王曉紅 馬紅珍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310000）

“久病入絡(luò)”理論與膜性腎病的中醫(yī)治療

王曉紅 馬紅珍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310000）

膜性腎病是慢性腎臟病常見(jiàn)疾病之一。臨床表現(xiàn)以水腫、蛋白尿、低蛋白血證為主要表現(xiàn)。病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)多辯證為脾腎虧虛。本文根據(jù)葉天士《臨證指南醫(yī)案》“久病入絡(luò)”理論指導(dǎo)膜性腎病的治療。

久病入絡(luò) 膜性腎病 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)治療

膜性腎病是慢性腎臟病常見(jiàn)的病理類型之一。本病發(fā)病機(jī)制不明，預(yù)后差別較大，存在腎功能逐漸惡化和自發(fā)緩解兩種傾向，至今無(wú)特異性治療方案，目前臨床上西醫(yī)以激素和細(xì)胞毒類藥物為主，但療效欠佳，且毒副作用較大。中醫(yī)藥對(duì)延緩慢性腎臟病進(jìn)展與惡化，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)其病程長(zhǎng)、易反復(fù)的疾病特點(diǎn)，本文從中醫(yī)“久病入絡(luò)”的理論闡釋其發(fā)病病機(jī)，指導(dǎo)辨證，初步探討如下。

1 “久病入絡(luò)”的理論基礎(chǔ)

“久病入絡(luò)”的理論思想肇始于于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞.始終》載有：“久病者，邪氣深入”。最早指出了久病可入深的發(fā)展趨勢(shì)?！鹅`樞?百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，……。留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉，其痛之時(shí)息，大經(jīng)乃代”。指出了六淫外邪致病由表入里，從在皮膚至經(jīng)絡(luò)的傳變過(guò)程。在治療上，認(rèn)為“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”，提出以“通”為用的治療原則，并運(yùn)用“刺絡(luò)放血”“繆刺”“灸絡(luò)法”等治療方法 。為后世“久病入絡(luò)”理論體系的形成及廣泛運(yùn)用奠定了理論基礎(chǔ)。

至漢代，張仲景進(jìn)一步繼承并發(fā)揚(yáng)了“久病入絡(luò)”理論。在《金匱要略》首篇“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證”中即提出“千般災(zāi)難不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑，為內(nèi)所因”，認(rèn)為邪氣從經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳臟腑是病邪深入的重要的病機(jī)之一。并論述了肝著、水腫、痹證、干血?jiǎng)诘葍?nèi)傷雜病，指出其“脈絡(luò)瘀阻”的病因病機(jī)，開(kāi)創(chuàng)了辛潤(rùn)通絡(luò)之旋覆花湯、辛溫通絡(luò)之大黃蟲(chóng)丸、蟲(chóng)類通絡(luò)之鱉甲煎丸等治療方法,使得“久病入絡(luò)”理論在臨床上得到具體運(yùn)用。

到了清代，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次明確提出“久病入絡(luò)”，”認(rèn)為“ 初病氣結(jié)在經(jīng), 久則血傷入絡(luò)”, “經(jīng)年宿病, 病必在絡(luò)”。在治療上 以“通絡(luò)”作為治療大法，創(chuàng)立了辛味通絡(luò)、蟲(chóng)類通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等治法用藥，從而形成了“久病入絡(luò)”的理論體系，使絡(luò)病學(xué)成為中醫(yī)學(xué)重要的病機(jī)學(xué)說(shuō)。

2 “久病入絡(luò)“與膜性腎病的關(guān)系

2.1 共同的生理基礎(chǔ)

