熊婧玥 王季良

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針刺治療眼肌型重癥肌無力11例

熊婧玥1王季良2

重癥肌無力(MG)是乙酰膽堿受體抗體介導的，細胞免疫依賴及補體參與的，神經(jīng)、肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。眼肌型重癥肌無力(oMG) 通常被認為是一種輕型的MG。中醫(yī)學稱之為“上胞下垂”“瞼廢”，總屬痿證范疇。臨床表現(xiàn)為上瞼抬舉無力，或不能抬起，以致瞼裂變窄，甚至遮蓋部分或全部瞳仁，影響視力。西醫(yī)治療本病能較大緩解癥狀，但不良作用大，相比較而言，近年來針灸治療本病效果顯著，且無不良反應。

痿證；重癥肌無力；眼肌型；瞼廢；針刺療法

王季良，中醫(yī)世家出身，名醫(yī)王云翮之子，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)、針灸臨床工作30余年，潛心醫(yī)學，傳承有序。筆者有幸于2015年4月—2016年4月跟隨王師出診，收集針刺治療眼肌型重癥肌無力11例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者均來自天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科門診，其中男4例，女7例，年齡最小36歲，最大78歲，病程最短4周，最長5年。臨床癥狀：①局部表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)上瞼下垂，其中有3例患者伴有復視，3例伴有斜視，4例出現(xiàn)視物模糊，1例患者同時伴有視物模糊、復視；②7例患者全身癥狀表現(xiàn)為自覺乏力，勞累后加重，休息后稍緩解，朝輕夕重；③7例患者疲勞試驗及新斯的明試驗均為陽性。

1.2 治療方法 參照《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》[1]，頭面部取百會、上星、陽白、攢竹、太陽、顴髎，四肢部取風池、外關、合谷、陽陵泉、陰陵泉、足三里、申脈、照海、昆侖、復溜、太沖。除百會、上星，余穴均取雙側(cè)。操作方法：囑患者仰臥，局部皮膚使用75%酒精常規(guī)消毒，選用0.25 mm×40 mm毫針，頭面穴位以平、斜淺刺為主。百會、上星，向后平刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)平補平瀉；陽白，向下平刺0.5寸；攢竹，針向睛明方向，刺入0.3～0.5寸；太陽，針向耳側(cè)斜刺1寸；四白，針尖以45°角斜刺入眶下孔，刺入1寸以出現(xiàn)脹感為度。顴髎，直刺1寸，以出現(xiàn)酸脹感為度。四肢遠端穴位直刺。四關(雙側(cè)合谷、雙側(cè)太沖)用九六補瀉手法，即進針得氣后，拇指向前連續(xù)捻九次，為補，拇指向后連續(xù)捻六次，為瀉，幅度>180°。余穴平補平瀉，得氣后留針30分鐘。以上操作均每日1次，14次為一個療程，療程間休息為2天。

1.3 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]。治愈：患側(cè)上瞼下垂消失，雙側(cè)者平視瞼緣遮蓋黑睛不超過2 mm，單側(cè)者與健側(cè)眼瞼位置基本對稱，無視物模糊、復視癥狀，能繼續(xù)勞力，疲勞試驗及新斯的明試驗均為陰性，隨訪3個月未復發(fā)；好轉(zhuǎn)：上瞼下垂有不同程度的改善；無效：上瞼下垂無改善。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治愈7例，好轉(zhuǎn)4例。治愈率為63.63%，有效率為100%。

