吳挺超 岳仁宋

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淺談《傷寒雜病論》對(duì)甲亢性肌病的診療意義

吳挺超1岳仁宋2△

甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者最明顯的神經(jīng)肌肉癥狀是震顫及肌無(wú)力，目前西醫(yī)治療手段主要是針對(duì)甲亢本身的治療，部分患者在甲狀腺功能恢復(fù)后甲亢肌病的癥狀仍未得到很好的控制。從《傷寒雜病論》中挖掘?qū)卓杭〔〉脑\治有臨床指導(dǎo)意義的條文，歸納總結(jié)其相應(yīng)治法，并在臨床加以運(yùn)用?？偨Y(jié)了《傷寒雜病論》中與甲亢肌病患者神經(jīng)肌肉癥狀最相貼近的條文，并根據(jù)其條文附方遣藥，在臨床中取得了良好的療效。

顫證；甲亢性肌病；傷寒雜病論；真武湯

甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者可出現(xiàn)多種肌病，其最明顯的神經(jīng)肌肉癥狀是震顫與肌無(wú)力。目前西醫(yī)治療手段主要是針對(duì)甲亢本身的治療，同時(shí)應(yīng)用普萘洛爾等β受體阻滯劑，可在一定程度上減輕肌病癥狀，但仍有不少患者在甲狀腺功能恢復(fù)后甲亢性肌病的癥狀仍未得到很好的控制?！秱s病論》作為第一部融理法方藥為一體的經(jīng)典著作，書中分散地記載了與甲亢性肌病主要癥狀相關(guān)病證的辨治。筆者試從以下幾個(gè)方面予以歸納總結(jié)，并在臨床加以運(yùn)用。

1 甲亢性肌病的一般證治

甲狀腺功能亢進(jìn)癥最明顯的神經(jīng)肌肉癥狀是震顫及肌無(wú)力。震顫為快速、均一、低振幅，好發(fā)于手及手指，當(dāng)雙手平伸時(shí)尤為明顯。舌、眼瞼常有輕微而具節(jié)律性的震顫，也可累及四肢，做精細(xì)動(dòng)作如握筷、寫字等時(shí)常有困難，嚴(yán)重者可全身顫動(dòng)。極少患者會(huì)出現(xiàn)舞蹈病樣動(dòng)作。腱反射亢進(jìn)，跟腱反射松弛時(shí)間縮短，有時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痙攣[1]。符合中醫(yī)學(xué)“顫證”的范疇；而肌無(wú)力癥狀常進(jìn)展緩慢，并可見(jiàn)肌肉萎縮。全身肌肉皆無(wú)力，最易受累的是上、下肢近端肌肉，以肩部、骨盆帶肌無(wú)力最為顯著，患者舉臂困難，坐在矮凳上時(shí)，需借助手的力量才能站起來(lái)。遠(yuǎn)端肌肉的肌力及耐力亦有所減退，表現(xiàn)為抓物困難。手部大、小魚際肌萎縮明顯。肌病也可侵及呼吸肌及口咽肌，引起吞咽困難及聲音嘶啞[1]。與中醫(yī)學(xué)“痿證”相似。

1.1 顫證 顫證是以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[2]。其病位在筋脈，又涉及肝、脾、腎等臟?；静C(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，早在《素問(wèn)·至真要大論》中已有記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”臨床多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之候，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，以陰津精血虧虛為主，標(biāo)實(shí)的病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀，常相互轉(zhuǎn)化，并可相兼為病。常從風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、痰熱風(fēng)動(dòng)、氣血虧虛、髓海不足、陽(yáng)氣虛衰辨證。發(fā)病初期多以實(shí)證為主，以平肝熄風(fēng)、清熱化痰、舒筋止顫等法治療，久病則為虛證或虛實(shí)夾雜，多以益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽(yáng)等法治療。