絡(luò)脈是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分, 經(jīng)脈支橫別出的分支部分即為絡(luò)脈，包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)和血絡(luò)。《靈樞·脈度》曰 :“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫 。”《醫(yī)門(mén)法律·絡(luò)病論》 更有記載 :“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)。自內(nèi)而生出者，愈多則愈省，亦以絡(luò)脈纏絆之也?！薄鹅`樞.海論》：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”?？芍j(luò)脈猶如枝杈，不斷分支，越分越細(xì)，縱橫交錯(cuò)，廣泛的分布于人體臟腑組織之間，形似網(wǎng)格遍布全身，滲灌血?dú)?、互滲津液，內(nèi)可聯(lián)絡(luò)臟腑，外可溝通表里。腎絡(luò)是網(wǎng)絡(luò)于腎中之絡(luò)脈，《臨證指南醫(yī)案·便血》曰：“腑隸下之絡(luò)，屬布散于腎之陰絡(luò)”，是維持腎臟結(jié)構(gòu)功能的基礎(chǔ)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人類腎臟是由二十三萬(wàn)至一百八十萬(wàn)個(gè)腎單位構(gòu)成，包括腎小體及與之相連的腎小管。腎小體中央部分是由毛細(xì)血管構(gòu)成的腎小球，腎小球外面緊包著腎小囊。腎小球是由入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈分支形成、又互相吻合的毛細(xì)血管網(wǎng)。入球小動(dòng)脈進(jìn)入腎小球后分為5～8個(gè)分支，使血管球形成相應(yīng)的毛細(xì)血管小葉或腎小球節(jié)段。每個(gè)分支又分出數(shù)個(gè)小支，最后形成20～40個(gè)盤(pán)曲襻狀毛細(xì)血管。各小葉的毛細(xì)血管返至血管極處，又匯聚成主支，最后合成出球小動(dòng)脈[1]。這與中醫(yī)絡(luò)脈理論不謀而合。

腎臟具有豐富的血量供應(yīng)，是全身血流量最多的器官。正常人每分鐘約有1000～1200ml的血流經(jīng)過(guò)腎臟，相當(dāng)于心臟的20%～25%，如此高的血流量主要為了維持腎小球的慮過(guò)，以達(dá)到及時(shí)清除代謝廢物，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的目的[1]。中醫(yī)認(rèn)為腎藏五臟之精，為先天之本，氣血陰陽(yáng)之根，為水臟，主津液，司開(kāi)合?！端貑?wèn).熱穴論》: “腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚, 故為胕腫。胕腫者, 聚水而生病也”。腎可調(diào)節(jié)全身水液代謝。在水液代謝過(guò)程中，各臟腑形體官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，下輸于膀胱，在腎氣的蒸騰氣化作用下，分為清濁；清者回收，由脾氣的轉(zhuǎn)輸作用通過(guò)三焦水道上騰于肺，重新參與水液代謝；濁者化為尿液，在腎與膀胱之氣的推動(dòng)作用下排除體外。正如《素問(wèn).經(jīng)脈別論》所描述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué),腎小球是血液與組織細(xì)胞之間物質(zhì)代謝的基本形態(tài)功能單位、腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)濾過(guò)、腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)重吸收存在生理上的同一性。

2.2 相同的病證特點(diǎn)

2.2.1 難治性，反復(fù)性，纏綿性 久病，即痼疾。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血 ……”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。所以，“久病入絡(luò)”病位深而重，為久治不愈、反復(fù)發(fā)作的慢性疾病。而膜性腎病是慢性腎臟病的常見(jiàn)病理類型之一，病程往往較長(zhǎng)，約20-30%的膜性腎病患者能自發(fā)緩解，但仍有50%以上患者病情可進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)腎功能損傷。且由于大量蛋白尿，導(dǎo)致長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，加之部分患者長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑，免疫功能往往低下，易發(fā)感染，可引起膜性腎病復(fù)發(fā)，甚至加重。

2.2.2 正虛不足，邪實(shí)瘀阻 絡(luò)脈是氣血運(yùn)行、津液互相輸滲的通道。《靈樞·經(jīng)脈》曰 :“飲酒者，衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡(luò)脈 絡(luò)脈先盛，故衛(wèi)氣已平，營(yíng)氣乃滿，而經(jīng)脈大盛”。同時(shí)，《靈樞·邪克》 曰 :“滎氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以四末，內(nèi)注五藏六府。”與此同時(shí)，絡(luò)脈也成了邪氣入侵和傳變的重要途徑。經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，邪氣是疾病發(fā)生的重要條件，正氣不足則是發(fā)病的內(nèi)在因素。只有當(dāng)正氣虛弱時(shí)，外邪才可趁虛而入。另一方面，邪居日久，其氣必虛。久病亦耗傷氣血，“氣為血之帥，血為氣之母”，血不生氣，氣不行血，氣滯津停而致絡(luò)脈瘀阻；與此同時(shí)，氣血不足，無(wú)法祛邪外出，致使邪氣滯留，與痰濕瘀血膠結(jié)于內(nèi)，使的疾病纏綿難愈。因此，久病入絡(luò)”的病理特點(diǎn)主要是“瘀滯兼虛”。

