何大平 丁學(xué)屏

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丁學(xué)屏論治糖尿病性腦血管病變的經(jīng)驗(yàn)*

何大平1丁學(xué)屏2

丁學(xué)屏教授通過長期的臨床實(shí)踐和對歷代論述的研究，認(rèn)為糖尿病性腦血管病變很大一部分是由于大血管病變引起的，根據(jù)侵犯血管的不同，將其分別歸于中醫(yī)眩暈、中風(fēng)范疇。眩暈病機(jī)以精血不足，肝陽上亢為主，兼以厥少氣火有余，痰濁上逆，蒙蔽清竅，方選珍珠母丸、蒿芩清膽湯、羚羊鉤藤湯、半夏白術(shù)天麻湯加減。中風(fēng)病機(jī)歸為肝風(fēng)夾痰濁，乘竅竊絡(luò)，辨證上應(yīng)關(guān)注風(fēng)、痰、火、瘀各有側(cè)重，處方擅以蟲蟻之品，搜風(fēng)剔絡(luò)，并結(jié)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、滌痰湯、增損三甲散加減。治療中辨病、辨證相結(jié)合，每每取效。

丁學(xué)屏教授；糖尿病；腦血管病變；眩暈；中風(fēng)

糖尿病是一種全身性疾病，在其慢性病變過程中，血管病變是常見的糖尿病并發(fā)癥之一， 是糖尿病患者致死致殘的重要原因。在糖尿病性腦血管病變中，很大一部分是由于大血管病變引起的，出現(xiàn)這種情況的主要病因是糖尿病引發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂，最終造成的大血管病變。丁學(xué)屏教授為全國名老中醫(yī)，上海市名中醫(yī)，中國中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員，在糖尿病及其并發(fā)癥的理論和治療方面均有深刻的見解，丁老將糖尿病性腦血管病變歸于中醫(yī)眩暈、中風(fēng)范疇。

1 眩暈

心臟主動(dòng)脈弓分為三支，分別為頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，其中鎖骨下動(dòng)脈第一段又發(fā)出為椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈環(huán)，該支出現(xiàn)病變，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)障礙，血流阻力增加，腦組織灌注減少，最終影響腦的前庭功能，導(dǎo)致以眩暈為主要表現(xiàn)[1]。消渴病的基本病機(jī)為陽明燥熱，正如喻嘉言所言：“病起于中焦，而及于上下”，向下引起肝腎不足，精血不足，無以制陽，肝陽上亢，發(fā)為眩暈，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“頭痛癲疾，下虛上實(shí)”的論述相一致。方用珍珠母丸，該方出自宋·許叔微《普濟(jì)本事方》，原名真珠丸，為柔肝潛陽法，主治肝經(jīng)陰虛，內(nèi)受風(fēng)邪，臥則魂散不寧，狀若驚悸。許氏此方，珍珠、龍齒鎮(zhèn)攝浮陽治標(biāo)；熟地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，毓養(yǎng)肝腎，為治本；酸棗仁、柏子仁、茯神甘酸柔潤，養(yǎng)肝體以柔肝用，養(yǎng)心寧神；人參補(bǔ)中緩急；沉香降九天之氣，沉以下納；若以羚羊角易犀角，則涼肝熄風(fēng)之力倍增，于病機(jī)更為熨帖。經(jīng)所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”是矣。

厥少氣火有余，用輕清少陽、平熄肝風(fēng)法以治，方以《重訂通俗傷寒論》之蒿芩清膽湯、羚角鉤藤湯加減，清解厥少氣火。方中取青蒿、黃芩、竹茹清泄少陽膽火，羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花熄風(fēng)定眩，佐以川貝母、竹茹、半夏、陳皮、枳殼、茯神化痰通絡(luò)、和胃安神，白芍、甘草、地黃酸甘化陰、滋血液以緩肝急，赤茯苓、碧玉散利小便、清濕熱、引相火下泄。此為涼肝熄風(fēng)，和解膽經(jīng)，增液定眩之良方。

肝風(fēng)上逆，痰濁隨之上逆，蒙蔽清竅，發(fā)為眩暈，即所謂“無痰不作?！币玻竭x半夏白術(shù)天麻湯。此方從二陳湯演繹而來，二陳湯燥濕化痰，加白術(shù)健脾化濕，以杜生痰之源，天麻、蔓荊子平肝熄風(fēng)，于風(fēng)痰上擾之眩暈，最為合轍。就臨證所驗(yàn)，眩暈而外，尚有胸悶泛惡，口多清涎，舌苔白膩等象。痰濁較重，可加石菖蒲、廣郁金、遠(yuǎn)志、天竺黃，并改半夏為竹瀝半夏，以加強(qiáng)化痰之力。

