唐其民

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【薪火傳承】

杜克寬教授運(yùn)用“五臟三層辨證法”辨治小兒疾病*

唐其民

杜克寬教授結(jié)合自身臨床辨證心得及古代文獻(xiàn)有關(guān)小兒生理病理的論述，對(duì)錢(qián)乙五臟辨證體系加以闡述，總結(jié)出“五臟三層辨證法”。它是以五臟辨證為首，次則寒熱辨證，再次為虛實(shí)辨證，辨治小兒疾病如小兒腸系膜淋巴結(jié)炎、支氣管肺炎、兒童注意力缺陷多動(dòng)癥、遺尿簡(jiǎn)明扼要，辨證精當(dāng)，臨床運(yùn)用均有良效，值得青年醫(yī)師探討學(xué)習(xí)。

五臟辨證學(xué)說(shuō)；小兒疾??；杜克寬

杜克寬教授為湖北省知名中醫(yī)，從事中醫(yī)治療兒科疾病50余載，對(duì)治療小兒疾病有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。杜克寬教授還長(zhǎng)期從事中醫(yī)兒科臨床教學(xué)工作，杜師總結(jié)的“五臟三層辨證法”簡(jiǎn)明扼要，辨證精當(dāng)，臨床運(yùn)用每每效如桴鼓?，F(xiàn)簡(jiǎn)而述之，以資探討。

杜老推崇“兒科之圣”北宋錢(qián)乙，并結(jié)合自身臨床辨證心得及古代文獻(xiàn)有關(guān)小兒生理病理的論述，對(duì)錢(qián)乙五臟辨證體系加以闡述，使之更加充實(shí)明了，有利于青年中醫(yī)師迅速提高中醫(yī)兒科的臨床辨證技能。

1 “五臟三層辨證法”淺析

“五臟三層辨證法”是以五臟辨證為首，次則寒熱辨證，再次為虛實(shí)辨證。臨床運(yùn)用常能提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，可應(yīng)臨床病癥無(wú)窮之變。杜老首推錢(qián)乙的五臟辨證體系，認(rèn)為人體是一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體，小兒所有的外在生理機(jī)能及活動(dòng)表現(xiàn)尤與五臟密切相關(guān)，所有的組織器官都可以包括在五臟的系統(tǒng)之中[1]。五臟辨證是根據(jù)患者疾病狀態(tài)時(shí)的臨床表現(xiàn)結(jié)合五臟的生理功能及五行互藏的規(guī)律，辨定病變的五臟定位，以抓住病證的主要矛盾[2]。杜老認(rèn)為寒熱辨證是辨別疾病的性質(zhì)的關(guān)鍵，猶如舟車(chē)行駛之方向，差之毫厘，謬以千里?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“水火者，陰陽(yáng)之征兆也。”《類經(jīng)·疾病類》亦說(shuō)：“水火失其和，則為寒為熱。”。由于小兒臟氣清靈，生機(jī)旺盛，故機(jī)體外感風(fēng)寒濕熱，內(nèi)應(yīng)于五臟六腑，則病必有寒熱之別。虛實(shí)辨證可以了解病體的邪正盛衰，實(shí)證易攻，虛證易補(bǔ)，從而為治療提供依據(jù)。

2 臨床治驗(yàn)

2.1 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎 張某，男，5歲。因“間斷腹痛5月，再發(fā)加重15分鐘”來(lái)診?；純?月前因貪食冰冷而發(fā)腹痛，以臍周為甚，但痛無(wú)定處，絞痛為主，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，無(wú)嘔吐，無(wú)尿頻尿急等，家長(zhǎng)訴患兒當(dāng)時(shí)腹痛難忍，臥床哭鬧。遂急送至當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院行腹部彩超示：腸系膜可見(jiàn)數(shù)枚淋巴結(jié)，大者約15.5 mm×7.8 mm，余未見(jiàn)異常；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、淋巴細(xì)胞比率均未見(jiàn)異常；十八導(dǎo)常規(guī)心電圖未見(jiàn)異常。遂以“654-2片”口服，患兒服藥后腹痛緩解。然近5個(gè)月來(lái)患兒腹痛每食冰冷或無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，10分鐘左右可自行緩解。15分鐘前，患兒腹痛再發(fā)，至我科就診。診見(jiàn)：臍周疼痛，痛無(wú)定處，痛處喜暖，得溫則舒，面色蒼白，肢冷，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦緊。辨?。焊雇?，證屬脾腎陽(yáng)虛，肝郁氣滯，治以柔肝緩脾、行氣導(dǎo)滯、溫中散寒、緩急止痛。處方：制附子6 g，干姜10 g，黨參10 g，草豆蔻15 g，烏藥10 g，延胡索10 g，白芍15 g，防風(fēng)10 g，甘草20 g。7劑，每日1劑，平煎，溫服。服藥后無(wú)腹痛，繼以上方加服7劑。隨訪半年，患兒腹痛未再發(fā)作，復(fù)查腹部彩超未見(jiàn)異常。