膜性腎病患者以水腫及蛋白尿?yàn)榕R床表現(xiàn)，且病程較長(zhǎng)，可歸屬于中醫(yī)的 “水腫”、“尿濁”、“腰痛”等范疇。根據(jù)臨床觀察，膜性腎病多為脾腎虧虛，且以脾腎陽(yáng)虛證為主要證型?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。腎為主水之臟，《素問(wèn)·水熱穴論篇》說(shuō)：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者聚水而生病也”。 蓋脾位中州，升清陽(yáng)，主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，泛溢肌膚則為水腫；脾氣虛弱，清陽(yáng)不升，則精微下泄，釀成濕濁，可見(jiàn)蛋白尿，所謂“中氣不足，則溲便為之變”；腎主封藏，藏五臟之精，腎氣不足，則封藏失司，則精微失守、下泄尿中。陳以平教授認(rèn)為膜性腎病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本,痰濁瘀阻為標(biāo)，痰瘀互阻是病機(jī)關(guān)鍵[2]。王紅軍等在活瘀祛濁法治療膜性腎病的臨床研究中指出腎絡(luò)瘀阻、濕濁互阻是膜性腎病發(fā)病的主要病機(jī)[3]?！梆觥薄疤摗笔悄ば阅I病的主要病機(jī)特點(diǎn)，與“久病入絡(luò)”瘀滯兼虛的病機(jī)變化相一致。

另外，由于大量蛋白從尿中漏出，機(jī)體纖維蛋白原增加，抗凝血酶水平降低，肝臟代償性合成纖溶抑制物增加，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥，化驗(yàn)檢查可見(jiàn)血脂、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物等測(cè)定異常。腎臟病理活檢顯示，早期光鏡見(jiàn)腎小球基底膜上皮側(cè)嗜復(fù)紅小顆粒、釘突形成，進(jìn)而基底膜逐漸增厚；免疫病理顯示IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積[4]。陳以平教授將腎臟病理診斷引入中醫(yī)辨證論治中，并將膜性腎病腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著”歸屬中醫(yī)理論中濕熱膠著成瘀，以益氣活血化濕法治療，取得滿意療[2]。

3 辯證思路

膜性腎病屬絡(luò)病，以正氣不足，腎絡(luò)瘀阻為主要病機(jī)。因此，治療上以“絡(luò)以通為用”的原則，包括扶正通絡(luò)與祛邪通絡(luò)兩方面。

3.1 扶正，以補(bǔ)益脾腎為本

膜性腎病病程長(zhǎng)，且反復(fù)蛋白尿，患者多表現(xiàn)為脾腎虧虛證。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，沈金鰲《雜病源流犀燭 》寫(xiě)道:“試觀江湖河海，未有不載于土上，行于土中者。故其水得土之沖氣，而足為蛟龍之所潛藏……，也可知腎之蟄藏，比籍土封之力”。由此可見(jiàn)，補(bǔ)腎之時(shí)尤當(dāng)健脾。表現(xiàn)為畏寒肢冷、乏力腰酸、舌淡苔白，有齒痕，脈沉無(wú)力脾腎陽(yáng)者，可以金匱腎氣丸加減；證見(jiàn)氣陰兩虛，伴口干乏力、自汗出、手足冷、大便干，小便黃，舌偏紅少苔，脈沉細(xì)者，可與參芪地黃湯加減，以益氣養(yǎng)陰，健脾益腎；若是乏力、腰酸、納差等寒熱不顯，以脾腎氣虛為主，可予加味四君子湯，外可加熟地、山藥、山萸肉、兔絲子、黃精等平補(bǔ)腎臟陰陽(yáng)之平，以益脾腎之氣，先后天同補(bǔ)。

3.2 祛濕瀉濁

膜性腎病由于反復(fù)蛋白尿、低蛋白血癥，易出現(xiàn)水腫等水濕內(nèi)停之證。濕濁滯著屬陰，水濕內(nèi)停，一方面壅遏三焦水道，水濁外泄不暢，使血液中的濁毒物質(zhì)不能正常從小便及腸道清除，化驗(yàn)檢查可見(jiàn)血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血脂升高；另一方面，日久則戕害正氣，脾腎陽(yáng)氣日漸虛衰，津液運(yùn)行輸布失常，升降開(kāi)合失司，精微蛋白漏出更甚，腎臟的病理?yè)p害亦加重，使病程遷延，日久難愈，甚至發(fā)展成脾腎衰敗，濕毒內(nèi)蘊(yùn)之腎功能衰竭。可見(jiàn)祛濕瀉濁尤為重要。故水腫明顯者，伴口干苔黃膩，脈滑數(shù)，濕熱表現(xiàn)者，可與防己藶黃湯加減，以清熱利水消腫；若兼見(jiàn)胸脘痞悶，腹脹納呆，肢體困重或重著，惡心嘔吐等濕阻中焦證，需治以理氣和中、芳化濕濁，如用藿香正氣散、三仁湯等，熱象明顯者，加入黃連、竹茹、蒲公英等清熱化濕；若為寒濕內(nèi)阻者，則加干姜、蒼術(shù)、茯苓、厚樸、附子等溫中化濕。