典型病例：朱某，女，72歲。主訴：眩暈一周。患者糖尿病史10年，近查空腹血糖控制在12 mmol/L左右，不時(shí)眩暈，口干飲頻，寤不安寐，夜尿頻多，便解艱難?；颊咚乇L(fēng)木之質(zhì)，厥陰下水而上火，在卦屬巽。女子少血而多氣，經(jīng)水產(chǎn)育，血海漸次空虛，血少貯蓄，水不涵木，厥陽化風(fēng)掀擾，頭時(shí)昏眩，下焦肝腎日損，心相火熾，寤難成寐，頭時(shí)眩暈，舌尖紅，陰虛火炎之征，右手弦勁博指，風(fēng)陽翔動(dòng)之兆。治擬輕清少陽，涼泄厥陰。處方：桑葉9 g，桑白皮30 g，粉牡丹皮6 g，夏枯草12 g，炒黃芩4.5 g，川黃連3 g，漏蘆12 g，地骨皮30 g，玄參15 g，麥冬15 g，天花粉30 g，大生地黃12 g，桑寄生30 g，川牛膝9 g，懷牛膝9 g，川杜仲12 g，肉桂心1.2 g，北秫米(包煎)12 g，柏子仁12 g，炒酸棗仁12 g，遠(yuǎn)志6 g，丹參15 g，羚羊角粉(分吞)0.6 g，石決明(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，琥珀粉(分吞)2 g。二診：藥后癥情改善，大便調(diào)暢，夜寐改善。舌尖紅，苔薄，脈左手濡弱無力，右手弦緊搏指。前法奏效，治守原意。

按：病消十年，精血津液消亡，血不養(yǎng)肝，水不涵木，發(fā)為眩暈，而成下虛上實(shí)之勢。方中羚羊粉、珍珠母以為主帥，涼肝熄風(fēng)，鎮(zhèn)攝浮陽；柏子仁、酸棗仁養(yǎng)血柔肝，寧心安神；地骨皮、玄參、麥冬、天花粉、生地黃滋陰清熱，毓養(yǎng)肝腎；遠(yuǎn)志安神益智，祛痰開竅；桑葉清潤肺燥，清肝明目，輕泄少陽膽火；桑白皮清肺泄火，肅降肺氣。諸藥合用，頭目眩暈、神志不寧、入夜少寐等癥可除。

2 中風(fēng)

頸總動(dòng)脈分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈又可分為大腦前、中動(dòng)脈，該支發(fā)生病變，主要表現(xiàn)為腦梗死，在中醫(yī)學(xué)理論中屬于“消渴厥”“偏枯”及“中風(fēng)”等范疇[2]。合并糖尿病的腦梗死，頸動(dòng)脈斑塊多見于頸總動(dòng)脈膨大處[3]，往往出現(xiàn)三偏綜合征，治療較鎖骨下動(dòng)脈系統(tǒng)困難。糖尿病患者容易發(fā)生缺血性腦血管病，尤以腦梗死最常見[4]，糖尿病患者腦梗死的發(fā)病率較非糖尿病患者高2～4倍[5]。由于糖尿病患者的高凝狀態(tài)，不易出血，因此腦溢血的幾率小于非糖尿病患者。中醫(yī)將糖尿病性腦梗死的病機(jī)歸為肝腎陰虧，肝風(fēng)夾痰濁，乘竅竊絡(luò)，辨證上應(yīng)關(guān)注風(fēng)、痰、火、瘀各有側(cè)重，其中以內(nèi)風(fēng)夾痰，夾痰入絡(luò)，風(fēng)痰入絡(luò)多見，治以熄風(fēng)通絡(luò)，滌痰開竅為主。

肝腎陰虧，風(fēng)痰上擾者，用育陰潛陽法，方取《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备文臼Ш?，風(fēng)自肝起，方中龍骨、牡蠣潛攝浮陽，龜甲、芍藥涵育真陰，玄參、天冬清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木，赭石降胃鎮(zhèn)沖，牛膝引血下行，熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎斂腎，滋養(yǎng)肝腎，以增強(qiáng)鎮(zhèn)納降逆作用，更藉茵陳、麥芽生發(fā)之氣，川楝子辛散之味，調(diào)達(dá)肝木，諸藥合用，成為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之劑。

熄風(fēng)通絡(luò)選用全蝎、僵蠶、蟬蛻，蟬蛻咸寒，入肺經(jīng)而除風(fēng)熱；全蝎辛咸微溫，熄風(fēng)止痙；僵蠶咸辛，化痰止痙。以上三味取蟲蟻飛走諸靈，搜剔經(jīng)絡(luò)之功，取搜風(fēng)滌痰，熄風(fēng)通絡(luò)之用。