1.2 痿證 痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證[2]。病位在筋脈肌肉，與肺、脾、肝、腎等臟密切相關(guān)。基本病機(jī)為脾腎虧虛，筋脈肌肉失養(yǎng)。臨床以熱證、虛證為多見(jiàn)，或虛實(shí)夾雜。熱證多為溫邪內(nèi)侵所致的肺熱津傷，虛證可見(jiàn)肺胃津傷、脾腎虧虛、肝腎不足之候，并可兼夾濕熱、痰瘀。常從肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、脈絡(luò)瘀阻辨證。治療原則以扶正補(bǔ)虛為主，實(shí)證多予以清熱利濕、通利經(jīng)脈之法，虛證多予健脾益氣，補(bǔ)益肝腎。

2 《傷寒雜病論》辨治甲亢性肌病

2.1 溫陽(yáng)健脾利水法 《傷寒論》原文第67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！贝藯l文論述的是心脾陽(yáng)虛，下焦水邪上逆的證治，水飲逆于心下，阻礙氣機(jī)，患者胃脘部脹滿不適，自覺(jué)有氣從心下上沖心胸，水邪內(nèi)盛，中焦陽(yáng)氣受阻，清陽(yáng)不升，頭目失養(yǎng)，故當(dāng)患者從坐位改為直立位時(shí)可能就會(huì)有頭暈?zāi)垦Ｖ?。脈沉緊，符合病位在里，主水飲。值得一提的是本條所述的“身為振振搖”并不是苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的本證，而是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法后的變證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主持人體準(zhǔn)確有力的、靈活的運(yùn)動(dòng)依靠經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的暢達(dá)，辛溫發(fā)汗易傷及經(jīng)絡(luò)中的陽(yáng)氣，再加上水邪浸漬經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不能主持精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)功能，則出現(xiàn)肢體振顫，行走搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)。方中桂枝溫通陽(yáng)氣，平?jīng)_降逆，茯苓、白術(shù)相配健脾燥濕利水，加以炙甘草更顯健脾益氣之功，全方配伍達(dá)到溫補(bǔ)心脾，化飲降逆的效用。

在臨證過(guò)程中，對(duì)于以震顫為主要神經(jīng)肌肉癥狀的甲亢患者，伴有食少腹脹、神疲乏力、少氣懶言、面色少華等脾陽(yáng)不足證候，胸悶心悸、頭目眩暈、不欲飲等水飲停聚之癥，舌質(zhì)淡苔白滑，均可參照本條論治。在處方遣藥時(shí)，需注意本方中白術(shù)用量為二兩，與甘草同量， 是方中劑量最小之藥物，義在佐制桂枝，防其走表發(fā)汗，以避免“動(dòng)經(jīng)”之弊[3]。

2.2 溫腎化氣行水法 《傷寒論》第82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！北緱l講述陽(yáng)虛水泛的證治，太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，傷及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛不能制水化水，導(dǎo)致水邪內(nèi)盛，水氣凌心則心悸，水邪上冒清陽(yáng)則出現(xiàn)頭目眩暈?！安p”本義為眼皮跳動(dòng)，在此條中引申為肌肉的跳動(dòng)，“身瞤動(dòng)”即肢體肌肉的跳動(dòng)，“振振欲擗地”就是走路顫動(dòng)不穩(wěn)，晃晃悠悠，好像要倒地的樣子，此癥乃腎陽(yáng)虛弱，經(jīng)絡(luò)失去溫養(yǎng)，加上水邪浸漬經(jīng)絡(luò)，使得經(jīng)絡(luò)不能很好地主持機(jī)體的運(yùn)動(dòng)。仲景以附子大辛大熱之品溫腎助陽(yáng)，使水有所主，白術(shù)、茯苓相配健脾利濕，使水有所制，佐以生姜溫散水濕，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)舒筋以解肌肉瞤動(dòng)，同時(shí)防姜附燥熱傷陰，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，白芍確有松弛肌肉和抗痙攣的作用，故重用白芍可改善患者的肢體震顫[4]。諸藥合用，共奏溫腎化氣行水之效。

