楊克雅　陳東亮

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《傷寒論》溫陽三方與心衰辨治

楊克雅陳東亮

河南大學(xué)淮河醫(yī)院老年病科(開封 475000)

摘要：目的探討苓桂術(shù)甘湯、真武湯與桂甘龍牡湯在心衰辨治中的作用與區(qū)別。方法從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，闡述心衰的病因病機及辨治法則，指出上述三方均是《傷寒論》中經(jīng)典的溫陽方劑，都在溫陽方藥的基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來，合稱“溫陽三方”，分別通過溫陽健脾利水、溫腎利水、溫心潛鎮(zhèn)等方法達到治療心衰的目的。結(jié)果溫陽法是治療心衰的重要方法，“溫陽三方”在心衰治療中有重要作用，也有弊端。結(jié)論溫陽三方在心衰辨治中效果顯著，值得臨床推廣，但需根據(jù)病情辨證論治。

關(guān)鍵詞：苓桂術(shù)甘湯；桂甘龍牡湯；真武湯；心衰；辨證論治

心衰在臨床非常常見，病勢兇險、變化快，是多種心臟疾病發(fā)展到中晚期出現(xiàn)的嚴(yán)重綜合癥狀之一，其心悸氣短、納差乏力、呼吸困難、水腫等表現(xiàn)與《傷寒論》中的部分論述十分接近。該書是我國第一部理法方藥完備的醫(yī)學(xué)巨著，其辨證論治原則及所載的許多方藥，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床。筆者細研經(jīng)典，應(yīng)用著名的“溫陽三方”辨治心衰效果顯著，略抒于下，以期為臨床治療提供借鑒。

1　心陽虛是心衰的基本病機

中醫(yī)學(xué)認為，心為火臟，居于胸中，屬陽中之陽，心之陽氣充沛，推動有力，才能維持正常的生命運動，血液才能在脈中正常運行、周流全身。心陽虧虛，失于溫煦與推動，則血脈凝泣不行，如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通?！币虼寺孕南导膊p及心陽者多。心衰之突出表現(xiàn)即為心之陽氣虛衰，病位在心，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。心腎陽虛不能化氣行水，則水濕內(nèi)停，發(fā)為浮腫；水氣凌心射肺，則胸悶心悸、怔忡；心陽虛不能化氣行血，脾虛氣血生化乏源，則氣血虧虛、血行瘀滯、神不守舍。因此，心衰的基本病機特點是陽虛為本，血瘀水濕為標(biāo)。著名老中醫(yī)顏德馨也認為：“有一分陽氣，便有一分生機”[1]，尤其中晚期患者，病程長，陽虛無力推動血液與津液的運行，致血瘀水停，呈現(xiàn)虛實夾雜、本虛標(biāo)實之象。

2　溫陽法是治療心衰的關(guān)鍵大法

溫陽法也稱溫法、溫通陽氣法，是指通過扶助人體陽氣，以溫里祛寒、回陽，從而消除里寒證的一種治法。中醫(yī)溫陽法治療心衰歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)論述，如“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”，提到心衰的病機為心(手少陰)陽氣不足，血脈不通，治宜溫通。在此思想指導(dǎo)下,后世理論不斷完善發(fā)展，并出現(xiàn)了以溫通心陽之“桂枝甘草湯”為祖方的溫陽類方，至今仍在臨床應(yīng)用。張氏等[2]對2002—2007年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)心衰的中醫(yī)臨床文獻進行研究后發(fā)現(xiàn)，治療心力衰竭的基本方主要是真武湯、生脈散、桂甘龍牡湯、苓桂術(shù)甘湯。除生脈散外，其他三方均為溫陽方。臨床用藥分析研究也證實了這一點，周魯?shù)萚3]對近40年中藥復(fù)方治療心衰的文獻進行用藥分析后發(fā)現(xiàn)，藥物使用頻率由多到少依次為茯苓、黃芪、葶藶子、桂枝、白術(shù)、制附子等，溫陽益氣利水類藥物使用頻次列前，可見溫陽是治療心衰之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)代藥理研究亦表明，以附子、桂枝等溫陽藥物為主組成的溫里方劑，大多具有強心、抗休克、擴張血管、改善微循環(huán)、溫胃解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，對心臟血流動力學(xué)的變化、心肌重構(gòu)等有重要影響[4，5]，可顯著改善心功能，減輕心衰癥狀，減少住院次數(shù)[6]。