內(nèi)風(fēng)上逆，挾痰濁蒙蔽清竅，故熄風(fēng)通絡(luò)而外，必人參入滌痰開竅之劑，滌痰湯即其例也。此方出自明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》，主治中風(fēng)痰迷心竅，舌強(qiáng)不能言語。王氏此方，即溫膽湯加入天南星、石菖蒲、人參者也。天南星味辛氣溫性燥，須以膽汁制之，減其燥烈，以助溫膽湯清化痰熱之力；石菖蒲芳香化濁，開心孔而通九竅；人參益氣生津，匡邪扶正。如遇嗆水，可加入薛生白所創(chuàng)之連蘇飲，效果立顯。

瘀阻脈絡(luò)者，用化瘀通絡(luò)法，方用《溫?zé)峤?jīng)緯》增損三甲散，此方從吳又可三甲散蛻化而來，增破血之功，強(qiáng)堅(jiān)陰散結(jié)之能，俾絡(luò)脈通，邪得解。燥傷精血，內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)者，用熄風(fēng)和陽法，方取《傷寒論》黃連阿膠湯合《溫病條辨》三甲復(fù)脈湯加減。

典型病例：浦某，男，62歲。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利3天。患者10年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲癥狀，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2型糖尿病。3天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利、口齒欠清，伴頭暈、小便失禁一次，無頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙、吞咽困難等。頭顱CT：左半卵圓區(qū)小斑片狀低密度陰影。刻下：右側(cè)肢體活動(dòng)不利、口齒欠清，大便偏干，夜寐欠安。病消十二年，水愈乏，則火愈熾，水不涵木，風(fēng)陽翔動(dòng)，舒縮不勻，血壓時(shí)高。初病在氣在經(jīng)，久病入血入絡(luò)，內(nèi)風(fēng)夾痰濁，乘竅竊絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，口眼斜，言語蹇澀，右足步履沉重。舌暗紅，苔薄黃膩，痰火瘀濁交互之征，脈弦濡，濡因血少，弦乃肝亢。證屬燥傷精血，內(nèi)風(fēng)夾痰，乘竅竊絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻。治以熄風(fēng)通絡(luò)，疏瘀滌痰。處方：全蝎4.5 g，僵蠶9 g，蟬蛻15 g，廣地龍9 g，土蟞蟲12 g，天麻6 g，鉤藤12 g，三七粉(分吞)2 g，石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，郁金9 g，懷牛膝9 g，川牛膝9 g，潼蒺藜9 g，白蒺藜9 g，桑寄生30 g，海桐皮12 g，桑葉9 g，桑白皮30 g，地骨皮30 g，川黃連3 g，天花粉30 g，知母9 g，凌霄花9 g，鬼箭羽30 g。以上方加減，共服20余劑，諸恙解除。

按：內(nèi)風(fēng)挾痰竊據(jù)絡(luò)竅，發(fā)為中風(fēng)。方以全蝎、僵蠶、蟬蛻、地龍、地蟞蟲熄風(fēng)通絡(luò)；天麻、鉤藤平肝潛陽；潼蒺藜補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目；白蒺藜平肝解郁，祛風(fēng)明目；廣郁金活血止痛，行氣解郁，清心涼血；石菖蒲辛散溫通，芳香開竅而化痰濁；遠(yuǎn)志安神益智，祛痰開竅；桑寄生，平補(bǔ)肝腎；懷牛膝引血下行；桑白皮、地骨皮、知母、天花粉清肺潤燥；凌霄花涼血散血，活血通脈；鬼箭羽破血通經(jīng)。諸藥合用，虛實(shí)同治，標(biāo)本兼顧，共奏全功。

[1] 梅寒風(fēng).中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病并椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈臨床療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015,34(2):74-75.

[2] 于懷慶.糖尿病合并急性腦血管病的中醫(yī)診療研究[J].光明中醫(yī),2015,30(8):1684-1686.

[3] 王銀霞,趙世剛,張春雨,等.合并2型糖尿病的缺血性腦梗死復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(9):1064-1066.

[4] 任潔明.腦梗死合并2型糖尿病患者的病變特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015，18(6):36-37.

[5] 李清云.糖尿病并發(fā)腦梗死89例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(9):98-99.

上海市中醫(yī)藥三年行動(dòng)計(jì)劃資助項(xiàng)目(No.ZY3-RCPY-1-1001、ZY3-RCPY-2-2093)

1.上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(上海 200052)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科(上海 200021)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.012

1003-8914(2016)-24-3563-02

?雪巖

2016-06-24)