于毅，曹文聲，謝敖文，王攀，趙春博

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

LC術(shù)后腹痛25例原因分析

于毅，曹文聲，謝敖文，王攀，趙春博

（郴州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 郴州 423000）

［摘 要］目的 探討LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛的可能原因。方法 回顧性分析我院2010年6月1日至2015年6月1 日25例LC術(shù)后腹痛患者的臨床資料。結(jié)果 25例患者中：①迷走膽管膽漏5例，4例采取保守治療后治愈，1例術(shù)后第8天行“膽漏床縫扎、OB膠封閉”后治愈；②膽總管結(jié)石3例，保守排石治療1例，行EST術(shù)2例；③急性胰腺炎4例，外院轉(zhuǎn)入重癥胰腺炎1例，死亡，2例膽源性胰腺炎及1例水腫型胰腺炎經(jīng)過保守治療后痊愈；④殘余膽囊及膽囊管結(jié)石4例，行再手術(shù)切除殘余膽囊及膽囊管后治愈；⑤胃竇及十二指腸潰瘍4例，應(yīng)用藥物保守治療后治愈；⑥右側(cè)肋軟骨炎2例，應(yīng)用激素等藥物后治愈；⑦合并消化道癌3例，轉(zhuǎn)胃腸外科后手術(shù)治療。結(jié)論 LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛的原因復(fù)雜，重點(diǎn)在于術(shù)前認(rèn)真完善病史詢問、體格檢查、輔助檢查，術(shù)中注意遵循膽囊切除的基本原則。

［關(guān)鍵詞］膽漏；膽總管繼發(fā)結(jié)石；膽囊管結(jié)石

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）經(jīng)過30余年的發(fā)展，已經(jīng)成為一種非常成熟的手術(shù)，是膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床工作中，部分行LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛患者，我科于2010年6月1日至2015年6月1日成功行LC術(shù)共2 886例（中轉(zhuǎn)開腹者未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)），術(shù)后出現(xiàn)腹痛22例，另收治外院行LC術(shù)后腹痛3例，共25例，經(jīng)治療后24例痊愈出院，1例死亡，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共25例，男10例，女15例。年齡36～76歲，平均45.6歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎23例，膽囊息肉2例。

1.2 手術(shù)方法

LC術(shù)依據(jù)患者膽囊切除的難易程度行一針兩孔法或三孔法及四孔法。按常規(guī)操作完成膽囊切除術(shù)。外院3例LC術(shù)后腹痛患者中2例為四孔法，1例為三孔法，膽囊管及膽囊動(dòng)脈均以鈦夾夾閉。

2 結(jié)果

LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛25例。原因復(fù)雜，總結(jié)如下：（1）迷走膽管膽漏5例：4例予禁食、抗感染、解痙、利膽、B超定位下穿刺等保守治療后痊愈出院。1例術(shù)后第6天出現(xiàn)劇烈腹痛，B超提示膽囊窩積液逐漸增大，于第8天行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膽囊床一針尖大小處膽漏，行“膽漏床縫扎、OB膠封閉”后治愈。（2）膽總管結(jié)石3例：1例為術(shù)前漏診膽總管結(jié)石，術(shù)后出現(xiàn)腹痛行CT檢查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)2顆黃豆大小結(jié)石，予抗感染、解痙、利膽、補(bǔ)液等保守治療后，結(jié)石排出，順利出院。2例為術(shù)中結(jié)石自粗而短的膽囊管內(nèi)墜入膽總管，術(shù)后行EST術(shù)取出結(jié)石治愈。（3）急性胰腺炎4例：外院轉(zhuǎn)入1例LC術(shù)后患者，術(shù)后第7天進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)暴發(fā)性胰腺炎，于轉(zhuǎn)入我院ICU后第2天死亡；我院2例于術(shù)后第2天出現(xiàn)不明原因休克、暈厥，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)為膽源性胰腺炎，經(jīng)抑酶、抗感染、解痙、利膽、補(bǔ)液等保守治療后治愈；1例患者進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)水腫性胰腺炎，經(jīng)保守治療后治愈。（4）殘余膽囊及膽囊管結(jié)石4例：2例為外院轉(zhuǎn)入，2例為我院既往行LC術(shù)，術(shù)前經(jīng)彩超及CT、MRCP證實(shí)，均行“殘余膽囊及膽囊管切除術(shù)”后治愈。（5）胃竇及十二指腸潰瘍4例：均于術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)劍突下偏右處疼痛，考慮與胃竇及十二指腸潰瘍位置相符，行胃鏡檢查后證實(shí)，予口服或靜脈應(yīng)用護(hù)胃藥物后治愈。（6）右側(cè)肋軟骨炎2例：LC術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)固定右上腹脹痛點(diǎn)，仔細(xì)行體格檢查提示右側(cè)肋軟骨炎，經(jīng)強(qiáng)的松及抗病毒藥物治療后痊愈出院。（7）膽囊結(jié)石合并消化道癌3例：LC術(shù)后1周內(nèi)出院，后出現(xiàn)不同程度的上腹部脹痛，行胃鏡及結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)胃癌2例，結(jié)腸癌1例，后轉(zhuǎn)胃腸外科手術(shù)后出院。

