張明華，劉瑞文，陳健，于亞平

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中運(yùn)用膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑治療膽總管結(jié)石

張明華，劉瑞文，陳健，于亞平

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215300）

［摘 要］目的 總結(jié)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院2012年3月至2015年10月49例采用LC+LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床資料。結(jié)果 所有病例手術(shù)情況良好，手術(shù)時(shí)間39～221 min，術(shù)中出血量10～50 mL，術(shù)中取出膽道結(jié)石2～5枚，直徑2～15 mm；術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，術(shù)后住院時(shí)間4～6 d；全組術(shù)后膽漏1例（1/49，2.04%），經(jīng)腹腔引流3 d后愈合，術(shù)后6 d出院。結(jié)論 LC+LTCBDE術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)（LTCBDE）；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道：在我國(guó)成人膽囊結(jié)石的發(fā)病率為10.0%～16.2%，其中膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石占18.5%左右［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式為開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)（OCHTD），而隨著腹腔鏡、膽道鏡以及十二指腸鏡等內(nèi)鏡器械在臨床的廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療的方式也日益微創(chuàng)化，目前主要有腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LC+ LCBDE），腹腔鏡膽囊切除術(shù)+內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)（LC+EST），腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)（LC+LTCBDE）等術(shù)式，其中LC+LTCBDE的手術(shù)難度較大。2012年3月至2015年10月我院共完成49例LC+LTCBDE，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例中男女例數(shù)分別為31例、18例，年齡25～73歲，平均（47±5.6）歲，其中40例在術(shù)前經(jīng)B超、上腹部CT（平掃或增強(qiáng)）以及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，確定患者為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，9例為L(zhǎng)C術(shù)中因發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽總管增粗而行膽道造影明確膽總管結(jié)石。所有患者術(shù)前均已行血常規(guī)、血生化指標(biāo)、心電圖、全胸片、肺功能等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，無(wú)合并嚴(yán)重心肺腦等基礎(chǔ)疾病。

1.2 操作方法

全身麻醉，患者體位取頭高腳低左側(cè)臥位，常規(guī)三孔法建立氣腹，氣腹壓力通常情況下維持在10～12 mmHg。若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)野不清或暴露存在較大的困難時(shí)則可改為四孔法。首先需清晰解剖膽囊三角，自膽囊頸順利分離出膽囊動(dòng)脈和膽囊管，全程游離膽囊管至膽囊管和肝總管匯合處，辨清膽囊管、肝總管及膽總管三者之間的解剖位置關(guān)系。膽囊動(dòng)脈上Hem-o-lok夾閉后電凝切斷，膽囊管近膽囊壺腹部位用鈦夾夾閉。于鈦夾下方橫行剪開(kāi)膽囊管前壁1/2～2/3周（圖1A），常規(guī)分離鉗確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后用分離鉗或球囊擴(kuò)張膽囊管（圖1B），并沿膽囊管向肝總管匯合處縱向剪開(kāi)膽囊管前壁0.5～1.0 cm（圖1C），將Olympus纖維膽道鏡（外徑5.0/3.0 mm，根據(jù)術(shù)中情況選擇）經(jīng)右肋緣下鎖骨中線或劍突下戳孔放入腹腔，經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，先下后上探查膽道，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后則伸入取石網(wǎng)籃套住結(jié)石，自膽囊管取出（圖1D），如為多發(fā)結(jié)石者可反復(fù)多次取石。結(jié)

1.3 結(jié)果

所有49例病患手術(shù)情況良好，手術(shù)時(shí)間39～221 min，術(shù)中出血量10～50 mL，術(shù)中取出膽道結(jié)石2～5枚，直徑2～15 mm.其中46例結(jié)石位于膽總管下段，3例位于肝總管；術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，術(shù)后住院時(shí)間4～6 d，均無(wú)出血、重癥膽管炎、胰腺炎、傷口感染等并發(fā)癥；1例（1/49，2.04%）術(shù)后出現(xiàn)膽漏，引流量約30 mL/d，經(jīng)腹腔引流3 d后愈合，術(shù)后6 d出院。所有病患術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，復(fù)查B超均未出現(xiàn)膽總管狹窄或殘石等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 討論

