仇丹衛(wèi) 陳赟虎

（太倉市中醫(yī)醫(yī)院·江蘇省 215400）

慢性心力衰竭的中醫(yī)治療體會

仇丹衛(wèi) 陳赟虎*

（太倉市中醫(yī)醫(yī)院·江蘇省 215400）

心衰是臨床常見的疾病，西醫(yī)對于心衰的治療效果得到世界的公認(rèn)，但中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療心衰仍有一席之地，余在規(guī)范心衰的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上常配伍中藥，取得較好的效果。

心力衰竭 心衰 中醫(yī) 體會

隨著社會老齡化的加重，慢性心力衰竭的發(fā)病率也逐年增高，心衰疾病已經(jīng)成為21世紀(jì)社會沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。作為多種心血管疾病的最終歸宿，心衰的治療形勢較以往更嚴(yán)峻，在西醫(yī)為主導(dǎo)醫(yī)學(xué)的今天，中醫(yī)藥仍發(fā)揮出巨大的治療優(yōu)勢，彌補了西藥治療的部分不足，提高了治療效果。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，最早提及心衰一詞為唐代孫思邈《備急千金要方·心臟門》，其曰“心衰則伏”。心衰所表現(xiàn)出來的氣喘、咳嗽、乏力、肢腫等癥狀，可以歸屬到中醫(yī)心悸、喘證、水腫、咳嗽、痰飲等疾病。近年來，在臨床潛方用藥中醫(yī)治療心衰過程中，略有體會，以拋磚引玉，分享同道。

1 整體觀念

西醫(yī)認(rèn)為心力衰竭不僅僅是心臟本身的病變，多數(shù)情況下是其他病變累及到了心臟，影響了心臟收縮和舒張的功能，從而最終表現(xiàn)為心力衰竭。目前來看，常見的心衰病因有風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、缺血性心肌病等等。多數(shù)的病人表現(xiàn)為多系統(tǒng)的改變。中醫(yī)的觀念同樣如此，鄧鐵濤教授曾提出“五臟相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想[1]，認(rèn)為心衰病位在心，但“五臟相關(guān)”，他臟與心互相制約、互相影響，既可成為心衰的誘發(fā)或加重因素，反之又可因心衰致他臟功能失調(diào)或損害。曾治一患，呼多吸少，氣不得續(xù)，咳嗽少痰，腰酸乏力怕冷，形瘦神疲，喘甚時汗出肢冷，面青唇紫。舌淡苔白，脈微細(xì)。心超提示EF45%，多次就診考慮擴張型心肌病，口服呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物后氣喘仍有反復(fù)。余觀其脈癥，屬心衰無疑，病位在心，但病久累及于肺腎，終致肺腎俱虛，氣失攝納。予附子、肉桂、冬蟲夏草、山萸肉、杜仲、沉香、磁石溫腎納氣平喘，并予熟地、當(dāng)歸滋陰助陽，陰中求陽。喘甚、汗出較多時可酌加人參、五味子、蛤蚧。肢腫明顯，可以配伍車前子，牛膝，茯苓等。囑藥濃煎溫服。10劑后即氣喘、肢腫較前明顯好轉(zhuǎn)，能耐受輕度日?；顒樱钯|(zhì)量改善。本案患者久病累及肺腎，病位在心、肺、腎三臟，因此抓住這一特點，補其不足，瀉其有余，三臟兼顧，可效如桴鼓。正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云“心有病可以累肺作喘，此說誠信而有證……由是言之，心累肺作喘之證，亦即腎虛不納之證也?！边@與西醫(yī)強調(diào)心衰病因治療，防治并發(fā)癥出現(xiàn)的理念也是一致的。

2 活血化瘀

縱觀心衰的眾多分型，盡管治法不一，難以統(tǒng)一，但目前較多的常見證型主要有心陽虧虛、心血瘀阻、痰瘀交阻、氣陰兩虛、痰熱壅結(jié)等。心病多為久病，本虛標(biāo)實之病。本虛以心陽虛為主，標(biāo)實以瘀為主。眾多醫(yī)家也越來越重視活血化瘀法在心衰中的應(yīng)用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰發(fā)病時甚至于發(fā)病之前體內(nèi)即存在局部炎癥、內(nèi)皮損傷等多重機制導(dǎo)致的血流動力障礙，產(chǎn)生“瘀血”。到了心衰后期，則諸瘀之征逐一顯現(xiàn)。因此瘀血既作為病理產(chǎn)物又作為病理因素貫穿于疾病始末。合理運用活血化瘀法，不僅能祛瘀活血，阻斷瘀血的進(jìn)一步產(chǎn)生，還能有力防止瘀血的反復(fù)，符合中醫(yī)“治未病、既病防變”的思想。余在臨床潛方時，在心衰早期，強調(diào)準(zhǔn)確辨證論治之外，酌情配伍三七?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，三七[2]不僅可以增加血小板數(shù)量，收縮局部血管，增加凝血酶促進(jìn)止血作用，同時還具有抗血小板聚集，抗凝血酶促進(jìn)纖溶的功效，體現(xiàn)了三七對于凝血的雙相調(diào)節(jié)。此外，三七還具有改善心臟左室舒張功能，保護血管內(nèi)皮，降壓，保護心肌細(xì)胞，抗心律失常等有利于心衰治療的功效。因此應(yīng)用三七具有較強的理論依據(jù)，而事實也證明，配伍小劑量三七確實可提高療效。而到了心衰后期，常加用其他活血化瘀之劑，如當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、澤蘭、益母草、生地、赤芍、桔梗等。

