董亞蘭 董 莉

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【醫(yī)案醫(yī)話】

朱氏婦科治療卵巢早衰驗案舉隅

董亞蘭 董 莉

朱氏婦科流派是近年來江浙一帶杏林一大流派，也是海派婦科的重要流派之一。朱南孫教授為朱氏婦科第三代傳人，96歲高齡仍工作在臨床一線，大大發(fā)展了朱氏婦科。朱南孫教授擅長治療月經病類、不孕癥、盆腔炎等疾病，同時在治療卵巢早衰方面也頗有心得。筆者有幸跟隨朱南孫教授抄方，在此整理出2則卵巢早衰驗案，以期與廣大醫(yī)學研究者們共同學習。

朱氏婦科；卵巢早衰；中醫(yī)藥療法；醫(yī)案

1 疾病概述

婦女卵巢的儲備功能與卵巢內儲存卵泡的數(shù)量和質量呈正相關，可以反應女性的生育能力。在某些情況下，年齡低于40歲的女性出現(xiàn)卵泡質量下降，F(xiàn)SH上升，雌激素水平下降，進一步生育功能受到影響，則稱為卵巢儲備功能下降(Diminished Ovarian Reserve，DOR)[1]。卵巢儲備功能下降作為卵巢早衰的前驅表現(xiàn)，提前出現(xiàn)的DOR是病理性的的卵巢衰老過程，若未引起重視，失治誤治使卵巢更加萎縮，則會進一步發(fā)展為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)[2]。

臨床上主要表現(xiàn)為月經遷延不至、閉經、不孕、性功能降低、甚至出現(xiàn)圍絕經期綜合征等一系列癥狀，除了以上這些明顯的臨床表現(xiàn)外，久而久之還會引起脂代謝紊亂，導致動脈硬化、冠心病、骨質疏松癥等老年性并發(fā)癥，嚴重影響廣大婦女的生殖健康與生活質量[3]。流行病學研究表明，POF在發(fā)育正常女性中發(fā)病率為1%～3%，在原發(fā)性閉經患者中發(fā)病率為10%～28%，而在繼發(fā)性閉經患者中發(fā)病率則高達4%～18%[2]。POF在40歲之前女性的發(fā)病率為1/100，30歲之前為1/1000，20歲之前為1/10000，但近年來隨著環(huán)境和工作等各方面的影響，POF發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[4]。因此POF的研究和討論成為婦科醫(yī)學的一項熱點項目。但有關卵巢早衰的發(fā)病原因和機制尚不明確，目前認為卵巢早衰發(fā)病一般與家族遺傳因素、自身免疫因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境或感染因素、心理因素以及原始卵泡儲備數(shù)量過少，卵巢閉鎖或耗竭過快等有關[5]。

2 朱氏婦科

朱氏婦科流派是近年來江浙一帶杏林一大流派，也是海派婦科的重要流派之一，由朱南山先生創(chuàng)于上世紀初，至今已歷百年。朱氏婦科歷經三代傳承，名醫(yī)眾出紛紜，醫(yī)術精湛，享譽海內外。朱氏婦科歷經百年傳承和發(fā)展，早已形成自己的學術思想，在治療婦科不孕癥、卵巢早衰、子宮肌瘤等疾病方面具有獨特的經驗。朱南孫教授為朱氏婦科第三代傳人，臨證行醫(yī)七十余載，提出“審動靜之偏向而使之復于平衡”是臨床治療之原則，臨床診療時遵循“從、合、守、變”四法，同時朱南孫教授臨診主張衷中參西，追求創(chuàng)新，大大豐富和發(fā)展了朱氏婦科。朱師認為導致卵巢早衰的病因可從《金匱要略》中所提及的“因虛、積冷、結氣”三方面解釋。因虛而導致的經閉不行在臨床上往往多見?！胺蚪浰撸颂煲恢嫠?，滿則溢而虛則閉?！本澨?，則經血無以化生，導致血枯經閉?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖浰鲋T腎?！蹦I為先天之本，與經水的形成密切相關，腎虛則天癸衰少，地道不通，而進一步發(fā)展為血枯經閉。而脾為運化之源，脾失健運，則精微無以化生并輸布濡養(yǎng)全身而至經水不行。外感寒濕之邪致寒凝胞宮，氣血運行受阻，絡道閉阻不通，沖任通行受阻，聚久而成瘀，最終導致胞脈閉阻不行，經水閉止。百病始生于氣，婦人病因結氣而起者多矣。血隨氣行，氣機郁滯則血行受阻。肝主一身之氣，肝失疏泄，則氣機受阻，血隨氣滯而成瘀，瘀血閉阻胞脈而導致經閉不行。因此，朱師臨證多從腎虛血瘀、氣血虛弱、肝郁氣滯三方面治療卵巢早衰一病。