3 討論

LC術(shù)后有極少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后腹痛，這在臨床工作中容易引起醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，因此有必要分析LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛的原因及治療過程中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)所在，避免類似情況的發(fā)生。

3.1 迷走膽管膽漏

膽囊床部毛細(xì)膽管的發(fā)生率為0.4%～4.0%［1］，術(shù)中如何能發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管漏，我們的體會是迷走膽管患者多伴肝臟實(shí)質(zhì)萎縮，剩余白色膽管系統(tǒng)，易將其誤認(rèn)為纖維結(jié)締組織，離斷后稍不注意則易造成術(shù)后膽漏。因此，術(shù)畢應(yīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣，即用一塊紗條仔細(xì)從膽囊床、膽囊三角、膽囊管、膽總管一路擦拭，發(fā)現(xiàn)紗條有黃染則高度警惕膽漏可能。我科術(shù)后發(fā)生迷走膽管膽漏5例，分析原因可能為當(dāng)時(shí)患者為麻醉抑制狀態(tài)，膽汁分泌不明顯，而膽管直徑極小，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)；而術(shù)后患者從麻醉抑制狀態(tài)恢復(fù)后，膽汁分泌增加，出現(xiàn)迷走膽管膽漏。對于迷走膽管膽漏的患者的治療，可先予禁食、抗感染、解痙、利膽、B超定位下穿刺等綜合治療。若綜合治療無效，腹痛持續(xù)加重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，需要當(dāng)機(jī)立斷，果斷再次手術(shù)行膽漏處縫扎，再次手術(shù)需要注意術(shù)野中膿苔最多、粘連最重的地方就是膽漏口所在處。

3.2 膽總管結(jié)石

預(yù)防的重點(diǎn)在于規(guī)范LC術(shù)前依據(jù)疾病的診治流程［2］。LC術(shù)前膽總管內(nèi)徑超過7 mm、轉(zhuǎn)氨酶超過正常2倍、黃疸高于30 mol/L以上時(shí)需要高度警惕膽總管結(jié)石的可能，需要完善CT和（或）MRCP檢查，必要時(shí)行ERCP檢查。

3.3 急性胰腺炎

如果在LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊管粗短，需要高度警惕術(shù)后患者出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石引起膽源性胰腺炎可能。因?yàn)樵谛蠩RCP診治過程中，我們體會到ERCP術(shù)后2 h及6 h是胰腺炎發(fā)生的高危時(shí)期，故行LC術(shù)后2 h及6 h可急查血常規(guī)及血淀粉酶、肝功能等，若發(fā)現(xiàn)血淀粉酶升高等異常，及早處理，可減少發(fā)展成重癥胰腺炎的幾率。另外，患者行LC術(shù)后，膽汁失去了膽囊的緩沖及濃縮功能，膽道系統(tǒng)流力學(xué)還是有所改變。此時(shí)過早進(jìn)食油膩食物，很容易引起膽道痙攣，膽胰括約肌水腫，誘發(fā)胰腺炎可能。

