劉麗，胡彥華，司云飛，仇公才

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·經(jīng)驗交流·

肝脾聯(lián)合切除術(shù)治療肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進10例

劉麗，胡彥華，司云飛，仇公才

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝臟外科，黑龍江 哈爾濱 150086）

［摘 要］目的 探討肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進患者進行肝脾聯(lián)合切除術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析肝脾聯(lián)合切除術(shù)治療肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進10例患者的臨床資料。結(jié)果 10例患者行肝脾聯(lián)合切除術(shù)，其中5例附加賁門周圍血管離斷術(shù)。全組無手術(shù)死亡病例，無術(shù)后黑便及上消化道出血；術(shù)后脾功能亢進癥狀均明顯改善；術(shù)后1例腹腔創(chuàng)面滲血，再次手術(shù)止血，痊愈出院。結(jié)論 肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進患者行肝脾聯(lián)合切除術(shù)，部分患者附加賁門周圍血管離斷術(shù)治療是安全、有效的，但需嚴格掌握手術(shù)指征及加強圍手術(shù)期處理。

［關(guān)鍵詞］癌，肝細胞；高血壓，門脈靜；脾功能亢進；肝脾聯(lián)合切除術(shù)

我國肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進的患者較多，由于貧血，白細胞、血小板降低，切除肝腫瘤時，易出血不止，導(dǎo)致致命性的肝功能衰竭，臨床處理比較困難［1-4］。本研究收集我院采用肝脾聯(lián)合切除術(shù)治療門靜脈高壓癥脾功能亢進的10例患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例，其中男7例，女3例；年齡35～64歲；術(shù)前經(jīng)B超、CT檢查診斷為原發(fā)性肝癌，同時均伴有不同程度的肝硬化、脾腫大，腹水2例。實驗室檢查：術(shù)前外周血白細胞計數(shù)范圍（2.0～8.6）×109，平均3.7×109，血小板（25～72）×109，平均45.8×109；凝血酶原延長時間＞3 s的2例；低蛋白血癥1例。術(shù)前肝功能Child A級9例，Child B級1例。乙型肝炎9例，丙型肝炎1例。

1.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)前完善相關(guān)檢查，正確評價肝功能狀況，給予保肝治療，維持電解質(zhì)平衡，腹水、低蛋白血癥者，予利尿，補充人血白蛋白。1例Child-Pugh B級患者經(jīng)過治療恢復(fù)至A級后進行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式

10例患者均先行脾切除術(shù)，后行肝切除術(shù)，其

1.4 結(jié)果

術(shù)后病理證實，10例均為肝細胞癌。全組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后10例患者均出現(xiàn)低蛋白血癥，給予補充人血白蛋白，保肝等對癥治療。1例術(shù)后第3 d腹腔出血，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血，給予止血后，痊愈出院。術(shù)后無嘔血黑便，無脾切除后兇險性感染。術(shù)后10例患者外周血白細胞及血小板均恢復(fù)正常范圍，術(shù)前脾功能亢進癥狀得到有效改善。

2 討論

目前，肝脾聯(lián)合切除術(shù)治療肝癌合并脾功能亢進存在爭議。有學(xué)者認為肝脾聯(lián)合切除術(shù)消除脾功能亢進，減輕肝臟的膽紅素負荷，提高肝切除的安全性［5-6］。然而，Waghorn等［7］認為脾臟切除破壞機體防御功能，增加手術(shù)風(fēng)險，同時快速回升的血小板使門靜脈血栓發(fā)生率提高，故不主張切除脾臟。本文回顧分析了10例肝脾聯(lián)合切除術(shù)治療肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進患者的臨床資料，結(jié)果顯示10例患者無手術(shù)死亡，術(shù)后脾功能亢進明顯改善，取得了較好的臨床療效?？紤]肝脾聯(lián)合切除術(shù)手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的特點［8］，筆者認為術(shù)前需掌握嚴格的手術(shù)適應(yīng)證［9］：（1）術(shù)前肝功能狀態(tài)是手術(shù)的關(guān)鍵，肝功屬Child A級或?qū)貰級，經(jīng)短期治療恢復(fù)至A級或基本正常，肝硬化程度輕，無明顯肝臟萎縮。本組9例Child A級，1例患者Child B級，經(jīng)過對癥治療，肝功恢復(fù)至A級。（2）肝臟癌腫較小，局限于一側(cè)肝葉，或位于肝臟邊緣，外生型，適宜采用肝癌局部切除，可行肝局部、段的切除。本組9例患者行不規(guī)則性肝癌切除；1例患者行規(guī)則肝臟VI段切除。雖然在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，部分肝癌合并脾功能亢進的患者，采用肝脾聯(lián)合切除術(shù)取得了良好的療效。但是，肝癌合并脾功能亢進的患者，多數(shù)處于肝炎后肝硬化失代償期，肝功能和凝血功能均較差，易發(fā)生肝功能衰竭，處理難度大，病死率高。所以應(yīng)依據(jù)患者病情狀態(tài)，選擇恰當?shù)氖中g(shù)治療，如切除肝癌后僅行脾動脈結(jié)扎術(shù)，也可在治療肝癌同時兼顧脾功能亢進，從而降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，有效延長生存時間，提高生存質(zhì)量。

總之，對于肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進的手術(shù)處理，首先是以有效的肝癌治療為原則，同時處理脾功能亢進是確保患者順利恢復(fù)和降低肝癌治療后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。在把握好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，部分患者實行肝脾聯(lián)合切除術(shù)是安全可行的。

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（本文編輯：張和）

［中圖分類號］R735.7； R657.3； R657.6

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.014

［收稿日期］2015-11-05

［第一作者簡介］劉麗（1992-），女，黑龍江虎林人，本科。

［通訊作者簡介］胡彥華，副主任醫(yī)師，E-mail：drhuyanhua@163.com。中不規(guī)則肝癌切除術(shù)9例，規(guī)則肝臟VI段切除術(shù)1例。術(shù)中見肝腫瘤位于肝左葉5例，肝右葉4例，肝左、右兩葉1例；8例腫瘤為單發(fā)腫瘤，直徑1.5～8.0 cm；2例為多發(fā)腫瘤，直徑1.5～5 cm；術(shù)中出血300～3 000 mL，平均1 265 mL，手術(shù)時間1.5～4.9 h，平均3.4 h。