及建立良好的排便習(xí)慣作為慢性便秘患者的基礎(chǔ)治療措施。同時(shí)，平衡七情，重視養(yǎng)神，促進(jìn)身心和諧，從而達(dá)到中醫(yī)“治未病”的目的，正如《素問(wèn)·上古天真論》所言：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?”。

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*基金項(xiàng)目：許鑫梅全國(guó)名醫(yī)工作室資助項(xiàng)目

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.052

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-05-0711-04

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2015-04-16)