2.2 典型病例 患者，蘭某，女，68歲。初診日期2015年9月11日。主訴：雙眼瞼下垂1年，伴復視1個月?；颊咦允?年前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)上眼瞼抬舉無力，未引起重視，2個月后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼睜眼費力，視覺疲勞，活動后加重，閉目休息或按揉眼周后癥狀緩解，晨輕暮重，遂于北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查顱腦MRI示腦白質(zhì)脫髓鞘改變，未見明顯異常；雙側(cè)面神經(jīng)肌電圖報告提示上瞼肌記錄震頻阻滯；胸部CT示胸腺異常增生，血清乙酰膽堿受體抗體(AchR-A b)增高，新斯的明試驗陽性。完善相關檢查后診斷為“重癥肌無力 (眼肌型)”，予溴吡斯的明60 mg，p.o，Tid，服后癥狀暫時好轉(zhuǎn)，1月前患者勞累后突然出現(xiàn)復視，癥狀加重，于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科就診?，F(xiàn)癥：雙眼瞼下垂，瞼緣遮黑睛1/3，左右側(cè)眼裂大小均為2～3 mm，復視，雙側(cè)瞳孔2.5 mm，等大等圓，對光反射存在，乏力，腰膝酸軟，口淡，納食可，寐欠安，二便調(diào)。舌紅少苔，脈弱。結(jié)合既往史及輔助檢查，西醫(yī)診斷：重癥肌無力(眼肌型)。中醫(yī)診斷：痿證(瞼廢)。證型：肝腎虧虛。治療方法：針刺。治則：平調(diào)陰陽，補脾益腎，通利經(jīng)脈。初診時，患者雙側(cè)眼皮睜眼無力，平視上瞼緣遮蓋黑睛1/3，視野受限，不能平視前方。治療3次后，眼裂較前有所增大。第1個療程后，雙眼睜眼自覺較前有力，仍復視。第2個療程后，雙側(cè)眼瞼裂較以前增大1～2 mm，睜眼不費力，雙眼復視明顯好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟較前有所改善，但勞累后，癥狀容易復發(fā)。囑患者多休息，平時按揉眼周，睡前用熱毛巾濕敷眼部。第3個療程后，睜眼雙眼無復視，偶覺乏力。第4個療程后，患者自覺雙側(cè)眼瞼無下垂，睜眼有力，眼裂大小恢復正常，無復視，室外活動和適量勞動后，不覺疲乏。第5個療程，患者病情基本穩(wěn)定，眼瞼無下垂，無復視，納眠轉(zhuǎn)可，二便調(diào)。溴吡斯的明實驗陰性。隨訪半年未再復發(fā)。

按：“人過四十，陰氣過半”，陰陽失調(diào)，則機體易受病邪侵淫。脾主肌肉，脾氣主升，脾氣虧虛則清氣不升，瞼肌抬舉無力，脾為氣血生化之源，脾氣虛則機體疲乏無力；肝藏血，腎主精，精血虧虛則瞼肌失養(yǎng)，睜眼無力，復視；腰為腎之府，腎虛則腰酸腿軟。故該患者病機關鍵為陰陽失調(diào)，脾腎虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。故治以平調(diào)陰陽，補脾益腎，通利經(jīng)脈。

3 討論

根據(jù)文獻史料，中醫(yī)學關于眼肌型重癥肌無力沒有明確的病名記載，當歸為中醫(yī)瞼廢、視歧，總屬“痿證”范疇。本病責之于陰陽失調(diào)，臟腑(脾腎為主)虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。陰陽失調(diào)，脾氣虛弱，運化無力，氣血生化乏源，先后天失養(yǎng)，肝腎不足，以致肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，精血不能上承于目，遂發(fā)瞼廢?！瓣幤疥柮兀衲酥巍?，人體的整體生命活動以蘊藏和運行其中的精與氣為基礎。精藏于臟腑，屬陰，主內(nèi)受，氣由精化，屬陽，運行全身。陰陽失調(diào)，胞瞼正常開闔失司?！鹅`樞·大惑論》載，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。五臟功能失調(diào)，生化乏源而致精血津液不足，目失所養(yǎng)致胞瞼軟弱無力、視一為二。李東垣 《蘭室秘藏·眼耳鼻門》：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目……脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。” 脾為氣血生化之源，其氣主升，在體合肉。中醫(yī)五輪學說中“肉輪”，即眼瞼，屬脾，脾氣盛則肌肉豐滿而充實，眼瞼開啟有力。瞼廢是由于脾氣虛，升舉無力所致，或是脾胃虛弱，精血不足，胞瞼失養(yǎng)所致。《證治準繩·七竅門》中指出“腎膽真一之精不足，而陽光失其主倚，故視一為二”。腎為“先天之本”，藏精，脾為“后天之本”，腎中先天之精有賴于后天之精的充養(yǎng)和培育，脾運化生水谷的功能有賴于命門之火的溫煦和資助。故脾腎互資互用，以使氣血精微疏布全身，營養(yǎng)形體官竅。若一方虛損，必及另一方，終致脾腎虛損，形體空竅失養(yǎng)，漸出現(xiàn)肌肉無力，視物不清等癥狀。曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”肝藏血，開竅于目。肝血充足，肝氣調(diào)和，目才能發(fā)揮其視物辨色的功能。

