吳家順 梁 偉

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從濕溫論治不明原因發(fā)熱

吳家順1梁 偉2

不明原因發(fā)熱臨床常見，且往往難以找到確切病因，西醫(yī)對此無特別有效治療方法。中醫(yī)通過辨證論治，常常可以取得意想不到的療效。不明原因發(fā)熱，臨床證候紛繁，陰虛證并不少見，氣血虧虛者亦不少，但以濕溫所致者最多見，病程較長，發(fā)熱具有典型朝輕暮重特點，抗生素療效欠佳。中醫(yī)通過辨別其濕與熱的權(quán)重，感受穢濁之邪的輕重，以及陰液的損傷程度，給予清熱化濕，化濁解毒，兼以滋陰生津之法，療效尚可。

不明原因發(fā)熱；濕溫；清熱化濕；化濁解毒；滋陰生津

濕溫是感受濕熱病邪引起的急性外感熱病[1]，以身熱不揚、身重肢倦，舌苔膩為主要特征。由于濕為陰邪，其性重濁黏膩，難以速化，與熱相合，蘊蒸膠著，往往纏綿難愈，病程較長。濕邪病變以中焦為中心，但濕邪有蒙上流下的特點，故易彌漫三焦，并波及其他臟腑。濕蒙于上，清竅壅塞，則神志昏蒙，濕熱下注，則易導(dǎo)致腹瀉或小便不利。

1 濕溫源流淺探

濕溫病名最早見于《難經(jīng)》，《難經(jīng)·五十八難》曰“傷寒有五，有傷寒、有中風(fēng)、有濕溫、有熱病、有溫病”，將濕溫歸屬廣義傷寒的范疇，病載其脈象為“陽濡而陰弱，陰小而急”。此后歷代醫(yī)家多有發(fā)揮，但總未脫離傷寒的束縛，直到清代溫病學(xué)說的興起，才在濕溫治病方面取得了突破。如葉天士在《溫?zé)嵴摗分袑τ跐駸嵯嗪现疤岢隽恕皾B濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”的分利濕熱的方法。薛生白在《濕熱病篇》中提出了水濕三焦辨證。吳鞠通在《溫病條辨》中立濕溫專篇，并創(chuàng)立了三仁湯、薏苡竹葉散等眾多治療濕溫的名方，至今仍廣為臨床所用。

2 濕溫病治法

2.1 權(quán)衡濕熱輕與重 濕溫病以濕遏熱伏為基本病機(jī)，熱為濕邪所束，熱邪難以瀉越故見發(fā)熱，下午酉時為陽明經(jīng)氣正旺之時，正氣與邪氣相爭劇烈，此時發(fā)熱最盛。濕與熱相合，必滲濕瀉熱方為正治之法；若濕熱夾毒，則須同時注重清熱解毒方可奏效。濕熱膠著，有濕重于熱者，須利濕化濁為主，清熱為輔；有濕熱病重者，則須清熱化濕并重；若熱重于濕，則清熱為主，化濕為輔。但清熱藥每多寒涼，用之過度，則反助濕；化濕藥每多溫燥，用之不當(dāng)亦可助邪熱。故去濕邪時，不可一味苦溫燥濕，當(dāng)多法合用，如芳香之藿香、佩蘭、石菖蒲，淡滲之豬苓、澤瀉，健脾之茯苓、薏苡仁，苦溫之蒼術(shù)、厚樸等相合為用。清熱之法亦需講究法度，若屬中焦?jié)駸?，苦寒之黃連、黃芩、梔子當(dāng)須急用，但濕邪纏綿難去，故用量不可過大過久，以免化燥傷陰。此時可配用甘寒之金銀花、連翹、滑石。

2.2 利濕化濁兼解毒 濕邪與濁邪同類相求，每每相互“勾結(jié)”，難以截然分開，若見患者神識昏蒙、分泌物穢濁、舌苔白厚而垢膩，則須考慮濁邪的可能[2]。對于濁邪，一般化濕藥恐難以奏效，且濁邪往往夾毒[3]，化濁之藥人人皆知，但解毒之藥往往為人所疏忽。治濁之法，當(dāng)效法吳又可之達(dá)原飲，用檳榔、厚樸、草果苦溫燥濕化濁，同時輔以黃芩、甘草清熱解毒。從達(dá)原飲方藥組成來看，燥濕化濁與清熱解毒并舉，但后人往往注重化濁，而忽視解毒，且歷版方劑學(xué)教材也只是認(rèn)為黃芩為化濕藥，而非解毒藥[4]，實為憾事。故余臨床每遇濕濁病人，多用甘露消毒丹加減治療，尤其注重清熱解毒治療，用藥多金銀花、連翹、黃芩、白花蛇舌草、浙貝母等清熱解毒類，療效尚可。濁邪致病，臨床表現(xiàn)變化多端。濁邪每易蒙蔽心竅，故可用石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金開竅化痰，濕濁易困脾胃，可用芳香化濁之法，如藿香、佩蘭、蒼術(shù)等。濕溫之邪每每流連氣分不解，且濁邪易夾毒，故可用金銀花、連翹、黃芩等氣分藥以解毒透熱泄邪。若濕濁重者，可酌情加用蘇合香丸、玉樞丹、至寶丹、紫金錠等化濁開竅解毒之藥，則其療效更佳，但現(xiàn)今臨床已少見報道。