甲亢性肌病在虛證階段，其心動(dòng)過(guò)速與甲狀腺激素引起交感神經(jīng)興奮有關(guān)，與條文中“心下悸”不謀而合，過(guò)多的甲狀腺激素還促進(jìn)基礎(chǔ)代謝加速而產(chǎn)熱，類似原文“仍發(fā)熱”，部分患者由于代謝率的增加，氧的消耗和二氧化碳的產(chǎn)生也隨之增加，當(dāng)超過(guò)機(jī)體代償時(shí)，即可能出現(xiàn)“頭?！?。其肢體振顫的癥狀、病機(jī)均與苓桂術(shù)甘湯證相似。在臨床處方用藥時(shí)，甲亢性肌病患者，四肢不自主震顫嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)，當(dāng)結(jié)合患者其它伴隨癥狀及舌脈進(jìn)行選方遣藥，對(duì)于病變偏于中上焦，病勢(shì)較輕者，宜選用苓桂術(shù)甘湯；對(duì)于伴有腰膝酸冷，性欲減退，男子陽(yáng)痿早泄，女子宮寒不孕，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，尺脈無(wú)力等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，病情較重，病位傾向于下焦者，宜用真武湯。苓桂術(shù)甘湯證若陽(yáng)氣進(jìn)一步損傷，可能發(fā)展為真武湯證。

2.3 祛風(fēng)益氣養(yǎng)血法 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中有載：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿……四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大……”，這些描述與伴有肌無(wú)力癥狀甚至肌肉萎縮的甲亢患者有共通之處。該篇所載《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯：“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”，“痱”，廢也，乃氣血兩虛兼風(fēng)寒的中風(fēng)偏枯證；“身體不能自收持”即肢軟乏力，行動(dòng)遲鈍，可引申為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的四肢肌力的下降，肌張力的減低。當(dāng)甲亢侵及呼吸肌和口咽肌時(shí)，可導(dǎo)致吞咽困難和聲音嘶啞，出現(xiàn)“口不能言”“冒昧不知痛處”即感覺(jué)的減退，“拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”可由肌張力增高所致。方中以麻黃湯祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通脈，人參、干姜、甘草溫中健脾，脾胃健運(yùn)則氣血生化有源，川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，通利血脈，配伍一味寒涼之石膏，質(zhì)重以降胃氣，則脾升胃降，胃能受納，脾自消磨，精微化生后可上注于分肉之間[5]。

有人認(rèn)為麻黃具有中樞興奮、發(fā)汗的作用，可能引起心率增快，而甲亢患者本身就有心動(dòng)過(guò)速，自汗多的問(wèn)題，這似乎是矛盾的。實(shí)際上在臨床使用麻黃時(shí)，即使是15～30 g的大劑量使用，只要選用炙麻黃，而且先煎并去沫的話，極少會(huì)出現(xiàn)因麻黃堿導(dǎo)致的心律失常的不良作用。而桂枝尚有平?jīng)_定悸之功，麻黃、桂枝合用可減麻黃致悸之弊，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí),桂枝可使麻黃堿主要分布于體液,減少在體內(nèi)的蓄積,兩者具有減毒增效的配伍關(guān)系[6]。在臨證時(shí)，平素體虛易感，伴有面色淡白少華，口唇、爪甲色淡，少氣懶言，心悸頭暈，舌淡脈細(xì)弱等氣血不足癥候的，以肌無(wú)力為主要神經(jīng)肌肉表現(xiàn)的甲亢患者尤為適宜。