3 雙心同治

心衰病是一種難治性的疾病，就目前的醫(yī)療水平來看，多數(shù)的病人的病情難以徹底逆轉(zhuǎn)，因此心衰的病情總是呈現(xiàn)逐漸進(jìn)展的趨勢，常反復(fù)發(fā)作。隨著治療的時間的延長，住院次數(shù)的增多，病人治療疾病的信心也會逐漸的消減，心理負(fù)擔(dān)加重，從而出現(xiàn)消極心態(tài)，久而久之可能出現(xiàn)心理疾患?！鹅`樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”強調(diào)了心主神志的重要性?；颊叩男膽B(tài)對于疾病的治療影響是巨大的，心態(tài)不好可能導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境改變，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，加重心衰的表現(xiàn)。在這一方面上，西藥除了給予抗焦慮的藥物，常用的如度洛西汀、奧氮平之外沒有其他特別有效的治療手段，且可能帶來較多的副作用。1989年國外學(xué)者首先提出雙心醫(yī)學(xué)[3]概念，近年來這一觀點被越來越多的臨床醫(yī)生接受。這種情況屬于心衰合并有郁證。華佗《青囊秘錄》指出“善醫(yī)者先醫(yī)其心,而后醫(yī)其身,其次則醫(yī)其病”。因此中藥的優(yōu)勢就能發(fā)揮出來，在某些心衰病人臨床體征及實驗室檢查均好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)與病情不相符合的氣喘、胸悶、乏力、焦慮等癥狀，脈象弦，注意加強舒肝通絡(luò)、理氣解郁，可配合柴胡疏肝散、半夏厚樸湯或柴胡加龍骨牡蠣湯，常用的中藥有醋柴胡，廣郁金，夜交藤，合歡皮，石菖蒲，制香附等藥物。臨床證實，確實可有效改善患者雙心癥狀。

4 減毒增效

如今心衰的治療指南不斷更新，規(guī)范化治療的藥物也相對較多，目前普遍使用的藥物有利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、強心藥、擴血管藥等等。不僅如此，還有一些新藥也逐漸應(yīng)用于臨床，例如伊伐布雷定等。多種藥物同時應(yīng)用的同時，藥物對人體損傷的風(fēng)險也是上升的。比如，病人出現(xiàn)口服多種利尿劑后，肢體浮腫仍較明顯，小便偏少，氣喘明顯，肺部啰音不能完全吸收，考慮存在利尿劑抵抗。此時單純增大利尿劑用量，不僅增加了反復(fù)復(fù)查電解質(zhì)的必要性，還可能會帶來嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。此時可配伍中藥。中醫(yī)認(rèn)為，利尿劑抵抗一般以陽虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見，可在原方基礎(chǔ)上加用溫陽活血利水藥物：五加皮、豬苓、茯苓、澤瀉、葶藶子、車前子、桂枝等。另外治療心衰的藥物的藥理作用不都是單一的，利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI等藥物都具有一定的降壓作用，因此血壓偏低的病人應(yīng)用受限，而配伍中藥可降低低血壓出現(xiàn)的幾率，常用的中藥有附子，干姜，吳茱萸，五味子，黃芪，黨參，白術(shù)等等。

中醫(yī)治療心衰的歷史較長，臨床經(jīng)驗的積累也越來越多。在西醫(yī)主導(dǎo)治療心衰的今天，中醫(yī)的優(yōu)勢仍然巨大，我們需進(jìn)一步充分挖掘中醫(yī)藥治療心衰的優(yōu)勢，為中醫(yī)的發(fā)展盡綿薄之力。

[1] 冷竹松.淺談鄧鐵濤教授的學(xué)術(shù)思想[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,(20):123

[2] 袁蓉,郭麗麗.三七在血栓性疾病中的應(yīng)用概述[J].時珍國醫(yī)國藥,2015,26(6):1457-1459

[3] 張歡.中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識“雙心醫(yī)學(xué)”[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2015,3(15):193-194

（2016-06-01 收稿）