3　溫陽三方與心衰辨治

3.1苓桂術(shù)甘湯溫脾利水治心衰中醫(yī)歷來重視脾胃理論。脾居中焦屬土，主運化水谷精微，為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐。《靈樞·口問》言：“胃不實則諸脈虛”；《金匱要略》中提到“四季脾旺不受邪”，重視固護脾胃在疾病防治中的作用。尤其是許多慢性重癥患者，“有胃氣則生，無胃氣則死”。對于心衰病人而言，隨著疾病發(fā)展，脾陽受損，失于健運，水飲停于中焦，心脾同病，癥狀加重。因此在心衰的治療中，配合健脾法尤為必要?！秱摗访健败吖鹦g(shù)甘湯”即溫心陽，又固脾土，在心衰的治療中應(yīng)用非常廣泛。本方出自《傷寒論》第67條，主治“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”之水停中焦、心脾陽虛證。方中茯苓為君，甘淡性平，健脾利濕以化飲，桂枝為臣，入心助陽，溫通血脈又化飲，苓、桂相伍，一利一溫，效果顯著；佐以白術(shù)，健脾燥濕，脾氣健運則濕邪去而不復(fù)；甘草甘溫，益氣和中。諸藥相合，溫而不熱，利而不峻，無論是陽虛還是水停，均有較好治療作用，即使腎陽虛者，也可通過脾腎先后天之間相互資生的密切關(guān)系而治療，方證對應(yīng)，綜合效果極佳。

3.2真武湯溫腎利水治心衰在心衰患者中，尤其是中晚期患者，心腎陽虛是常見的證候類型，多伴有水腫，病情篤重。心陽虛衰推動無力則血脈不行，腎陽虛膀胱氣化不利則水濕內(nèi)停，腎陽虧虛則心陽失濟，心腎互相影響，形成惡性循環(huán)?！罢嫖錅睖啬I利水，對于該型心衰患者具有較好治療效果。本方出自《傷寒論》82條和316條，主治“太陽病……發(fā)熱，心下悸、頭眩，身瞤動，振振欲僻地”或“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或嘔”之腎陽虛衰、水飲泛濫證，對于心衰晚期，水邪內(nèi)停之心腎陽虛證尤為適宜。方中附子辛熱，溫腎壯陽散寒，較桂枝溫通之性更烈，能通行十二經(jīng)，為溫陽主藥；配生姜助其溫通，且能散水氣；白術(shù)、茯苓健脾利水燥濕；白芍?jǐn)筷幒蜖I，并制姜、附剛燥之性。五藥合用，功擅溫腎陽利水以濟心陽，心陽得助，則癥狀可得以改善。然而從證候與臨床角度來看，心衰晚期，病情復(fù)雜，證候并非一端，尤其腎為一身陰陽之根本，主藏精，內(nèi)藏真陰真陽，病損及腎，常易出現(xiàn)陽陰互損、陰陽皆有不足的情況，而真武湯方中雖有芍藥反制，畢竟辛溫燥烈，易于傷陰，方證并不完全對應(yīng)。因此，臨床上用真武湯治療心衰常有加減，效果雖著，卻少有單方長期使用者。

3.3桂甘龍牡湯溫心潛鎮(zhèn)治心衰《素問·靈蘭秘典論第八》載：“心者，君主之官也，神明出焉。”表明心主神志，具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理功能，亦有主宰精神、意識、思維、情志等心理活動的功能。若心陽虛衰出現(xiàn)心神浮越之悸而煩者，可選用“桂甘龍牡湯”以溫通心陽，鎮(zhèn)驚安神。本方出自《傷寒論》第118條，主治“火逆下之，因燒針煩躁”之心陽虛心神浮越證，由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣四藥組成。本方與“苓桂術(shù)甘湯”均有桂枝與甘草?！肮鹬Ω什轀背鲎?4條，主治“叉手自冒心，心下悸，欲得按”之心陽虛證。桂、甘相合，辛甘化陽，且桂枝倍用于甘草，以利溫復(fù)心陽，溫頓服之，為溫壯心陽之祖方，加入潛鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣，溫心陽兼潛鎮(zhèn)安神，誠如《傷寒貫珠集》所言：“桂枝、甘草，以復(fù)心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神”，若辨證準(zhǔn)確，效如桴鼓。然從臨床使用來看，桂甘龍牡湯使用時間一般不長，因方中龍骨、牡礪為貝石類藥，性質(zhì)沉重，易礙胃氣，在應(yīng)用本方同時，也常常加入消食和胃之品。另一方面，心衰患者一般病情重，證候復(fù)雜，除心陽虛外，也可能及脾及腎，可能存在血瘀、水停等多種因素，單用溫陽一法就可能出現(xiàn)療效不佳的情況。因此在心衰的臨床治療中，本方不及上述兩方應(yīng)用廣泛，即使應(yīng)用，也常辨證加減。

綜上，心陽虛是心衰的基本病機，溫陽法是治療心衰的關(guān)鍵大法，尤其是《傷寒論》溫陽三方在心衰的臨床治療中效果確切，值得推廣與更深層次的研究。但心衰病機復(fù)雜，多為本虛標(biāo)實之證，痰瘀水濕夾雜呈現(xiàn)，臨床應(yīng)詳加辨證，適當(dāng)配合益氣、活血、利水之藥，則效果更為顯著。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.012

文章編號：1003-8914(2016)-05-0631-03

收稿日期：(本文校對：劉玉茹2015-03-23)