2.1 LC+LTCBDE相比其他術(shù)式具有明顯優(yōu)勢(shì)

EST作為治療膽總管結(jié)石一種較為有效、可靠的成熟技術(shù)，在膽道疾病的治療中發(fā)揮著極其重要的作用［2］。LC聯(lián)合EST理論上是一種合理的微創(chuàng)治療方法，但是臨床操作中仍有其明顯的缺陷：（1）LC和EST是兩個(gè)獨(dú)立的手術(shù)，臨床上較多見(jiàn)的是分屬肝膽外科和消化內(nèi)科進(jìn)行操作，不能一次完成，因此患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高。（2）EST并發(fā)癥較多。近期并發(fā)癥有乳頭切開(kāi)處出血、胰腺炎、十二指腸穿孔等，遠(yuǎn)期因EST永久性破壞了乳頭Oddi括約肌而影響其生理功能，導(dǎo)致并發(fā)返流性膽管炎及膽紅素結(jié)石再生，反復(fù)膽管炎亦增加癌變發(fā)生率［3］。LC+LCBDE術(shù)式既保留了十二指腸乳頭的完整性，又一次性處理了膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，更符合正常生理狀態(tài)。但是留置T管帶管出院既影響患者的日常生活，又有可能因T管脫落導(dǎo)致相應(yīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，并且由于腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)對(duì)腹腔干擾少，術(shù)后T管竇道形成所需時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，一般需4周以上，術(shù)后行T管造影及拔管時(shí)間必然延長(zhǎng)。一旦有結(jié)石殘余，更需術(shù)后6～8周再行經(jīng)竇道膽道鏡取石。為解決這一問(wèn)題，近年來(lái)也有行膽總管切開(kāi)取石術(shù)后一期縫合的報(bào)道，但仍需要滿足膽管下端通暢，結(jié)石取盡，膽管需擴(kuò)張到一定程度等要求，且術(shù)后易發(fā)生膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)膽總管內(nèi)結(jié)石多數(shù)情況下是膽囊結(jié)石排石所致，因此多數(shù)患者的膽囊管均已有不同程度的擴(kuò)張，膽囊管中Heister瓣已被破壞，一般情況下，膽道鏡可順利通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管，特別是隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，現(xiàn)在臨床上直徑為3 mm的超細(xì)纖維膽道鏡已得到廣泛應(yīng)用，降低了對(duì)膽囊管擴(kuò)張程度的要求，提高了經(jīng)膽囊管行膽道探查及取石的成功率，已能解決絕大部分繼發(fā)性膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療，因此LC+LTCBDE術(shù)式的臨床應(yīng)用有其病理學(xué)基礎(chǔ)及相關(guān)器械的支持。此外LC+ LTCBDE利用自然的膽囊管開(kāi)口達(dá)到取石目的并經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的結(jié)扎膽囊管完成手術(shù)，避免了膽總管切開(kāi)以及縫合后可能帶來(lái)的膽漏、狹窄等相關(guān)并發(fā)癥，保持了膽道系統(tǒng)的完整性和正常生理功能，無(wú)需留置T管引流故也避免了T管引流相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)的創(chuàng)傷近乎于單純LC術(shù)，術(shù)后患者疼痛少、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，生活質(zhì)量高［4］?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)，有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)TCBDE應(yīng)作為治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的首選治療方案［5］。

2.2 LC+LTCBDE的手術(shù)適應(yīng)證選擇

LC+LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有一定的優(yōu)勢(shì)，但并不是所有的病例均可施行此術(shù)式，同樣要受患者自身的疾病情況以及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平等因素的影響。目前，對(duì)于LC+LTCBDE的手術(shù)適應(yīng)證并沒(méi)有明確的統(tǒng)一規(guī)范，我們總結(jié)自身積累的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［6］，認(rèn)為以下情況可考慮行LC+ LTCBDE：（1）術(shù)前明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，或LC術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者；（2）一般狀況較好，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者；（3）膽囊三角區(qū)無(wú)嚴(yán)重疤痕樣組織形成，可充分游離三角區(qū)脈管系統(tǒng)尤其是膽囊管與膽總管匯合部；（4）膽囊管匯合于肝總管右側(cè)或前壁，匯合位置不能過(guò)低，且膽囊管內(nèi)徑要大于膽道鏡直徑或經(jīng)擴(kuò)張后大于膽道鏡直徑；（5）膽總管結(jié)石最好位于膽囊管開(kāi)口以下，松動(dòng)易取，以數(shù)目少于5枚、直徑＜15 mm為宜，如結(jié)石數(shù)目多，或伴有嵌頓，或結(jié)石過(guò)大、經(jīng)膽囊管取出困難，將會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且膽道鏡過(guò)多經(jīng)膽囊管插入，有可能造成膽管黏膜撕裂等手術(shù)并發(fā)癥。