3 病案舉例

蔣某某，男，46歲，2014年10月20日初診。主訴：雙上肢震顫1+年，四肢乏力10+月。病史：1+年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢震顫，伴頭搖不定，活動(dòng)后心慌氣緊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予“甲巰咪唑”治療后癥狀緩解。10個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，行動(dòng)受限，先后于多家醫(yī)院予中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。診見(jiàn)：扶入病房，雙上肢震顫，伴四肢乏力，傍晚及夜間尤甚，偶見(jiàn)活動(dòng)后胸悶心慌，納眠可，夜尿頻，大便稀溏，約3次/天，舌淡嫩，苔少，脈弱。查體：四肢肌力4級(jí)，肌張力正常。輔助檢查：TSH:0.095 uIU/ml、TRAb:149.69 IU/m、TPOAb：360.3 IU/m；電解質(zhì)正常；自身免疫抗體譜(-)；肌電圖：低頻遞減>15%，神經(jīng)肌肉接頭異常。中醫(yī)診斷：顫證，辨證為陽(yáng)氣虛衰證。治法溫腎助陽(yáng)，溫煦經(jīng)脈，予真武湯合地黃飲子加減。處方：炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，酒白芍15 g，炙附片20 g，熟地黃60 g，山萸肉15 g，麥冬15 g，五味子15 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志15 g，石斛15 g，肉蓯蓉10 g，肉桂10 g，巴戟天15 g，生曬參10 g，干姜15 g。3劑，日1劑，水煎服。囑繼續(xù)服用甲巰咪唑10 mg qd。二診:患者訴雙上肢震顫幅度及持續(xù)時(shí)間明顯減輕，四肢乏力好轉(zhuǎn)，繼予前方3劑。三診：患者訴雙上肢震顫及四肢乏力癥狀較入院時(shí)明顯減輕，心慌次數(shù)減少，夜尿次數(shù)減少，大便成形，約1～2次/天，查體四肢肌力、肌張力正常，守前方，將附片減量為10 g。

按：患者病程日久，以雙上肢震顫和四肢乏力為主要癥狀，傍晚及夜間呈加重趨勢(shì)。蓋傍晚以后天地陽(yáng)氣漸漸減退，人體本就虛弱的陽(yáng)氣得不到自然界陽(yáng)氣的支持，故病癥可加重。腎陽(yáng)不足，火不暖土，脾失健運(yùn)，故見(jiàn)大便稀溏，脾虛化源不足不能充養(yǎng)肌肉則見(jiàn)乏力；下焦陽(yáng)虛氣化失職，腎氣不固，可見(jiàn)夜尿頻多，陽(yáng)虛無(wú)以制水，水氣凌心則心悸；陽(yáng)虛經(jīng)絡(luò)得不到溫養(yǎng)，發(fā)為震顫。處方以真武湯溫腎化氣，配合地黃飲子補(bǔ)腎填精。熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉、巴戟天補(bǔ)腎溫陽(yáng)；伍肉桂、附子補(bǔ)火壯陽(yáng)；麥冬、石斛滋陰，以達(dá)“陰中求陽(yáng)”之效；遠(yuǎn)志、石菖蒲、五味子安神定悸；人參、白術(shù)、茯苓、干姜合用溫中健脾；酒白芍?jǐn)筷幨娼钜越庵w震顫。服藥后患者脾腎陽(yáng)氣得到充養(yǎng)，全身經(jīng)脈得以溫通，故取得滿意療效。

[1] 陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出社,2011:345.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:436,481.

[3] 王金成,潘衛(wèi)峰.《傷寒論》中茯苓桂枝甘草類方辨析[J].光明中醫(yī),2013,28(4):655-656.

[4] 玉井敏弘.試用漢方藥治療帕金森氏病[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè),1992,14(6)：33.

[5] 張琦,趙天才.金匱要略[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2012:71.

[6] 何莉娜,黃仕沛.《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯小議[J].河南中醫(yī),2010,30(5):443-444.

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2015級(jí)(成都610000)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(成都610000)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.009

1003-8914(2016)-24-3556-03

?文輝

2016-06-15)