賈 博 遼寧中醫(yī)藥大學110847沈陽市皇姑區(qū)崇山東路79號

白光* 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院110032

從李東垣“陰火”理論論治胃食管反流病

賈 博 遼寧中醫(yī)藥大學110847沈陽市皇姑區(qū)崇山東路79號

白光*遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院110032

陰火理論；胃食管反流??；健脾益氣；清瀉陰火

胃食管反流?。╣astroes phageal reflux disease，GERD）是一種臨床常見的消化動力障礙性疾病，由胃及十二指腸內容物反流至食管引起各種不適癥狀或伴有食管損傷，臨床上常見燒心、反酸、胸痛、反胃、上腹痛、慢性咳嗽等食管內和食管外綜合征表現(xiàn)，分為非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）和Brrette食管三類［1］?，F(xiàn)代研究認為GERD的發(fā)病機制與抗食管反流的防御屏障和反流物對食管黏膜攻擊作用之間失去平衡有關，最新研究表明免疫反應在GERD的發(fā)病機制中也發(fā)揮著重要的作用，治療主要以抑酸為主。筆者通過深入研讀李東垣的代表著作，發(fā)現(xiàn)陰火理論與抗食管反流機制及黏膜免疫反應間具有一定的聯(lián)系，可能在傳統(tǒng)證型基礎上為中醫(yī)藥治療胃食管反流病提供新的思路。

1 陰火理論

李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》認為脾胃后天之氣與元氣有著密切的聯(lián)系，“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者、陰火也，起于下焦……火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”［2］，首先提出了陰火的概念，并指出脾胃氣虛、元氣不充會導致相火妄動，繼而產生陰火，進一步提出病理之陰火與元氣相搏，擾動中焦之元氣。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》又將陰火引申為“血中伏火”，指出“飲食勞役所傷……陰火乘其土位，清氣不升，陽道不行，乃血中伏火”，將陰火歸結于營血分，將陰虛火旺與之區(qū)別開來，臨證用藥也以健運脾胃為先，佐以清熱活血之品以清“伏火”。而脾胃氣虛，“陰火”何以上乘？東垣結合《素問·四氣調神大論》指出“脾為死陰”，不獨主春夏秋冬四時，又不拘四時，凡飲食不節(jié)、勞倦過度之人，皆可因脾胃不足而損傷脾胃陽氣。陽氣不足，下焦陰寒相對偏盛，使脾胃至陰之氣，下流于腎，腎屬少陰水臟，兩陰相搏，陰氣重迭，使龍雷之火難以蟄伏，逼而上僭，發(fā)為陰火。因此脾胃氣虛使谷氣下流之陰火，實屬下焦少陰水寒偏盛而致。

2 胃食管反流病的中醫(yī)認識

中醫(yī)病名常根據(jù)患者的主癥來確定，很難與西醫(yī)診斷完全重疊，本病主癥以燒心、反酸、胸骨后灼痛不適、吞咽困難、咽部不適或異物感等為常見，中醫(yī)學將本病分別歸屬于“吐酸”“嘈雜”“胸痹”“噎膈”“梅核氣”等病范疇?！夺t(yī)林繩墨·吞酸吐酸》中提到“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也”，對吞酸證的表述與GERD臨床表現(xiàn)已十分近似。

從病位上看首先胃食管反流病離不開脾胃功能的異常，脾胃同屬中焦，脾主升清，胃主降濁，互為表里，為中焦氣機升降之樞紐，升降有司才能氣機調暢，《雜病源流犀燭》將痞滿稱之為脾病，并將脾氣虛及氣郁運化歸結為心下痞塞滿的原因?！毒霸廊珪ね趟帷分袑⒏?jié)M少食、吐涎嘔惡、吞酸喛氣、譫語多思者，也歸為病在脾胃。脾胃受損的原因常見素體虛弱，或飲食勞倦，或久病耗傷等多種因素，使脾氣不足升清無力，胃氣難降，受納異常，患者出現(xiàn)胃脘部滿悶、噯氣、不思飲食、嘔吐等癥，所謂“脾虛則不能營木”，布散水液的功能失常，水液積聚產生痰濕、水飲等病理產物，壅塞氣機，又可反侮肝木，出現(xiàn)胸脅脹滿不舒等癥。

食管屬胃，胃為陽土，喜潤惡燥，以降為順，故筆者認為食管的特性可歸結為“濡潤通降”四個字，GERD發(fā)病多責之于氣陰兩傷，腎水枯涸，脘管失養(yǎng)，正如《醫(yī)學心悟》中提到噎嗝癥不出“胃脘干槁”四字。臨床常見酒食無度、年老體弱或誤用寒涼消耗藥物者，日久則脾胃陰液生化不足，胃陰虧損；又有過食辛辣厚膩，脾胃蘊熱，耗傷胃陰；更有過用理氣辛散之藥耗損陰津，導致胃陰不足，脘管失于濡養(yǎng)，食道干澀不適甚或灼熱，口干便干、舌紅少苔等。腎中真陰滋養(yǎng)五臟六腑，但腎水干涸難以上滋脘管可造成本病的發(fā)生，《醫(yī)貫·噎膈論》指出“蓋腎主五液，又腎主大小便，腎水既干，陽火偏盛，煎熬津液，三陽熱結”。《素問·陰陽別論》又云：“三陽結，謂之膈?！辈∽內站茫蜓潛p，耗及腎陰，脘管失于濡潤，甚或出現(xiàn)進食滯澀不通，同時伴有腰膝酸軟、骨蒸潮熱等，加之脾胃氣虛后天之本難以運化水谷精微，后天水谷精微充養(yǎng)乏源，則陰竭難復，病情遷延難愈，反復發(fā)作。

