牛秀峰，劉曉洋，李澄云，倪家連

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

膽囊造瘺術(shù)后行LC經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

牛秀峰，劉曉洋，李澄云，倪家連

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，山東 濟(jì)南 250031）

［摘 要］目的 探討膽囊造瘺術(shù)后行LC的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法 收集我院自2004年9月至2014年12月膽囊造瘺術(shù)后施行LC的33例患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 全組25例順利完成LC手術(shù)，8例中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時(shí)間47～210 min，平均（126.0±18.3）min；術(shù)中出血量20～260 mL，平均（95.0±28.4）mL；引流管留置時(shí)間1～5 d，平均（2.0±1.2）d；住院時(shí)間5～10 d，平均（6.0±2.1）d。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染2例，脂肪液化1例。門診隨訪3～56個(gè)月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 膽囊造瘺術(shù)后行LC是安全、可行的，詳細(xì)的術(shù)前評估、仔細(xì)的術(shù)中操作及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［關(guān)鍵詞］膽道手術(shù)；膽囊造瘺；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有上腹部手術(shù)史的患者已逐漸開展LC手術(shù)，但是第一次手術(shù)因膽囊三角水腫、解剖不清等原因僅行膽囊造瘺者，再次發(fā)作行LC難度較大，我院自2004年9月至2014年12月，針對此類患者行LC取得

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院自2004年9月至2014年12月既往有膽囊造瘺史患者33例，其中男23例，女10例，平均年齡（58.0±6.5）歲。再次發(fā)作膽囊結(jié)石間隔時(shí)間為13～98個(gè)月。

第一次手術(shù)資料：術(shù)前經(jīng)超聲或CT明確診斷。膽囊結(jié)石伴膽囊炎20例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石13例，其中伴急性胰腺炎和/或急性膽管炎6例。術(shù)前超聲或CT提示膽囊壁厚0.2～1.3 cm，膽囊周圍積液18例，發(fā)病時(shí)間13～126 h。術(shù)中因膽囊水腫明顯，解剖不清，病情較重等原因，僅行膽囊切開取石并造瘺，合并膽總管結(jié)石者行膽總管切開取石，T管引流術(shù)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查膽道造影無異常后拔除造瘺管及T管。開腹術(shù)19例，腹腔鏡術(shù)14例。

第二次手術(shù)資料：所有患者術(shù)前均行超聲及CT檢查明確診斷，膽囊結(jié)石伴膽囊炎21例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石12例，其中伴急性胰腺炎和（或）急性膽管炎4例。術(shù)前超聲及CT檢查提示膽囊壁厚0.3～1.0 cm，膽囊周圍積液5例，發(fā)病時(shí)間4～56 h。其中12例合并膽總管結(jié)石伴急性胰腺炎或急性膽管炎者先行內(nèi)鏡下乳頭切開取石、鼻膽管引流，3天后行LC；14例急診行LC；7例術(shù)前檢查膽囊壁水腫明顯者擇期行LC。

1.2 手術(shù)方法

所有病例LC術(shù)前均經(jīng)超聲及CT檢查，評估腹腔粘連、水腫情況。取頭高、右側(cè)高臥位，氣管插管全麻，采用四孔法，進(jìn)腹后鈍性或銳性分離肝下及原切口粘連，然后順逆結(jié)合的方法行膽囊切除或大部分切除。術(shù)畢肝下緣放置引流管，由腋前線戳孔引出。

1.3 結(jié)果

25例順利完成LC，8例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例腹腔廣泛粘連不能建立氣腹行中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，5例因膽囊三角炎癥水腫明顯、粘連致密、解剖不清中轉(zhuǎn)開腹，1例因創(chuàng)面出血中轉(zhuǎn)開腹。31例順利建立氣腹，其中經(jīng)臍部穿刺建立氣腹者21例，開放法建立氣腹10例。膽囊完整切除24例，大部分膽囊切除9例。手術(shù)時(shí)間47～210 min，平均（126.0±18.3）min；術(shù)中出血量20～260 mL，平均（95.0±28.4）mL；引流管留置時(shí)間1～5 d，平均（2.0±1.2）d；住院時(shí)間5～10 d，平均（6.0±2.1）d。術(shù)后并發(fā)癥：LC成功者無膽漏等術(shù)后并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)開腹者切口感染2例，脂肪液化1例，均換藥處理后痊愈。所有患者均治愈出院，門診隨訪3～56個(gè)月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 討論