3.3 祛風(fēng)固表

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，而足少陰腎經(jīng)連于咽喉，故風(fēng)邪易循經(jīng)入腎，加之臟腑虧損，正氣不足，表氣難固，抵抗力下降，虛則不耐邪侵。若入侵之風(fēng)邪沒(méi)有及時(shí)去除，則易蘊(yùn)結(jié)于腎，使感染反復(fù)，影響腎之氣化、開(kāi)合，以致水腫、蛋白尿復(fù)發(fā)或加重。早期以外風(fēng)為主，宜宣；后期以內(nèi)風(fēng)為主，宜疏；緩解期以衛(wèi)虛為主，宜固。早期多表現(xiàn)為風(fēng)邪侵襲之風(fēng)水水腫，可見(jiàn)惡寒發(fā)熱、眼瞼、四肢水腫、泡沫尿，舌淡或紅，苔白或黃，脈浮或浮數(shù)，當(dāng)遵仲景“開(kāi)鬼門(mén)”之法，治以宣肺解表，利水消腫，如越婢湯加減或銀翹散加減。后期由于風(fēng)邪入里，蘊(yùn)結(jié)于腎，病情反復(fù)，蛋白尿加重，葉天士認(rèn)為：“久則邪正渾處其間草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻藥疏通諸邪”?？稍诮獗砝幕A(chǔ)上，加用蟬衣 、僵蠶、地龍、全蝎等祛風(fēng)搜剔之蟲(chóng)類藥，以祛邪外出。緩解期，表邪已解，脾肺之氣不足，易感外邪，此時(shí)宜補(bǔ)益脾肺，益氣固表，提高機(jī)體抵抗外邪力，防止復(fù)發(fā)，予玉屏風(fēng)加減。

3.4 通絡(luò)祛瘀貫穿始終

《讀醫(yī)隨筆·虛實(shí)補(bǔ)瀉論》謂：“葉天士謂久病必治絡(luò)。 其所謂病久氣血推行不利，絡(luò)之中必有瘀凝”。一方面，本病患者脾腎虧虛，無(wú)力行血、瘀血內(nèi)阻， 脈絡(luò)不通。另一方面，因濕致瘀，水道不利，氣滯血瘀。仲景云：“血不利則為水”，脾主運(yùn)化，腎主水，脾腎虧虛，水濕泛濫，阻滯氣機(jī)，水道運(yùn)行不利，血行緩慢而成瘀；腎脈痹阻，腎開(kāi)闔失司，水液代謝失常，分清泌濁功能受損，發(fā)為水腫。脈絡(luò)瘀阻是膜性腎病的主要病機(jī)病機(jī)之一，故通絡(luò)祛瘀治療各階段均可運(yùn)用，具體治法如下：（1）辛香通絡(luò)。葉天士謂：“病在絡(luò)脈，例用辛香”。如防風(fēng)、旋復(fù)花、蘇葉、沉香等；辛香藥，味辛，性散，疏散透達(dá)，與血分藥同用，可疏通絡(luò)脈，活血行氣；與祛風(fēng)解表藥相配，又可祛邪外出。（2）蟲(chóng)類通絡(luò)：如全蝎、地龍、僵蠶、水蛭等，蟲(chóng)類藥物乃血肉有情之品，性攻逐走竄，可通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剃疏利而無(wú)所不至。葉天士曾指出: “考仲景于勞傷血痹諸法 ,其通絡(luò)方法, 每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升 ,走者降,血無(wú)凝著 ,氣可宣通 ,與攻積除堅(jiān)徒入臟腑者有間”。（2）藤類通絡(luò)：如忍冬藤、青楓藤 、雞血藤、絡(luò)石藤等?！侗静荼阕x》曰：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。蓋藤類纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò),無(wú)所不至,其形如絡(luò)脈”。（3）活血通絡(luò)：因絡(luò)脈瘀阻，病在血分，故治當(dāng)活血祛瘀。如桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、川芎、牛膝等。

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（2016-06-14 收稿）