3 陰火理論與胃食管反流病的聯(lián)系

現(xiàn)今胃食管反流病的常見病因如思慮過度、情志不遂、過食生冷、煙酒過度等，雖與東垣時代的饑寒交迫、勞役過度等不盡相同，但脾胃受損的病理基礎仍是一致的，有些病理因素可單獨致病，亦可相互摻雜，共同損傷脾胃功能［3］。有研究顯示GERD最早的病理改變并不是黏膜表層的化學腐蝕，而是發(fā)生上皮以內的炎癥［4］，這與“血中伏火”的理論不謀而合，也為臨床上部分患者應用質子泵抑制劑治療無效的原因提出了可能的解釋。脾胃虛弱，元氣不充，痰氣交阻，久而陰虧火亢，亢盛之火與胃中津液相搏結，胃陰夾火邪上逆，同時加之血中“伏火”損害黏膜屏障，灼傷脘管。因此筆者提出陰火理論與胃食管反流病在發(fā)病機理上密切相關，而血中伏火正與亢盛之火與胃中津液相搏結，胃陰夾火邪上逆暗合，更是本病病情發(fā)展過程中的病機關鍵。正如《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中提及“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中，陰火熾盛日漸煎熬，是清氣不升，濁氣不降，清濁相干”。

4 從陰火理論論治胃食管反流病

結合臨床提出益氣升陽為主、清瀉陰火為輔的治療方法，綜合《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》提到的“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃”及《內外傷辨惑論·食勞倦論》提到的“內傷不足之病……惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，即在甘溫補脾藥中針對陰火上炎之病機，選用甘寒養(yǎng)陰及苦寒泄熱之藥，降上越之陰火。臨證時則先補脾胃之虛，繼而清泄離位之陰火，即益氣升陽為主，清瀉陰火為輔?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病論》中論述“當先于陰分補其陽氣升騰，行其陽道而走空竅，次加寒水之藥降其陰火……先補其陽，后瀉其陰，脾胃俱旺而復于中焦之本位，則陰陽氣平矣”，脾胃之氣已復，則清陽得升，陰火自降矣。另外考慮“血中伏火”釀為火毒夾濕濁病理機制，遂在補脾胃、瀉陰火的基礎上佐以清熱化痰、潛陽益陰之品。

東垣治脾胃病用藥以“黃芪最多，甘草次之，人參又次之”，治療上重用甘溫補氣藥，以脾為生氣之源，補益肺脾之氣以充養(yǎng)元氣。又因脾胃虛弱、濕濁內停，蘊而化熱，陰火上越，多癥見泛酸，燒心，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等，治宜甘寒以瀉其火，臨證常用生地黃、玄參、知母以甘寒養(yǎng)陰，清熱瀉火［5］。因脾胃氣虛，元氣不足為本，陰火上越為標，故佐以甘寒之品可泄離位上越之陰火，又可避免使用苦寒之品傷及虛損之脾胃。臨證根據(jù)癥狀加用行氣寬中的白豆蔻、陳皮、枳實等，清熱化痰、潛陽益陰的海螵蛸、浙貝母、牡蠣等，和胃化濕、升清降濁之薏苡仁、砂仁等［6］。

5 小結

陰火理論是東垣脾胃學說的重要組成部分，來源于《黃帝內經(jīng)》“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣”的理論，其基本內容為脾胃虛弱，元氣不充，陰火內生，同時在此基礎上又提出陰火乃“血中伏火”。陰火理論與胃食管反流病發(fā)病及病程進展有密切相關性，筆者認為脾胃氣虛、元陽受損、陰火上亢是本病的病理基礎，胃陰伏火、痰氣交阻、清氣不升、濁氣不降是其病機關鍵。東垣創(chuàng)立“甘溫益氣，甘寒瀉火”之法，對臨床治療胃食管反流病具有一定的指導意義。為今后繼續(xù)深入研究陰火理論，探討胃食管反流病及其他疾病提供新思路。

［1］李真，李延清.2013國際胃食管反流病診斷和管理指南解讀［J］.中國醫(yī)學前沿雜志，2013，5（5）：57－63.

［2］湖南省中醫(yī)研究所.《脾胃論》注釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：148－149.

［3］韋云霞，李春亭.淺論胃食管反流病的病機演變［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2013，36（4）：91－93.

［4］Dunbar K B，Agoston A T，Odie R D，etal.Associationofacutegastroesophagealrefluxdiseasewith esophageal histologic changes［J］.JAMA，2016，315（19）：2104－2112.

［5］牛曉玲，孫志廣，王大光.玉女煎加減治療胃火陰虛證胃食管反流病臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12（3）：1220－1221.

［6］張霞，田德錄.調肝瀉熱和胃方治療反流性食管炎肝胃郁熱證的臨床研究［J］.山西中醫(yī)學院學報，2002，3（2）：24－26.

（2016－06－05收稿/編輯弓艷玲）

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