補腎活血方為朱南孫教授臨床經驗方。朱南孫教授認為腎虛血瘀為卵巢早衰發(fā)病的主要病機。卵巢早衰一病病本在腎，累及肝脾，其病位在沖任而變化在氣血。該方中以熟地黃滋陰養(yǎng)血，巴戟天、淫羊藿溫通下焦陽氣，調暢氣血，三者共為君藥補腎益精，黨參、丹參、當歸、黃芪四藥共為臣藥取其氣血雙補之意，益氣以活血；菟絲子、覆盆子為使，用于平補肝腎；紫河車取其益精填髓之功為佐。全方滋而不膩，補而不滯，氣血并補，補氣益腎兼行血，腎陰腎陽并補，散瘀血、理氣血、調陰陽，使腎氣盛、沖任通、天癸充，則腎虛血瘀之證自除，月事方以時而下。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 沈某，女，33歲，2010年4月10日因月經稀發(fā)1年前來就診?；颊呒韧陆浺?guī)則，MC：14，5/23，量中，無不適。生育史：0-0-2-0，人流2次(末次妊娠2003年8月)。2001年腹腔鏡下子宮肌瘤剝離術史。近一年無明顯誘因下出現(xiàn)月經量少伴稀發(fā)，2～4月一行，Lmp：2月13日，帶下量少，自覺性欲淡漠，潮熱盜汗時有?？滔拢夯颊呱衿７α?，易怒，納可，便調，寐安。輔助檢查：(2010年2月9日)性激素水平：FSH 56.71 mIU/ml，LH30.51mIU/ml，E228.66pg/ml，PRL 11.44 ng/ml，P0.42pg/ml，T 27.4pg/ml。四診合參，證屬陰血不足，肝氣受阻，治擬益氣養(yǎng)血，疏肝理氣。處方：黨參30 g，當歸30 g，黃芪30 g，丹參30 g，生地黃、熟地黃各9 g，柴胡6 g，川楝子12 g，制香附12 g，枸杞子12 g，桑椹子12 g，菟絲子12 g，川牛膝15 g。12劑。

二診：(2010年5月8日)經水至今未轉，自測尿HCG(-)，無不適，但覺神疲乏力。屬肝腎陰虛，沖任氣滯，擬養(yǎng)肝益腎，通利沖任。處方：黨參30 g，當歸30 g，黃芪30 g，丹參30 g，生地黃、熟地黃各9 g，柴胡6 g，川楝子12 g，制香附12 g，枸杞子12 g，桑椹子12 g，菟絲子 12 g，川牛膝15 g，澤蘭12 g，益母草20 g，馬鞭草15 g。12劑。

三診：(2010年5月22日)Lmp:5月17日，至今未凈，量中伴有經行腹痛。證屬瘀阻沖任，治擬活血化瘀，通利沖任。處方：當歸30 g，丹參30 g，赤芍15 g，生蒲黃15 g，柴胡6 g，延胡索6 g，川楝子12 g，制香附12 g，王不留行子15 g，川牛膝12 g，川續(xù)斷12 g，牡丹皮15 g。12劑。