有膽囊造瘺或膽總管切開取石手術(shù)史的患者術(shù)后粘連多有網(wǎng)膜與肝臟下緣，胃竇部及十二指腸球部與肝門部粘連發(fā)生，往往粘連較其他上腹部手術(shù)嚴(yán)重。急性炎癥所致的水腫，使得再次針對此部位進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的分離更為困難。

2.1 術(shù)前評估

詳細(xì)的術(shù)前評估是手術(shù)成功的首要因素。包括：（1）影像學(xué)評估：腹腔粘連多為膜狀、片狀或帶狀結(jié)構(gòu)，目前尚無法顯示其直接征象［2］。超聲檢查是術(shù)前評估臍孔及腹壁切口下有無粘連的有效方法，對臍孔和腹壁切口下粘連診斷的特異性（98.0% vs 97.1%）及準(zhǔn)確性（96.7% vs 91.7%）均較高［3］。而CT對膽囊及膽總管周圍情況能提供直觀的圖像。我們的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)合超聲及CT評估腹腔情況，如膽囊大小、壁厚度，周圍滲出、粘連程度，膽總管擴(kuò)張、水腫程度，膽總管結(jié)石位置、大小等。（2）病史復(fù)習(xí)：詳細(xì)了解第一次手術(shù)資料，尤其是第一次手術(shù)膽囊不能切除的原因，如膽囊三角粘連嚴(yán)重、解剖不清、高齡，全身伴隨疾病多等。我們認(rèn)為第一次手術(shù)膽囊三角解剖困難者此次手術(shù)亦不能很好的解剖，辨別各結(jié)構(gòu)，本組5例患者基于此原因放棄LC手術(shù)而中轉(zhuǎn)開腹。（3）術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平評估：手術(shù)前術(shù)者一定要對自己的水平及經(jīng)驗(yàn)有充分的認(rèn)識，對可能遇到困難要考慮周全，具有應(yīng)對各種困難及突發(fā)情況處理的能力。

朱弘毅等［4］制定了一個(gè)LC難度系數(shù)評分，將近半年發(fā)作頻數(shù)≤1次計(jì)為1分，2次計(jì)為2分，以此類推；膽囊結(jié)石病史≤2年計(jì)為1分，＞2年計(jì)為2分；無右上腹體征者計(jì)為1分，有者計(jì)為2分；無膽囊積液者計(jì)為1分，有者計(jì)為2分；膽囊壁厚度≤3 mm者計(jì)為1分，3～5 mm者計(jì)為2分，5～8 mm者計(jì)為3分，＞8 mm者計(jì)為4分。LC難度系數(shù)=近半年發(fā)作頻數(shù)（分）+膽囊結(jié)石病史（分）+右上腹體征（分）+膽囊積液（分）+膽囊壁厚度（分）。認(rèn)為LC難度危險(xiǎn)系數(shù)＜6分者，LC難度較小，多能順利完成；難度系數(shù)6～9分者LC有一定困難，但術(shù)者仍可試行LC；對于評分＞10分者手術(shù)相當(dāng)困難，中轉(zhuǎn)開腹可能性非常大，建議直接行開腹手術(shù)，為再次LC手術(shù)提供了評估幫助。