2.3 適當(dāng)滋陰與補(bǔ)液 濕溫治療歷來有“三禁”之說[5]，即禁發(fā)汗、禁滋陰、禁苦寒攻下。因濕溫初起，濕與熱合，滋陰反而助長濕邪，故不當(dāng)行此治療。但以上均為相對而言，人有體質(zhì)差異，病程有長有短，不可一概而論。臨床上，對于“濕溫”病人，發(fā)熱病程較長，津隨汗泄，每易傷津耗液，查其舌，則可見苔白厚而干，中有裂紋等濕濁未化，津液已傷之象。查其電解質(zhì)，往往高鈉低鉀血癥，須補(bǔ)水并糾正電解質(zhì)失衡。故此時，滋陰已是必然，但不可過于滋膩，熟地黃、阿膠、當(dāng)歸、石斛當(dāng)為禁忌之品，當(dāng)選用甘寒養(yǎng)陰不助濕之物，如沙參、生地黃、蘆根、天花粉之品。此外，還需遵葉天士“滋潤藥中加甘草，令甘守津還”之法，取甘草扶助胃氣，胃氣得復(fù)則自能生津布液。當(dāng)然，在此當(dāng)須注意的是，筆者以為不可以滋陰之法替代西醫(yī)的補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)失衡的治療。正如葉天士所言“救陰不在血，而在津與汗”。濕溫病人，每多發(fā)熱與汗出，津液多從汗泄，易導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，此時加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)平衡乃對因治療，可以迅速改變體內(nèi)水液失衡的病理狀態(tài)，因而起效更快，可以彌補(bǔ)中醫(yī)在此方面的不足。

3 病案舉隅

黃某，男，70歲。2016年4月10日患者因“右側(cè)肢體偏癱4年，嗜睡1周”入院?；颊?012年4月突發(fā)失語，在湖北省人民醫(yī)院診斷為腦干梗死，后遺留右側(cè)偏癱、飲水嗆咳、吐詞不利，間斷服用阿司匹林治療。近一周睡眠增多，呼之可應(yīng)，可以對答，無發(fā)熱、咳嗽，精神差，食少，大便3日未解，小便正常。既往有高血壓病史20年，高血脂病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性腎臟病病史。查體：BP：169/92 mmHg,HR：84次/分，指脈氧98%；嗜睡，不完全混合性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙側(cè)眼球活動自如，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右；右側(cè)上下肢肌力2級，左側(cè)上下肢肌力5級，肌張力可，腱反射對稱，雙側(cè)病理征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音，心律齊，腹部軟，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。

患者入院后第三天出現(xiàn)昏睡，發(fā)熱，體溫升高達(dá)38.5攝氏度，無嘔吐、抽搐，無咳嗽咳痰，大便仍未解，小便未見異常。入院輔助檢查：血常規(guī)：12×109/L；糖化血紅蛋白10.5%；血脂分析8項：總膽固醇6.04 mmol/L，甘油三酯2.65 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.79 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.37 mmol/L；血清降鈣素原<0.05ug/L。心電圖：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，T波改變。肺部CT：雙肺炎性病變，雙側(cè)少量胸腔積液。頭部MRI：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額頂枕及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶呈急性期表現(xiàn)，左側(cè)枕頂葉病灶軟化。血清淀粉樣蛋白A<5.0 mg/L；C反應(yīng)蛋白19.01 mg/L。痰液培養(yǎng)、血液細(xì)菌培養(yǎng)、咽拭培養(yǎng)、真菌涂片陰性?？棺陨砜贵w、ENA8項、巨細(xì)胞病毒抗體、呼吸九項細(xì)菌病毒感染抗體檢測、肥達(dá)反應(yīng)、鏈球菌溶血素O測定、血液瘧原蟲檢查、寄生蟲抗體、梅毒、艾滋抗體、體液免疫、真菌葡聚糖測定均陰性。