2.3 LC+LTCBDE的手術(shù)操作技巧

LC+LTCBDE要求手術(shù)者具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽道鏡操作技術(shù)及取石網(wǎng)籃取石技巧，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)手術(shù)操作技巧，以利提高LC+LTCBDE的成功率：（1）充分游離膽囊三角區(qū)，可將大部分膽囊床給予剝離（膽囊底部不要?jiǎng)冸x），必要時(shí)給予膽囊減壓，以增加膽囊管的活動(dòng)度，便于調(diào)整膽囊管方向利于膽道鏡置入。少數(shù)情況下為最大化增加膽囊管活動(dòng)度，亦可完全剝離膽囊。（2）充分解剖膽囊管至肝總管交匯處，盡量減少膽囊管匯入膽總管的角度，以便于膽道鏡進(jìn)入膽總管以及肝總管探查。如膽囊管很短（＜1.5 cm）或與膽總管并行較長(zhǎng)，不利于膽道鏡探查，應(yīng)及時(shí)更改手術(shù)方式為L(zhǎng)C+LCBDE。（3）剪開(kāi)膽囊管的部位應(yīng)盡可能靠近壺腹部，留出足夠長(zhǎng)的膽囊管；分離鉗或球囊擴(kuò)張膽囊管時(shí)操作應(yīng)輕柔，避免引起膽囊管的撕裂甚至累及膽總管；沿膽囊管向肝總管匯合處縱向剪開(kāi)部分膽囊管前壁，可以減少膽囊管中Heister瓣對(duì)膽道鏡的阻礙，而臨床上3 mm超細(xì)膽道鏡的應(yīng)用使得對(duì)膽囊管擴(kuò)張的要求有所降低。（4）膽總管結(jié)石如較大，無(wú)法直接取出時(shí)，可采取先利用網(wǎng)籃將結(jié)石拖至膽囊管與膽總管匯合處，再延長(zhǎng)膽囊管前壁切口直至切開(kāi)匯合處膽總管壁2～3 mm，將結(jié)石拖出，取出結(jié)石后以4-0可吸收縫線間斷縫合。本組病例中取出結(jié)石最大可達(dá)直徑15 mm，有文獻(xiàn)報(bào)道最大可取出直徑20 mm的結(jié)石［7］。

綜上所述，LC+LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可以減少傳統(tǒng)膽道探查術(shù)所致并發(fā)癥，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，節(jié)約治療費(fèi)用，但是作為一種非常規(guī)術(shù)式，對(duì)術(shù)者的手術(shù)能力及設(shè)備提出了更高的要求，需要在確保患者安全的前提下有選擇的開(kāi)展，如出現(xiàn)手術(shù)操作困難需及時(shí)更改手術(shù)方式，不能為了片面追求微創(chuàng)化而勉強(qiáng)進(jìn)行，以免造成嚴(yán)重的不良后果。但隨著腹腔鏡膽道手術(shù)在臨床的廣泛開(kāi)展，富有微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師人群不斷擴(kuò)大，以及醫(yī)學(xué)設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，如超細(xì)膽道鏡（3 mm）和硬質(zhì)膽道鏡的發(fā)展，等離子體、液電超聲波、鈥激光等碎石機(jī)械在膽道鏡下的使用［8］，必將使得LC+LTCBDE在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

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（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類(lèi)號(hào)］R657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.015

［收稿日期］2015-12-09

［第一作者簡(jiǎn)介］張明華（1977-），男，江蘇昆山人，副主任醫(yī)師，碩士。石取凈后需再次用膽道鏡檢查肝總管至左、右肝管匯合處及膽總管，明確無(wú)結(jié)石殘留、膽總管下段無(wú)狹窄、十二指腸乳頭開(kāi)口功能良好。最后于距膽總管0.3 cm處膽囊管上Hem-o-lok一枚并離斷膽囊管，切除并取出膽囊，小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置硅膠引流管一根。如膽總管結(jié)石相對(duì)較大導(dǎo)致經(jīng)膽囊管取出困難，可將結(jié)石拖至膽囊管、肝總管匯合處后用剪刀或電鉤行膽囊管、肝總管匯合處微切開(kāi)2～3 mm（圖1E），取出結(jié)石后以4-0可吸收縫線間斷縫合可靠，以Hem-o-lok關(guān)閉膽囊管殘端（圖1F）。如膽總管結(jié)石較大，匯合處已切開(kāi)仍不易取出，則術(shù)中改行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)。