按：小兒腸系膜淋巴結(jié)炎屬中醫(yī)“腹痛”范疇[3]。臍以上為大腹，屬脾；小兒“脾常不足，肝常有余”，脾歸土，肝歸木，根據(jù)五行相乘規(guī)律，肝木亢旺，乘脾之虛則發(fā)腹痛；腹痛每食冷物而發(fā)，提示脾不暖土，而腎為一身陰陽(yáng)之本，腎屬水，脾屬木，水生木，腎陽(yáng)不足，脾必陽(yáng)虛。五臟辨證本病，病變部位為脾、肝，與腎相關(guān)。腹痛多遇寒而發(fā)，得熱痛減，寒熱辨證屬寒。面色蒼白，肢冷，而脈沉弦緊，故本病虛實(shí)辨證為本虛標(biāo)實(shí)。處方辛走溫守，切中病機(jī)。

2.2 支氣管肺炎 黃某，女，6歲。因“發(fā)熱咳嗽5天，加重伴氣喘1天”來(lái)診。患兒既往有反復(fù)呼吸道感染病史。且每遇咳嗽則痰多難消，曾多次因“急性支氣管炎”“支氣管肺炎”在他院住院治療，予抗生素輸液等治療，臨床癥狀痊愈后出院。本次患兒5天前出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高39.0℃)，咳嗽，在家自服“美林”及“頭孢克洛顆?！焙篌w溫恢復(fù)正常，1天前患兒咳嗽加重并伴有氣喘。診見(jiàn)：陣發(fā)性咳嗽，喉中痰響，氣急喘促，鼻翼煽動(dòng)，張口抬肩，面色紅，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。全胸正位片提示；支氣管肺炎。辨?。悍窝状?，證屬痰熱壅肺，治以清瀉肺熱、平喘止咳。處方：地骨皮15 g，桑白皮15 g，甘草3 g，魚(yú)腥草20 g，炙紫菀15 g，蘆根15 g，僵蠶10 g，杏仁6 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g。5劑，每日1劑，平煎，溫服。服藥后咳嗽喘息消失。二診，上方去魚(yú)腥草、蘆根、僵蠶。加黃芪20 g，繼服5劑。隨訪3月，患兒咳嗽未再發(fā)。

按：小兒支氣管肺炎屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇。本病雖病位主要在肺，但患兒每遇咳嗽則痰多難消，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器?！惫试摬∥迮K辨證病變部位為肺，與脾相關(guān)。由于小兒陰陽(yáng)、臟腑、氣血嬌嫩稚弱，風(fēng)邪、熱邪均屬陽(yáng)邪，入里易化熱。面色紅，口渴欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。一派熱象，寒熱辨證屬熱。本病辨治點(diǎn)睛之處在于虛實(shí)辨證。如循傳統(tǒng)用藥之實(shí)證而選用五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯[4]，則麻黃之峻猛、石膏之大寒易致脾胃受損，反欲速而不達(dá)。該患兒久病必虛，加之小兒“衛(wèi)脾常不足”，衛(wèi)外不固，則易感受外邪，咳嗽反復(fù)發(fā)作。脾虛運(yùn)化失司，水濕易聚為痰?？人噪m為急癥，但卻是本虛標(biāo)實(shí)所致。臨床思辨不可一葉障目不見(jiàn)泰山，加黃芪繼服可起釜底抽薪之效。

2.3 小兒遺尿 梁某，男，6歲。因“睡中小便頻繁自遺1年”來(lái)診，患兒1年來(lái)睡中小便自出，醒后方覺(jué)，每周至少出現(xiàn)2次。他人常常嘲笑，甚為苦惱自卑，家長(zhǎng)帶患兒四處求醫(yī)，效不顯。既往查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系彩超、腰骶部X攝線片均未見(jiàn)異常。診見(jiàn)：夜見(jiàn)遺尿，多則一夜數(shù)次，尿量多，小便清長(zhǎng)，形寒肢冷，面色少華，大便溏薄，常神疲倦怠，夜間睡時(shí)呼之不醒，醒而不能睜眼，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈沉無(wú)力。辨?。哼z尿，證屬脾腎虧虛，氣虛不攝。治以補(bǔ)腎健脾，培元固攝。處方：覆盆子30 g，沙苑子15 g，菟絲子18 g，枸杞子10 g，炮穿山甲6 g，烏藥10 g，益智仁10 g，淫羊藿10 g，麻黃10 g，桑螵蛸18 g，黨參10 g，五味子5 g。7劑，每日1劑，平煎，溫服。二診，諸癥緩解，僅遺尿1次。原方繼服7劑，半年后隨訪，遺尿未再發(fā)。