3.4 殘余膽囊及膽囊管結(jié)石

LC術(shù)后殘余膽囊及膽囊管的原因主要與膽囊的病理類型、膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和主觀態(tài)度有很大關(guān)系［3］。急性膽囊炎患者首選72 h內(nèi)行急診LC，或者待患者膽囊炎癥完全控制，膽囊壁厚度＜3 mm再行LC。術(shù)中要仔細(xì)解剖，盡可能將膽囊管全程游離，并在距膽總管5 mm處離斷膽囊管。必要時(shí)可切除膽總管前方的脂肪組織，充分暴露膽總管及肝總管全程。多閱讀專業(yè)書籍，牢記膽囊及膽囊管、膽總管的各種解剖變異，做到心中有數(shù)，手術(shù)游刃有余［4］。

3.5 胃竇及十二指腸潰瘍

我科4例患者LC術(shù)后再次出現(xiàn)腹痛，經(jīng)詳細(xì)的詢問病史（既往有饑餓痛、反酸、噯氣）及仔細(xì)的體格檢查（劍突下偏右固定點(diǎn)壓痛），并進(jìn)一步行胃鏡檢查證實(shí)，予口服或靜脈應(yīng)用護(hù)胃藥物后治愈。對于既往有胃十二指腸疾病病史的患者，術(shù)前可行胃鏡檢查，以排除胃竇及十二指腸潰瘍。發(fā)現(xiàn)胃竇及十二指腸潰瘍，可治愈潰瘍后再行LC。

3.6 右側(cè)肋軟骨炎

術(shù)前體格檢查一定要仔細(xì)，右側(cè)肋軟骨炎的壓痛點(diǎn)位于肋骨與肋軟骨的連接處，且壓痛點(diǎn)為固定的點(diǎn)壓痛。而膽囊炎的壓痛部位位于整個(gè)右上腹（壓痛部位為成人手掌面積大?。?。膽囊明顯腫大時(shí)可捫及腫大的膽囊，墨菲征陽性。特別是膽囊炎患者肝區(qū)叩痛明顯，這個(gè)特點(diǎn)可與肋軟骨炎相鑒別。

3.7 膽囊結(jié)石合并消化道癌

對于中老年患者，可完善血液腫瘤十二項(xiàng)指標(biāo)（C-12）的檢查，C-12基本可囊括腹部腫瘤各項(xiàng)指標(biāo)，若出現(xiàn)明顯升高，警惕合并相關(guān)腫瘤，并行胃鏡、腸鏡等相關(guān)檢查［5］。

總之，LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛原因復(fù)雜，重點(diǎn)在于術(shù)前認(rèn)真完善病史詢問、體格檢查、輔助檢查，術(shù)中注意遵循膽囊切除的基本原則，術(shù)后注意患者飲食的調(diào)整，以盡可能的避免LC術(shù)后腹痛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 范育林, 唐為志, 盛華嵩, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的原因分析及處理對策[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(4): 331-333.

［2］ 劉澤良, 孫世明. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)繼發(fā)膽管結(jié)石的預(yù)防體會 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 26(2): 130-132.

［3］ 劉澤良. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石的診治及預(yù)防體會 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(5): 406-408.

［4］ 黃乘龍, 蔣怡帆, 王運(yùn)兵, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)3 265例膽囊管變異的臨床總結(jié) [J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2015, 24(1): 79-82.

［5］ 熊仁海, 莫偉明, 王兵, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外疾病的發(fā)現(xiàn)和處理 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(9): 1003-1005.

（本文編輯：張和）

［中圖分類號］R657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.020

［收稿日期］2015-11-30

［第一作者簡介］于毅（1979-），男，湖南永州人，副主任醫(yī)師，碩士。