四診：(2010年6月12日)Lmp：5月17日，自覺小腹脹痛隱隱，無其他不適，治宗原法。處方：黨參30 g，當歸30 g，黃芪30 g，丹參30 g，生地黃、熟地黃各9 g，柴胡6 g，川楝子12 g，制香附12 g，枸杞子12 g，桑椹子12 g，菟絲子12 g，川牛膝15 g，澤蘭12 g，益母草20 g，馬鞭草15 g。12劑。

五診：(2010年6月26日)Lmp：6月20日×5日，量中，經行腹痛較前次稍緩解，經后腹痛隱隱，伴有腰酸，神疲乏力，頭痛。證屬肝腎不足，沖任氣滯，治擬養(yǎng)肝益腎，通利沖任。處方：當歸30 g，熟地黃15 g，川芎6 g，赤芍15 g，黨參20 g，丹參20 g，制香附12 g，川楝子12 g，王不留行子15 g，烏藥9 g，延胡索6 g。12劑。

六診：(2010年7月24日)Lmp：6月20日，經水過期未轉，但有行經預兆，小腹脹痛，乳房作脹。治宗原法增進。處方：當歸30 g，黃芪30 g，黨參30 g，丹參30 g，赤芍15 g，熟地黃15 g，制香附12 g，川楝子12 g，川牛膝12 g，川續(xù)斷12 g，澤蘭12 g，益母草20 g。12劑。

七診：(2010年9月2日)Lmp：8月1日×5日，量中，現(xiàn)周期將近，小腹作脹。屬沖任不足，氣血兩虛，治擬益氣養(yǎng)血活血，疏利沖任。處方：黨參30 g，黃芪30 g，當歸30 g，川芎6 g，制香附12 g，川楝子12 g，三棱15 g，莪術15 g，川牛膝12 g，小茴香6 g，紅花12 g。12劑。

遵以上方法服藥三月，月經尚能按時轉復，約35日一行，經量較前增加，(12月22日)復查FSH 27.6 mIU/ml，LH 21.79 mIU/ml，E225.73pg/ml，PRL 11.19 ng/ml，P 0.26 pg/ml，T 49.1 pg/ml。

按：《萬氏婦人科》有曰：“婦人女子，閉經不行，其候有三：乃脾胃損傷，飲食減少，氣耗血枯而不行者，法當補其脾胃，養(yǎng)其血氣，以待氣充血生，經自行矣?！粍t憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經不行者，法當開郁氣，行滯血而經自行……一則軀肢迫塞，痰涎壅滯，而經不行者，法當行氣導痰，使經得行。”《陳素庵婦科補解·經水不通屬七情郁結方論》亦云：“婦人……性多執(zhí)拗，憂怒悲思，肺肝脾三經氣血由此衰耗，驚恐傷膽及腎，亦或十之三四。肝脾主血，肺主氣，腎主水，一有郁結，則諸經受傷，始起或先或后，或多或少，久則閉絕不行?！?患者煩躁易怒，此乃肝木失于滋養(yǎng)，陰虛而陽亢，肝火上炎而致，復因氣機不能受阻，致使沖任失調，故治宜疏肝理氣，養(yǎng)血活血，疏利沖任。故主方中以當歸、丹參、黨參益氣養(yǎng)血，生地黃、熟地黃養(yǎng)陰益腎，柴胡、川楝子、制香附疏肝氣，利沖任，枸杞子、桑椹子、菟絲子平補肝腎，川牛膝引藥下行，使肝腎得滋，則經水來源有出，則月經適時來潮。其后治宗前法，隨時隨癥加減變通，以養(yǎng)血活血，行氣理沖為主，經七診過后即有明顯好轉。蓋卵巢早衰一病，其病程較長，兼有癥情復雜之故，辨證既確則當堅守原則，“用藥勿責近功”，緩緩圖治，以靜守待其功。