清·周樹冬指出：“左右太沖與合谷并用，稱四關，公用廣博，尤為時重?！焙瞎妊▽儆谑株柮鞔竽c經(jīng)，與肺經(jīng)相表里，屬金，太沖穴屬于足厥陰肝經(jīng)，與膽經(jīng)相表里，屬木，陰經(jīng)始于木，陽經(jīng)始于金，陰盡則陽始[3]。通過針四關，調(diào)節(jié)陰陽，使二者氣機恢復到相對狀態(tài)，以達治療效果。陰陽蹺脈，從足上行，交會于目內(nèi)眥，濡養(yǎng)眼目、司眼瞼開合，故補脾益腎，兼養(yǎng)肝陰?！鹅`樞·脈度》曰：“蹺脈者……氣并相還則為濡目，氣不容則目不合。”故取足太陽膀胱經(jīng)的申脈和足少陰腎經(jīng)的照海，補申脈、泄照海以平調(diào)陰陽，以期眼瞼正常開闔。督脈為“陽脈之?！?，百會穴位于巔頂，為督脈之極，配上星穴益氣升陽提瞼?！端貑枴ゐ粽摗分赋觥爸勿粽擢毴￡柮鳌?，陽明經(jīng)多氣多血，足三里為足陽明經(jīng)的合穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴，兩穴配伍健脾補氣益血。合谷穴位于手陽明經(jīng)，“面口合谷收”，故取合谷穴通行面部氣血。取足少陰經(jīng)的復溜，滋補肝腎，使氣血精微得以充足，目竅得以濡養(yǎng)。取陽陵泉為足少陽膽經(jīng)的筋會，以舒筋活絡?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“太陽為目上綱?！痹谘壑芫植咳∽闾柦?jīng)的攢竹穴、足少陽經(jīng)的陽白穴、奇穴中的太陽穴，配伍足太陽經(jīng)遠端的昆侖，以疏通眼部經(jīng)絡。

重癥肌無力屬臨床難治疾患，其病因病機復雜，目前尚不明確，且療程長，纏綿難愈，治療效果不一，也缺乏統(tǒng)一、有效的治法?，F(xiàn)代醫(yī)學治療重癥肌無力多采用抗膽堿藥物和激素治療，患者就醫(yī)前多服用溴吡斯的明等西藥。運用激素治療雖有短期效果，但它是通過透支人體精血而使癥狀得以暫時緩解，長期使用會耗竭人體肝腎精血，會使氣血虧損，使病難愈難治[4]。中醫(yī)針灸從陰陽整體觀念立論，補脾益腎，滋養(yǎng)肝陰，通利經(jīng)脈，以治病求本，臨床療效好，痛苦小且無毒副反應。在臨床工作中本病還缺乏統(tǒng)一的辨證分型和療效評定指標，今后還需要更深入的研究本病的中醫(yī)病因病機，總結(jié)探索更有效的治療方法，提高中醫(yī)對于本病的整體研究水平。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位[S].北京：國家標準出版社,1990.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社,2012：214-215.

[3] 陸壽康.針刺手法百家集成[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1988：163-165.

[4] 陽濤，周欣欣，劉小斌.鄧鐵濤教授函診治療重癥肌無力用藥特點淺析[J].新中醫(yī)，2011，43(4)：134-135.

1.天津中醫(yī)藥大學針灸推拿學院碩士研究生2014級(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.039

1003-8914(2016)-24-3620-03

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2016-06-17)