2.2 手術(shù)難點(diǎn)及技巧

氣腹的建立及戳孔位置的選擇是手術(shù)成功的前提。本組10例采用直視下開放法建立氣腹，此法最為安全。選取臍周建立觀察孔，避開原手術(shù)切口，直視下逐層切開臍周皮膚、皮下組織及筋膜，直至腹膜，剪開腹膜，探查周圍有無腸管粘連后，置入穿刺器。其余21例由于原切口未繞臍，采用經(jīng)臍部穿刺法建立氣腹。劉興國等［5］認(rèn)為未合并腹膜炎和并發(fā)癥的患者如既往手術(shù)切口未繞臍，LC氣腹穿刺部位仍可選在臍周（既往手術(shù)切口的對側(cè)臍緣），而且氣腹針穿刺方向朝向健側(cè)腹腔。

建立氣腹后，在腹腔鏡直視下，觀察有利的穿刺點(diǎn)，采用銳性或鈍性分離原切口處粘連，戳孔位置盡量滿足手術(shù)的需要，避免因戳孔位置不合適而再次調(diào)整位置。我們的經(jīng)驗(yàn)是先采用右側(cè)腋前線戳口，引入電鉤或超聲刀分離原切口處粘連，然后再于劍突下戳孔，分離肝下粘連，或根據(jù)具體情況反之操作，最后于鎖骨中線戳孔，完成手術(shù)。手術(shù)中以“寧傷腹膜，勿傷腸管”為原則，粘連較重者靠安全側(cè)分離，避免鈍性剝離，易導(dǎo)致出血和腸管撕裂損傷，粘連較輕者可采用銳性與鈍性分離結(jié)合的方法。十二指腸球部及胃竇部與肝門處粘連分解是難點(diǎn)和重點(diǎn)，應(yīng)避免用力牽拉腸管，分離困難者不可野蠻操作?？捎捎覀?cè)沿膽囊壁逐漸向左側(cè)游離，顯露膽總管，辨清膽總管后再游離腸管與肝門處粘連，若不影響手術(shù)視野，可不必完全游離。游離完畢后要仔細(xì)觀察游離面，有損傷處要給予修補(bǔ)。

膽囊管的游離是手術(shù)成功的關(guān)鍵。膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁，膽囊管和肝臟面共同構(gòu)成的三角形間隙，相對膽囊三角而言，膽囊后三角解剖特征相對寬大，且緊貼漿膜下沒有膽囊動脈；尤其當(dāng)膽囊三角因炎癥變形或消失時(shí)，膽囊后三角變形輕微，甚至沒有變形；同時(shí)膽囊后三角組織相對疏松，易于分離。膽囊頸部和周圍臟器粘連緊密者，膽囊后三角與膽囊三角結(jié)合解剖分離膽囊管，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組均采用后三角入路，沿膽囊壺腹部，將膽囊后三角游離，即可辨清膽囊管位置，游離出膽囊管后，核對膽囊管、膽總管、肝總管相對關(guān)系后即可完成LC手術(shù)。對于膽囊三角結(jié)構(gòu)辨識不清的情況，我們采用先從底部開始游離膽囊，至膽囊壺腹時(shí)，可切斷，敞開膽囊腔，取出殘留結(jié)石，沖洗干凈后，將斷端縫合，行膽囊大部分切除，能有效避免膽道的損傷。而部分患者因膽囊壁水腫、炎癥增厚明顯，膽囊床剝離時(shí)出血較難控制，影響手術(shù)視野，我們采用保留膽囊床處膽囊壁，殘留膽囊壁電凝燒灼破壞膽囊黏膜，能有效減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。

膽囊造瘺術(shù)后患者行LC是安全、可行的，詳細(xì)的術(shù)前評估，仔細(xì)的術(shù)中操作及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中分離困難者不可一味追求LC手術(shù)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是對患者的保護(hù)。

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［5］ 劉興國, 馮德元, 張東, 等. 上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會 [J].腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(5): 377-379.

（本文編輯：張和）

［中圖分類號］R657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.018

［收稿日期］2015-09-08

［第一作者簡介］牛秀峰（1975-），男，山東濟(jì)陽人，主治醫(yī)師，碩士。良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。