按：本病屬中醫(yī)之“遺尿”。杜老認(rèn)為“腎司二便”，遺尿首責(zé)之腎，膀胱主藏尿液，與腎相表里。腎為先天之本，脾為后天之本。脾主運(yùn)化水濕，而腎氣不足，下元虛寒，不能約束水道而遺尿?；純阂归g睡時(shí)呼之不醒，醒而不能睜眼為脾困之象。故本病五臟辨證病變部位在腎、脾。小兒“脾腎常虛”，先天稟賦未充、后天發(fā)育遲緩，尿量多，小便清長(zhǎng)屬腎虛，面色少華，常神疲倦怠，大便溏薄為脾虛之象。虛實(shí)辨證屬虛。腎為一身之陽(yáng)，陽(yáng)虛則寒，形寒肢冷為寒證。該病從腎、脾而治，補(bǔ)其虛，溫其寒，故能起沉疴而治頑疾。

2.4 兒童注意力缺陷多動(dòng)癥 孫某，男，9歲。因“注意力不集中、學(xué)習(xí)困難2年”來(lái)診?；純?年來(lái)經(jīng)常忘事；在學(xué)習(xí)或游戲時(shí)注意力難以長(zhǎng)久集中、常常發(fā)呆；不注意細(xì)節(jié)問(wèn)題；和別人說(shuō)話時(shí)，心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)；難以按指示完成作業(yè)或布置的家務(wù)。既往至外院就診，均診斷“兒童注意力缺陷多動(dòng)癥注意力缺陷型”?？诜袠信d奮類藥物治療，效不顯。診見(jiàn)：神思渙散，注意力不能集中，伴腰酸乏力、形體虛胖、神思渙散、面色無(wú)華、神疲乏力、動(dòng)作笨拙，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱無(wú)力。辨?。航⊥?，證屬脾腎兩虛，治以健脾益氣、補(bǔ)腎填精，佐以開(kāi)心利竅。處方：紫河車(chē)20 g，熟地黃18 g，枸杞子12 g，山藥15 g，龜甲30 g，龍骨30 g，人參10 g，茯苓15 g，石菖蒲9 g，遠(yuǎn)志10 g，益智仁20 g。7劑，每日1劑，平煎，溫服。服藥后自訴注意力較前集中，記憶力增強(qiáng)。繼續(xù)守上方服藥3周，諸癥痊愈。

按：兒童注意力缺陷多動(dòng)癥注意力缺陷型多與中醫(yī)學(xué)之“健忘”“失聰”證密切相關(guān)[5]。杜老認(rèn)為本病病因一為稟賦不足，一為后天失養(yǎng)。病機(jī)為脾腎兩虛。腰酸乏力責(zé)之腎，形體虛胖由之脾，故該病五臟辨證屬腎、屬脾。小兒生理特點(diǎn)為脾腎不足，且腎主虛。先天不足責(zé)之腎虛，后天失養(yǎng)責(zé)之脾虛。注意力缺陷型行為癥狀以靜為主，患兒性格多內(nèi)斂，按陰陽(yáng)論屬陰，面色無(wú)華、神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱無(wú)力，可見(jiàn)一派虛象。故虛實(shí)辨證屬虛。脾腎陽(yáng)虛則寒，故治以溫補(bǔ)。處方以補(bǔ)腎地黃丸、四君子湯、孔圣枕中丹、開(kāi)心四味散加減。功專而力宏，能扶大廈而挽狂瀾。

杜師“五臟三層辨證法”臨床運(yùn)用之多，不能一一而述。杜師力主循古法而重辨證，治療均有奇效，故本法值得進(jìn)一步探究。

[1] 孫華士.錢(qián)仲陽(yáng)兒科五臟辨證初探[J].光明中醫(yī),1998,13(6)：24-26.

[2] 呂凌,譚素娟,袁佺.錢(qián)乙五臟法五行互藏思想初探[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008,26(6)：1315-1316.

[3] 仝志啟.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的可行性及療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(12)：192-193.

[4] 汪受傳,虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:84-89.

[5] 王店云.注意力缺陷多動(dòng)障礙的中醫(yī)治療綜述[J].中醫(yī)兒科雜志，2013，9(2)：63-65.

荊州市重點(diǎn)科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目“杜克寬中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)研究”(No.2013AE43)

湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院兒科(荊州 434000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.010

1003-8914(2016)-24-3559-02

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2016-06-07)