患者發(fā)熱臨床考慮肺部感染可能性大，給予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染治療3日，體溫升高達(dá)39攝氏度。呼吸?？浦笇?dǎo)下先后使用莫西沙星、美羅培南、熱毒寧、大扶康等抗感染治療10日，患者持續(xù)發(fā)熱，且發(fā)熱呈朝輕暮重的特點。請臨床藥學(xué)部會診，建議美羅培南1.0 g，靜脈滴注，每日3次，氟康唑膠囊200 mg，口服，每日1次，聯(lián)合替考拉寧0.2 g，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療5日，患者仍持續(xù)發(fā)熱。

患者發(fā)熱不能用肺部感染解釋，臨床考慮發(fā)熱待查。運用中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)主要癥狀為發(fā)熱，神昏嗜睡，大便稀溏，小便清，納差。舌紅苔白厚稍干，苔中黃有裂紋，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證屬濕熱蘊結(jié)，熱盛津傷。處以利濕化濁，滋陰生津，清熱解毒的中藥方：藿香10 g，豆蔻9 g，薏苡仁30 g，茵陳15 g，滑石20 g，石菖蒲12 g，酒黃芩10 g，連翹10 g，浙貝母10 g，南沙參20 g，麥冬10 g，生地黃10 g，白花蛇舌草30 g，金銀花20 g，陳皮6 g，甘草6 g，澤瀉10 g，茯苓20 g。顆粒劑，3劑，每日1劑，分3次服用。

服中藥后患者體溫開始呈下降趨勢，結(jié)合舌脈，守4月26日中藥處方，去白花蛇舌草，加蒼術(shù)苦溫燥濕，黨參補(bǔ)虛扶正。顆粒劑，4劑，日1劑，分3次服用。

5月3日，患者熱退，精神好轉(zhuǎn)，神清，無咳嗽、咳痰，飲食增加，大便通暢，小便調(diào)。繼觀3天，5月6日患者病情好轉(zhuǎn)出院。

按：患者因再發(fā)腦梗死入院，入院后第3天出現(xiàn)發(fā)熱，結(jié)合血常規(guī)及肺部CT，考慮肺部感染，給予抗感染治療，先后用頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、美羅培南抗感染治療，抗生素逐步升級，患者持續(xù)發(fā)熱不退。痰細(xì)菌培養(yǎng)及血液培養(yǎng)均陰性。風(fēng)濕、自身免疫、結(jié)核、寄生蟲、腫瘤及EB病毒檢查陰性，臨床未找到確切原因。為排除藥物性發(fā)熱，停用抗生素一天，體溫反而升高，在呼吸科及藥學(xué)部會診指導(dǎo)下聯(lián)合美羅培南、替考拉寧、大扶康抗感染，患者發(fā)熱仍然沒有控制。

臨床考慮為不明原因發(fā)熱，予以中藥調(diào)理。患者持續(xù)發(fā)熱近半月，且朝輕暮重，病程纏綿不愈。查其舌見白厚膩苔稍干，中部稍黃，且有裂紋；切其脈數(shù)略滑。中醫(yī)可以將其歸屬“濕溫”。舌苔白多黃少，系濕重于熱；苔干伴有裂紋，示其濕濁未化，胃津已傷。濕濁下注，則大便稀溏；濕熱上蒙心竅，則嗜睡昏蒙；脈滑數(shù)亦為濕熱之征。故方用甘露消毒丹合增液湯加減治療，治以利濕化濁，滋陰生津，并加強(qiáng)清熱解毒作用。3劑之后，熱退神清，說明方已中的。查其舌象，舌淡苔白厚，中部黃苔漸清，熱象漸減，寒濕之象趨于明顯；切其脈，左脈由滑數(shù)轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)，此其體虛顯現(xiàn)之象。故守上方，去寒涼之白花蛇舌草，加苦溫之蒼術(shù)，并加黨參扶助正氣。服藥期間，熱邪未復(fù)，神志漸清，食欲轉(zhuǎn)佳，大便漸正常，舌苔漸薄，以上均為濕濁漸去之象，病情趨于穩(wěn)定。本案患者為腦梗死再發(fā)，必有血瘀，但西藥已予抗血小板聚集、改善循環(huán)治療(類似中藥活血化瘀)，故處方中未加活血化瘀藥。

[1] 王震河.淺論中醫(yī)濕溫證治[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19(3):315-316.

[2] 趙進(jìn)喜，龐博.中醫(yī)學(xué)“濁”的涵義及其臨床意義[J].中醫(yī)雜志，2009，50(7)：581-584.

[3] 徐偉超，賈蕊，李欣，等.濁毒病機(jī)理論探微[J].新中醫(yī)，2015，47(9)：1-3.

[4] 謝鳴，周然.方劑學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:106.

[5] 楊宇，馬健.溫病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:230.

1.湖北省武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(武漢 430022)；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨學(xué)院(武漢 430061)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.008

1003-8914(2016)-24-3554-03

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2016-06-07)