3.2 驗案2 徐某，女，37歲，2014年5月28日因月經量少1年余前來就診?；颊呒韧陆浺?guī)律，MC：14,3～5/30，近一年余無明顯誘因下出現(xiàn)月經量少，僅為既往月經量1/2，至外院就診診斷為“卵巢早衰”，經烏雞白鳳丸、四物合劑等中成藥治療后無明顯好轉，Lmp：5月7日，量少，2天即凈。生育史：1-0-1-1(末次妊娠2007年人流)?？滔拢簳r有腰酸耳鳴，偶有便秘，夜寐欠佳，胃納尚可。輔助檢查：(2014年5月)LH 30.34 mIU/ml，F(xiàn)SH 67 mIU/ml，E2<20 pg/ml。四診合參，證屬肝腎虧虛，沖任氣滯，治擬補益肝腎，通利沖任。處方：黨參20 g，丹參20 g，當歸20 g，黃芪20 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，川續(xù)斷12 g，川牛膝12 g，黃精12 g，12劑。

二診：(2014年7月16日)Lmp：6月29日，自訴上藥服后仍感耳鳴腰酸神疲，帶下清稀。治宗原法增進。處方：黨參20 g，丹參20 g，當歸20 g，黃芪20 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，川續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，制黃精20 g。12劑。

三診：(2014年7月30日)Lmp：7月23日，本次行經經量較前稍增，色仍暗，伴腰酸，神疲乏力，無明顯小腹脹痛等不適，夜寐欠佳易醒。治宗原法。處方：黨參20 g，丹參20 g，當歸20 g，黃芪20 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，川續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g。12劑。

四診：(2014年8月13日)Lmp：7月23日，近日自覺帶下量多，伴乳房、小腹脹痛，時有盜汗，胃納尚可，夜寐一般，二便尚調。證屬肝腎虧虛，沖任失調。治擬滋腎養(yǎng)肝，調補沖任。處方：黨參20 g，丹參20 g，當歸20 g，黃芪20 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，川續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，川楝子12 g，制香附12 g。12劑。

五診：(2014年8月27日)Lmp：8月17日×4日，量仍偏少，較前次行經無明顯改善，帶下量少，自覺經行前后腰酸明顯，胃納佳，寐安，便調，舌脈詳前，治宗原法增進。處方：黨參20 g，丹參20 g，當歸20 g，黃芪20 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，川續(xù)斷12 g，桑椹子12 g，桑寄生12 g，赤芍、白芍各15 g。12劑。

一年后患者復來我院門診隨訪，自訴上藥于外地醫(yī)院抄方服用5月后月經量恢復如常，經行無不適，遂自行停藥。2015年6月2日復查LH 2.46 mIU/ml，F(xiàn)SH 4.66 mIU/ml，E261 pg/ml，PRL 17.46ng/ml，T 0.24 pg/ml。

按：《景岳全書·婦人規(guī)》：“月經之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾，生化之源耳。” 《女科經綸》引用虞天民之語：“月水全賴腎水施化”。今患者年未及七七已見經水早斷之象，有經遲或經水閉止之虞。蓋由腎虧血少經脈枯澀使然，腎藏精，精能生血，血又能養(yǎng)精，精血同源為女性的生殖生理提供物質基礎，腎精充足則天癸化生有源，血海滿盈故經水能以時下。女子以血為主，血旺則經調。故調經之要，貴在補脾腎以資血之源。養(yǎng)腎氣以安血之主。朱師以黨參、黃芪、當歸、丹參、黃精益氣養(yǎng)血涵養(yǎng)經源；川續(xù)斷、桑寄生、淫羊藿、巴戟天以補腎填精，僅在經前適當加入活血通經之益母草、澤蘭。四診證見乳脹加入川楝子、香附疏利肝氣之品。但經量尚未見明顯增加。至五診仍宗前法，如是調治五月后經量恢復如常。

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上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院婦科(上海 200437)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.053

1003-8914(2016)-24-3653-03

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2016-05-29)